膽道系統(tǒng)疾病概要課件

1、解剖概要 膽道系統(tǒng) 肝內(nèi)膽道系統(tǒng) 肝外膽道系統(tǒng) 起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管 開(kāi)口于十二指腸乳頭 肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)毛細(xì)膽管小葉間膽管肝葉膽管 肝內(nèi)左、右肝管 肝外膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)左、右肝管肝外左、右肝管 肝總管 膽囊管解剖概要膽總管主胰管十二指腸乳頭 膽總管 長(zhǎng)79cm 直徑0.60.8cm 膽總管分為四段 膽總管與主胰管匯合成共同通道 膨大成乏特壺腹（周圍有Oddi 括約?。?開(kāi)口于十二指腸乳頭解剖概要 膽囊 位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi) 呈梨形，容積4060ml 分為底、體、頸三部分 Hartmann袋：頸上部呈囊性膨大 （膽囊結(jié)石嵌頓部位）解剖概要 膽囊管 由膽囊頸延伸形成 與肝總管匯合 由肝總管、膽囊管與

2、肝臟下緣構(gòu)成 膽囊三角，為手術(shù)時(shí)易誤傷的部位解剖概要解剖和生理概要生理功能分泌膽汁貯存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁生理功能 膽汁的生成: 8001200ml/天（膽管） 膽汁的生理功能 乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的 吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi) 毒素形成/刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)/ 中和胃酸 膽汁分泌的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng) 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的 促胰素和促膽囊收縮素 膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛 及胰液分泌生理功能膽汁的代謝 膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽隨膽 汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮 進(jìn)食時(shí)，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽 鹽池的穩(wěn)定 正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽 堿按一定比例形成微

3、膠粒溶液。生理功能膽道疾病特殊檢查及護(hù)理B型超聲檢查 膽道疾病首選診斷方法 檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 檢查時(shí)間安排 在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前 檢查時(shí)多取仰臥位口服法膽囊造影 檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無(wú)結(jié)石 機(jī)制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝 膽囊 X線下顯影 影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻 嚴(yán)重肝功能損害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用腹部X線平片僅15膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影 顯影率低 不作為臨床的常規(guī)檢查經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的 了解膽道梗阻情況及病變部位 必要時(shí)可行置管引流（PTCD） X線透視下或B超引導(dǎo) 穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 有創(chuàng)性順行性膽道

4、造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染 檢查前準(zhǔn)備 監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間 普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn) 檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食 對(duì)有出血傾向者，需及時(shí)糾正經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 檢查中護(hù)理 合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位 指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 檢查后護(hù)理 平臥46小時(shí) 嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征 對(duì)置管引流者觀察引流液的色、 質(zhì)和量，并保持引流通暢 遵醫(yī)囑用藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 目 的 診斷膽道及胰腺疾病 收集十二指腸液、膽汁和胰液行 理化及細(xì)胞學(xué)檢查 用于治療：鼻膽管引流、oddi括 約肌狹窄切開(kāi)術(shù)、膽總管下端

5、取 石及蛔蟲等 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP 機(jī)制：纖維十二指腸直視下 通過(guò) 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 并發(fā)癥 急性胰腺炎 膽管炎術(shù)中及術(shù)后膽道造影 術(shù)中膽道造影 經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造影 術(shù)后膽道造影 拔除T管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影 護(hù)理 造影后，將T管連接引流袋、開(kāi)放引 流24小時(shí)以上，以排出造影劑。 遵醫(yī)囑使用抗菌藥纖維膽道鏡檢查 術(shù)中膽道鏡 通過(guò)膽總管切口或膽囊切口經(jīng)膽 囊管插入膽道鏡進(jìn)行檢查和治療 操作過(guò)程中要吸盡溢出的膽汁和 腹腔內(nèi)滲出物，放止并發(fā)癥纖維膽道鏡檢查 術(shù)后膽道鏡 經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖 維膽道鏡進(jìn)行檢查和治療 術(shù)后單純膽

6、道鏡檢查（在術(shù)后4周） 術(shù)后膽道鏡取石（在術(shù)后6周） 檢查后觀察腹部體征、生命體征 及相應(yīng)癥狀，如有無(wú)發(fā)熱、惡心、 嘔吐、腹瀉和膽道出血等膽道系統(tǒng)其它檢查方法 放射性核素顯像 選擇性肝動(dòng)脈造影 電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT） 磁共振成像（MRI） 磁共振胰膽管造影（MRCP) 膽 石 病 (cholelithiasis） 膽石病 發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。 生活水平 飲食結(jié)構(gòu)變化 膽石病 分類比較 女性發(fā)病率男性發(fā)病率 膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石發(fā)病率 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽石的成因 膽道感染 膽管異物 膽道梗阻 代謝因素 膽囊功能異常 致石基因及其他因素多因素綜合作用結(jié)果

7、膽石的分類 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有 或無(wú)核心混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀膽囊結(jié)石 發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石 主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的 混合性結(jié)石 常與急性膽囊炎并存 主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常膽囊的細(xì)菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài) 結(jié)石形成膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 30膽囊結(jié)石者終

8、身無(wú)臨床癥狀 靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石 影響臨床癥狀相關(guān)因素 結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及 膽囊功能膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn) 癥狀 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn) 體征 右上腹有壓痛 右上腹觸及腫大膽囊 Murphy征陽(yáng)性治療原則 手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療 合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的 老年人，可采用溶石或排石療法 護(hù)理診斷 疼痛 知識(shí)缺乏 潛在并發(fā)癥:術(shù)后膽瘺 膽管結(jié)石(choledocholithiasis)膽管結(jié)石病

9、因共性因素肝外膽管結(jié)石 共性因素 膽道內(nèi)異物 膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)入肝外膽管 膽汁淤滯 細(xì)菌感染 脂類代謝異常膽管結(jié)石臨床表現(xiàn) 取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染 典型的Charcot三聯(lián)癥 寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸肝外膽管結(jié)石 腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后 黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染 消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、 厭食油膩飲食 肝內(nèi)膽管結(jié)石 與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管 結(jié)石相似 發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染 患者無(wú)癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛 一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時(shí)治療 患者消瘦、體弱和長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱治

10、療原則 以手術(shù)治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開(kāi)取石T管引流 膽腸吻合術(shù) oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開(kāi)取石 膽腸內(nèi)引流 去除肝內(nèi)病灶治療原則 非手術(shù)治療 中西醫(yī)結(jié)合治療 經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石護(hù)理診斷 疼痛 體溫過(guò)高 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染 膽道感染 膽囊壁/膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生的 炎癥反應(yīng) 膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系 膽石癥 膽道梗阻 膽汁淤滯 細(xì)菌繁殖 膽道感染 膽石形成的致病 因素和促發(fā)因素急性膽囊炎Acute Cholecystitis 梗阻 ：結(jié)石/ 先天性解剖畸形 感染 多

11、因素相互作用病因急性膽囊炎臨床表現(xiàn) 癥狀 腹痛、消化道癥狀、發(fā)熱或中度癥狀 合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸 體征 腹部壓痛、反跳痛和肌緊張慢性膽囊炎臨床表現(xiàn) 癥狀不典型 主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和 噯氣等消化不良癥狀 多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史治療原則 主要為手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情 急診手術(shù)時(shí)機(jī) 發(fā)病4872h以內(nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病 情持續(xù)加重者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者 手術(shù)方式 膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)護(hù)理診斷 疼痛 有體液不足的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔 健康教育 合理安排作息時(shí)間 勞逸結(jié)合、避免過(guò)度勞累及精神過(guò)度緊張 低脂飲食、忌油膩飲食 遵醫(yī)囑服藥 定期隨

12、訪急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC) 急性阻塞性化膿性膽管炎 急性重癥型膽管炎 在膽道梗阻的基礎(chǔ)上并發(fā)的急性 化膿性細(xì)菌感染 AOSC病因 膽道梗阻 細(xì)菌感染 AOSC病理生理 肝實(shí)質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和 化膿性感染 AOSC 的癥狀 腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥 AOSC 的體征 腹部壓痛或腹膜刺激征 黃疸 神志改變 休克表現(xiàn) 體溫過(guò)高 體液不足 低效型呼吸型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護(hù)理診斷 AOSC 的處理原則 非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、記出入水