生兒敗血癥王全震

1、王全震副主任醫(yī)師兒科學(xué)（第7版）新生兒敗血癥 Neonatal Septicemia生兒敗血癥王全震課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求掌握：新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)、診斷 要點(diǎn)及治療措施熟悉：新生兒敗血癥的病因與發(fā)病機(jī)制了解：新生兒敗血癥的預(yù)防方法生兒敗血癥王全震教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷、 治療、預(yù)防 難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制教學(xué)方法：課堂講授教學(xué)手段：多媒體生兒敗血癥王全震 本課內(nèi)容定義病因 發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查*診斷治療 *生兒敗血癥王全震定義(Definition)病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。新生兒細(xì)菌性敗血癥（neon

2、atal bacterial sepsis）生兒敗血癥王全震病因和發(fā)病機(jī)制（病原菌）我國(guó): 葡萄球菌 Staphylococcus 大腸桿菌Escherichia coli 生兒敗血癥王全震葡萄球菌生兒敗血癥王全震大腸桿菌生兒敗血癥王全震機(jī)會(huì)致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌病因發(fā)病機(jī)制（病原菌）生兒敗血癥王全震表皮葡萄球菌生兒敗血癥王全震綠膿桿菌生兒敗血癥王全震克雷伯桿菌生兒敗血癥王全震產(chǎn)氣莢膜梭菌生兒敗血癥王全震空腸彎曲菌生兒敗血癥王全震幽門螺桿菌生兒敗血癥王全震 歐美：B組溶血性鏈球菌（GBS）李斯特菌病因發(fā)病機(jī)制（病原菌）生兒敗血癥

3、王全震B(yǎng)族溶血性鏈球菌生兒敗血癥王全震 李斯特菌生兒敗血癥王全震病因發(fā)病機(jī)制（免疫功能）免疫功能不成熟非特異性免疫功能特異性免疫功能生兒敗血癥王全震病因發(fā)病機(jī)制（免疫功能）免疫功能不成熟非特異性免疫功能特異性免疫功能生兒敗血癥王全震非特異性免疫功能屏障功能差淋巴結(jié)發(fā)育不全C3 C5 調(diào)理素等含量低中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少細(xì)胞因子能力低下生兒敗血癥王全震屏障功能差皮膚破損生兒敗血癥王全震臍殘端未完全閉合生兒敗血癥王全震血腦屏障功能不全生兒敗血癥王全震非特異性免疫功能屏障功能差淋巴結(jié)發(fā)育不全C3 C5 調(diào)理素等含量低中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少細(xì)胞因子能力低下生兒敗血癥王全震病因發(fā)病機(jī)制（免疫功能）免

4、疫功能不成熟非特異性免疫功能特異性免疫功能生兒敗血癥王全震特異性免疫功能Ig G 胎齡越小，IgG含量越低，易感染IgM、IgA 不能通過(guò)胎盤，新生兒體內(nèi)含量低， 易感G桿菌。T細(xì)胞 處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子低下。巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞活性低生兒敗血癥王全震病因發(fā)病機(jī)制（感染途徑）產(chǎn)前感染細(xì)菌上行 胎盤血行感染產(chǎn)時(shí)感染胎膜早破 消毒不嚴(yán)，侵入性檢查產(chǎn)后感染感染灶 手 設(shè)備儀器生兒敗血癥王全震易感因素母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史母親產(chǎn)道B組溶血性鏈球菌(GBS)胎膜早破消毒不嚴(yán)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)侵人性檢查醫(yī)療器械設(shè)備對(duì)新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等臨床表現(xiàn) Clinical Manifes

5、tations 生兒敗血癥王全震臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations 早發(fā)型晚發(fā)型發(fā)病時(shí)間生后7天內(nèi)起病生后7天后起病感染發(fā)生時(shí)間出生前或者出生時(shí)出生時(shí)或出生后病原菌大腸桿菌等G-桿菌為主葡萄球菌、機(jī)會(huì)菌臨床表現(xiàn)爆發(fā)性多器官受累，死亡率高常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染生兒敗血癥王全震臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations 早期表現(xiàn)：無(wú)特異性。 一般表現(xiàn): 反應(yīng)差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、不吃、不哭、體重不增生兒敗血癥王全震 特殊表現(xiàn)：黃疸肝脾腫大出血傾向休克其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫合并癥：腦膜炎、肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表

6、現(xiàn)Clinical Manifestations 生兒敗血癥王全震黃疸正常黃疸生兒敗血癥王全震肝脾腫大生兒敗血癥王全震出血傾向、瘀斑生兒敗血癥王全震中毒性腸麻痹生兒敗血癥王全震呼吸困難生兒敗血癥王全震1.細(xì)菌學(xué)檢查： (1) 細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 尿培養(yǎng) (2) 病原菌抗原檢測(cè) (3) 鱟試驗(yàn)：陽(yáng)性提示G桿菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory Evaluation 生兒敗血癥王全震血培養(yǎng)生兒敗血癥王全震腦脊液培養(yǎng)生兒敗血癥王全震尿培養(yǎng)生兒敗血癥王全震其他生兒敗血癥王全震2非特異性檢查(1)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)：生后12小時(shí)以后采血的結(jié)果較為可靠 WBC增多（3天者WBC25109/L

7、；3天者WBC20109/L ,或 WBC減少（ 36W）新-內(nèi)酰胺抗生素（G+/G-菌均有殺滅作用）；耐藥的葡萄球菌：萬(wàn)古霉素10-15mg/kg，Bid。治療療程 一般不少于7-14d。生兒敗血癥王全震表 新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)及間隔時(shí)間(1) 2000g 0-4w 0-7d7d0-7d7d青霉素*5萬(wàn)U q12h5萬(wàn)U q12h7.5萬(wàn)U q8h5萬(wàn)U q8h5萬(wàn)U q6h苯唑青霉素*25 q12h25 q12h30 q8h25 q8h25 q6h鄰氯青霉素*25 q12h25 q12h30 q8h25 q8h25 q6h氨芐青霉素*25 q12h25 q12h25

8、 q8h25 q8h25 q6h頭孢唑啉20 q12h20 q12h20 q12h20 q12h20 q8h頭孢拉定#30-60 q12h30-60 q12h30-60q12h30-60q12h30-60q8h頭孢呋辛#20-30 q8h20-30 q8h20-30 q8h20-30q12h20-30q8h*并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)劑量加倍。#嚴(yán)重感染時(shí)劑量加倍。 生兒敗血癥王全震表 新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)及間隔時(shí)間(2) 2000g 0-4w 0-7d7d0-7d7d萬(wàn)古霉素*15 qd10 q12h15 q12h15 q12h15 q8h阿米卡星#7.5 q24h7.5 q

9、12h7.5 q12h10 q12h10 q8h奈替米星2.5 qd2.5 q12h2.5 q8h2.5 q12h2.5 q8h頭孢噻肟50 q12h50 q12h50 q8h50 q12h50 q8h頭孢哌酮50 q12h50 q12h50 q8h50 q12h50 q8h頭孢他啶50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h50 q8h頭孢三嗪50 qd50 qd50 qd50 qd75 qd*用藥3d應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度,最佳峰濃度20-32ug/ml,谷濃度3d應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度,最佳峰濃度6-8ug/ml,谷濃度2ug/ml。 生兒敗血癥王全震表 新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/k

10、g)及間隔時(shí)間 2000g 0-4w 0-7d7d0-7d7d哌拉西林50 q12h50 q12h100 q12h50 q12h75 q8h甲硝唑7.5 qod7.5 q12h7.5 q12h7.5 q12h15 q12h泰能10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h15 q12h克倍寧10 q12h10 q12h15 q12h15 q12h20 q12h環(huán)丙沙星5 q12h7.5 q12h10 q12h7.5 q12h10 q12h頭孢吡肟50 q8h50 q8h65 q8h50 q8h65 q8h哌拉西林50 q12h50 q12h100 q12h50 q12h75 q8h生

11、兒敗血癥王全震二、處理嚴(yán)重并發(fā)癥 抗休克 清除感染灶 糾正酸中毒 低氧血癥 減輕腦水腫 治療 treatment生兒敗血癥王全震三、支持療法 Supportive treatments 保暖、供給足夠熱卡和液體、維持血糖和電解質(zhì)正常四、免疫療法 靜注免疫球蛋白 交換輸血 中性粒細(xì)胞明顯減少者輸粒細(xì)胞？ 血小板減少者輸血小板治療 treatment生兒敗血癥王全震思考題1.我國(guó)新生兒敗血癥最常見(jiàn)的細(xì)菌是什么？2.新生兒敗血癥最容易合并什么疾??？3.簡(jiǎn)述新生兒敗血癥實(shí)驗(yàn)室診斷方法。4.敗血癥的抗生素治療原則是什么？生兒敗血癥王全震病歷摘要 患兒系第1胎，足月順產(chǎn)，無(wú)羊膜早破，生后無(wú)窒息，發(fā)現(xiàn)臍帶繞

12、頸1周，出生體重不詳。母孕期體健，家族無(wú)遺傳病史。生后第6日發(fā)熱，體溫38，精神反應(yīng)差，拒奶，口吐沫，無(wú)驚厥，于第7日收入北京兒童醫(yī)院。 生兒敗血癥王全震病歷摘要 4. 體格檢查：體重3.2kg，頭圍33cm，呼吸40次/min，脈搏137次/min，體溫38，精神反應(yīng)差，哭聲尖直，口周青。皮膚輕至中度黃染。前囪2cm2cm，張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸無(wú)抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未聞及雜音，雙肺可聞及散在痰鳴音。腹軟，臍帶已脫，臍輪紅腫，臍窩有分泌物，肝肋下3cm，劍下2cm，脾末觸及。四肢肌張力正常。新生兒生理反射正常，檢查顱神經(jīng)末見(jiàn)異常。 生兒敗

13、血癥王全震白細(xì)胞總數(shù)23.3109/L，中性粒細(xì)胞0.79，淋巴細(xì)胞0.2，單核細(xì)胞0.01，血紅蛋白237g/L，紅細(xì)胞7.4910/L，紅細(xì)胞壓積0.404，血型“O”型，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.06；血糖4.3mmol/L，血鈣2.65mmol/L，血鈉136mmol/L，血鉀4.3mmol/L，肝功能正常，HBsAg陰性；血清膽紅素213.8mmol/L(12.5g/dl)，直接膽紅素0，C反應(yīng)蛋白43g/ml，血培養(yǎng)陰性；臍分泌物培養(yǎng)：1次有洛菲不動(dòng)桿菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)；胸部x線片檢查：左肺小片影。 實(shí)驗(yàn)室檢查：生兒敗血癥王全震初步診斷 新生兒敗血癥 新生兒肺炎 新生兒高膽紅素血癥(感染) 新生兒臍炎 生兒敗血癥王全震 住院經(jīng)過(guò)入院后用新青霉素及菌必治控制感染，并予脫水劑、止驚藥、鈣劑等處理，但驚厥頻繁發(fā)作且不易控制。次日見(jiàn)前囟飽滿，當(dāng)即行腰椎穿刺，腦脊被外觀淺黃。常規(guī)檢查：定性為蛋白(+)，葡萄糖1-5管(+)，細(xì)胞數(shù)166 106 /L(166/mm3)，多核細(xì)胞0.5，淋巴細(xì)胞0.5；定量為蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考慮為化膿性腦膜炎，改用水劑青霉素160萬(wàn)單位/(kgd)、菌必治100mg/(kgd)治療，效果欠佳，且病情逐漸加重，頭圍增大，骨縫裂開(kāi)，肌張力