皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估

1、思考題 1身體狀況評(píng)估的基本方法包括（多項(xiàng)選擇） A視診 B觸診 C叩診 D聽診 E嗅診2深部觸診法包括（多項(xiàng)選擇） A深部滑行觸診法 B淺部觸診法 C沖擊觸診法 D深壓觸診法 E雙手觸診法3黏液性水腫常見于那種病人（單選題）A 甲亢病人B 肝炎病人C糖尿病人D 破傷風(fēng)病人E甲減病人 答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.E皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失是：A 嗜睡B 昏睡C 意識(shí)模糊D 精神失常 E 昏迷呼吸過(guò)快是指：A20次分B25次分C15次分D 30次分情緒與情感產(chǎn)生的基礎(chǔ)是： A 行為B 自尊C 態(tài)度D 需要E 認(rèn)知4 X型題屬于病人角色失調(diào)是：A角色沖突 B角色消退 C

2、角色隱瞞 D角色實(shí)踐 E角色強(qiáng)化答案E A D ABCE皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估1“三凹征”見于（單選題） A氣管異物 B支氣管哮喘 C大量胸腔積液 D阻塞性肺氣腫 E重癥肺炎2提示病情危急，常在臨終前出現(xiàn)的呼吸改變是 A潮式呼吸 B間停呼吸 C抑制性呼吸 D庫(kù)什摩呼吸 E嘆氣樣呼吸3理想血壓是 A120/80mmHg B140/90mmHg C130/85mmHg D90/60mmHg E130139/8589mmHg4下夜巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)傍晚平車入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，兩手扶持床邊，其體位是 A自主體位 B被動(dòng)體位 C強(qiáng)迫坐位 D輾轉(zhuǎn)體位 E角弓反張位 答案：1.A 2.B 3.A 4.C

3、皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估 1 脈率是指A 脈搏的波形B 脈搏的強(qiáng)弱C 動(dòng)脈壁狀態(tài)D 每分鐘脈搏的次數(shù)E 脈搏的節(jié)律呼吸由淺慢逐漸轉(zhuǎn)為深快，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段暫停，如此周而復(fù)始。稱什么呼吸A嘆息樣呼吸B呼吸過(guò)緩C呼吸過(guò)快D潮式呼吸E 間停呼吸3 高熱是指T在： 37 C 38 C 39.141C 41 C 38.9C答案：D 2D 3C皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估第三節(jié)皮膚、黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估皮膚、黏膜評(píng)估內(nèi)容（一）顏色（二）破潰化膿感染、壓瘡、疤痕（三）皮疹（四）彈性（五）皮下出血（六）蜘蛛痣與肝掌（七）水腫（八）濕度皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（一）皮膚、黏膜的顏色蒼白：貧血、休克。

4、 發(fā)紅：發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒。 發(fā)紺：還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。黃染：溶血、肝膽疾患等。色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化。 色素脫失：白癜風(fēng)、白斑、白化癥。 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估常見皮膚黏膜黃染的評(píng)估要點(diǎn) 要點(diǎn)黃疸胡蘿卜素增高藥物影響原因血清膽紅素濃度增高，超過(guò)34mmol/L血清胡蘿卜素增高，超過(guò)2.5g/L長(zhǎng)期服用含黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類黃染出現(xiàn)部位先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，后出現(xiàn)于皮膚手掌、足底、前額及鼻部皮膚皮膚，重者鞏膜黃染特點(diǎn)近角鞏膜緣輕，遠(yuǎn)處重?zé)o鞏膜、口腔黏膜黃染近角鞏膜緣重，遠(yuǎn)處輕其他有致黃疸原發(fā)病，如肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸

5、等停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果類后，皮膚黃染逐漸消退停藥后皮膚黃染逐漸消退皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（二）評(píng)估皮膚是否有破潰、化膿、壓瘡、疤痕。（三）皮疹斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹蕁麻疹皰疹（四）彈性（五）皮下出血（瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫）皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估斑疹斑疹傷寒病人皮疹皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估玫瑰疹傷寒病人皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估丘疹麻疹皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估丘疹藥疹皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估斑丘疹猩紅熱皮疹皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估斑丘疹風(fēng)疹皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估蕁麻疹速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估皰疹水痘皮疹皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（六）蜘蛛痣、肝掌（七）水腫輕：僅見于下眶、眼瞼、踝部皮下組織，指壓輕凹陷中：全身性明顯水腫，指壓明顯

6、凹陷重：全身嚴(yán)重，低垂部位發(fā)亮，甚至有液體外滲（全身性水腫的常見病因；心源性、腎源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)性）（八）濕度：多汗、少汗及無(wú)汗、冷汗、盜汗皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估二淺表淋巴結(jié)評(píng)估（一）評(píng)估方法和順序（二）淋巴結(jié)腫大的意義皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估方法和順序評(píng)估淺表淋巴結(jié)以觸診為主，輔以視診。一般先從耳前、耳后、乳突區(qū)、頜下、頸前區(qū)、頸后、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大要注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、局部皮膚有無(wú)紅腫皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（二）淋巴結(jié)腫大的意義可分為：全身性淋巴結(jié)腫大多見于急慢性淋巴結(jié)炎，各型白血病、淋巴瘤等。局限性淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)結(jié)核惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7、皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義大小 數(shù)目硬度活動(dòng)度表面壓痛炎癥性小 單個(gè)軟活動(dòng)光滑有結(jié)核性小 多個(gè)軟固定成串可有腫瘤性大單個(gè)硬固定不平無(wú)皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估第四節(jié)頭面部及頸部評(píng)估一頭面部評(píng)估二頸部評(píng)估皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估一頭面部評(píng)估的內(nèi)容（一）頭發(fā)（二）頭顱（三）眼（四）耳（五）鼻（六）口腔皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（一）頭發(fā)主要評(píng)估頭發(fā)的顏色、疏密、是否脫發(fā)、脫發(fā)的類型和特點(diǎn)等皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（二）頭顱評(píng)估頭顱的大小、外形、有無(wú)異常活動(dòng)。正常新生兒頭圍34cm;18歲時(shí)到53cm,此后不變。小顱：囟門早閉，常伴智障尖顱：矢狀縫與冠狀溝早閉，見于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形。方顱：常見于佝

8、僂病、先天梅毒巨顱：常見于腦積水頭部運(yùn)動(dòng)異常皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估頭顱頭顱大小及外形改變 小顱：小頭畸形 巨顱：腦積水 方顱：佝僂病 尖顱：先天性尖顱并指（趾）畸形頭部運(yùn)動(dòng)異常：頸椎疾患、震顫麻痹等 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估小頭基因家系中的三個(gè)患兒皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估尖顱患兒皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估方顱皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估巨顱皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（三） 眼1 眼瞼 ： 評(píng)估眼瞼有無(wú)水中、瞼內(nèi)翻、上眼瞼下垂、眼瞼 閉合障礙 等眼瞼水腫 瞼內(nèi)翻 上眼瞼下垂 眼瞼閉合障礙 2 結(jié)膜3 眼球眼球突出：A 雙眼球突出（有4種征象 ） B 單眼球突出眼球下陷 眼球震顫4 角膜5 鞏膜 6 瞳孔 7 視力 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估眼球

9、評(píng)估眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)眼球突出多因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。 眼球下陷：雙側(cè)下陷見于老年人、嚴(yán)重脫水、消瘦；單側(cè)下陷，見于Honer綜合征。 眼球震顫：是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴(yán)重低下等。 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥的眼部特征皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估瞳孔評(píng)估形狀與大小 正常瞳孔：直徑34mm、等圓等大、對(duì)光反射靈敏。 瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒等。 瞳孔擴(kuò)大：外傷、阿托品中毒等。 瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對(duì)光反射：對(duì)光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于

10、深昏迷。 調(diào)節(jié)與集合反射：動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)，調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（四）耳、鼻、口腔耳：1廓與外耳道 2 乳突鼻：1 鼻外觀 2鼻腔鼻中隔 鼻出血 鼻腔黏膜 3 鼻竇: 上頜竇額竇篩竇 篩竇蝶竇口腔 1 口唇 2口腔黏膜 3牙齒 4牙齦舌 6咽及扁桃體咽部評(píng)估扁桃體腫大分度臨床意義皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估鼻竇位置示意圖 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估口口唇口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。 白色假膜：口腔念珠菌病。牙齒：色澤、形狀，有無(wú)齲齒、殘根、缺齒等。牙齦：腫脹、出血、溢膿、鉛線 。舌：質(zhì)、舌苔、活動(dòng)狀態(tài)。 咽部及扁桃體 咽部的評(píng)估方法 扁桃體腫大分度 臨床意義：急、慢性咽炎皮膚

11、胸廓的護(hù)理評(píng)估牙列 例：左上側(cè)切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估異常舌的特點(diǎn)及臨床意義 類型特 點(diǎn)臨 床 意 義干燥舌地圖舌草莓舌牛肉舌鏡面舌重度干燥可有舌體縮小，出現(xiàn)縱溝舌面出現(xiàn)黃色上皮細(xì)胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖舌乳頭腫脹、鮮紅、似草莓舌面絳紅，形如生牛肉舌體變小，舌乳頭萎縮，舌面光滑呈粉紅色或紅色鼻部疾患、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后、嚴(yán)重脫水等核黃素缺乏猩紅熱、長(zhǎng)期發(fā)熱者菸酸缺乏缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估扁桃體腫大分度 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估二頸部評(píng)估（一）頸部運(yùn)動(dòng)（二）頸部血管（三）甲狀腺（四）氣管皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估頸部評(píng)估頸部運(yùn)

12、動(dòng)正常人頸部伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)自如。 頸部血管 頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。 頸動(dòng)脈搏動(dòng)：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血病人。皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估甲狀腺評(píng)估檢查方法： 觸診：?jiǎn)问?、雙手 聽診：雜音 甲狀腺腫大分度 度：能觸及不能看出 度：能觸及又能看出 度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣常見疾病：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[、甲亢、甲狀腺癌從前面觸診甲狀腺 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估氣 管 正常氣管評(píng)估方法臨床意義：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側(cè)。 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估測(cè)試題1腦積水

13、常常出現(xiàn) A方顱 B尖顱 C巨顱 D塔顱 E長(zhǎng)顱2結(jié)膜蒼白見于 A沙眼 B黃疸 C高血壓 D貧血 E結(jié)膜炎3Graefe征是指 A上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn) B眼球下轉(zhuǎn)時(shí)，上瞼不能相應(yīng)下垂 C瞬目減少 D上眼瞼退縮，瞼裂增寬 E目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚4口唇皰疹見于（多選題） A嚴(yán)重脫水 B大葉性肺炎 C心肺功能不全 D核黃素缺乏 E流行性腦脊髓膜炎 答案：1.C 2.D 3.B 4.BE皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估5氣管移向患側(cè)見于 A氣胸 B胸腔積液 C單側(cè)甲狀腺腫大 D胸膜粘連 E縱隔腫瘤6正常瞳孔直徑為 A34mm B0.51mm C6.57mm D4.56mm E1.52mm7評(píng)估

14、上瞼結(jié)膜翻轉(zhuǎn)眼瞼的要領(lǐng)為（多項(xiàng)選擇） A囑被評(píng)估者向下看 B示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合 C動(dòng)作應(yīng)輕巧、柔和 D操作后輕柔向下牽拉上瞼，同時(shí)囑其上視 E示指和拇指捏住上瞼中部邊緣，輕輕向前下方牽拉8能在體表評(píng)估的鼻竇包括（多項(xiàng)選擇） A.上頜竇 B.矢狀竇 C.額竇 D.蝶竇 E.篩竇 答案：5.D 6.A 7. ABCDE 8. ACE 測(cè)試題皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估第五節(jié)胸部評(píng)估包括以下項(xiàng)目：一胸部的體表標(biāo)志二胸壁、胸廓評(píng)估三肺和胸膜評(píng)估皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估胸部的組成：胸部為頸部以下腹部以上的區(qū)域。胸廓前面短后面長(zhǎng)，有個(gè)胸椎、1對(duì)肋骨、根鎖骨、一個(gè)胸骨組成。內(nèi)有肺臟、心臟、縱膈等重要臟器皮膚

15、胸廓的護(hù)理評(píng)估胸廓的骨骼結(jié)構(gòu) 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估正常肺皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估正常心臟皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估前胸壁的自然陷窩與人工劃線皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估側(cè)胸壁的自然陷窩與人工劃線 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估后胸壁的分區(qū)與人工劃線 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估胸部的體表標(biāo)志胸骨角肋間隙：是兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。乳頭：正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙，有助于計(jì)數(shù)肋間。脊柱棘突：為后正中線的標(biāo)志。第7頸椎棘突最突出，低頭時(shí)明顯，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。 皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估二胸壁、胸廓評(píng)估（一）胸壁評(píng)估有無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫和壓痛等（二）胸廓、扁平胸桶狀胸佝僂病胸佝僂病串珠肋膈溝漏斗胸雞胸胸廓單側(cè)變形（三）乳房皮膚胸廓的護(hù)理評(píng)估（二）胸廓評(píng)估正常胸廓 對(duì)稱，前后徑與橫徑之比為 11.5。異常胸廓 扁平胸：前后徑1/2橫徑。見于肺結(jié)核。 桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。 雞胸：前后徑橫徑