糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀

1、糖尿病腎臟疾?。―KD）的診治進(jìn)展糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀定義的變遷糖尿病腎病() diabetic nephropathy糖尿病腎臟疾病()diabetic kidney disease糖尿病腎小球病變()diabetic glomerulopathy腎穿病理證實(shí)2007年美國腎臟病基金會推薦糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀提 綱糖尿病腎臟疾?。―KD）的流行病學(xué)糖尿病腎臟疾?。―KD）的診斷與分期糖尿病腎臟疾病（DKD）的防治 糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀流行病學(xué)起病的20-25年內(nèi)，25%-40%的1型糖尿病或2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎臟疾病；K。Fukami，et，al。Endocrine，Metaboli

2、c&Immune Disorders-Drug Targets,2007,7,83-92許曼音，糖尿病學(xué) :246糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀DEMAND全球性2型糖尿病患者微量白蛋白尿篩查項(xiàng)目2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50微量白蛋白尿 39大量白蛋白尿 1055的亞洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低為40.6%H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀Prevalence of Albuminuria(China n=5143)糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀 20%-40

3、%的糖尿病患者隨著病程的延長出現(xiàn)糖尿病腎臟疾病type1type2Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿患病率（%）糖尿病病程（年）10080604020 0 5 10 15 20 25糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀蛋白尿病程與腎衰患病率type1type2Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程（年）腎衰患病率（%）100806040200 12 3 45糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀United States Renal Data System. Annual data report. 2000.1984198819921996

4、2000200420080100200300400患者數(shù)預(yù)計糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%95% CI500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀提 綱糖尿病腎臟疾病的流行病學(xué)糖尿病腎臟疾?。―KD）的診斷與分期糖尿病腎臟疾?。―KD）的防治 糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀糖尿病腎臟疾病的診斷要點(diǎn)如下情況，大部分糖尿病患者的慢性腎臟疾病是由糖尿病導(dǎo)致：有大量白蛋白尿；有微量白蛋白尿，且有糖尿病視網(wǎng)膜病變1型糖尿病10年，出現(xiàn)微量白蛋白尿糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀鑒別：非糖尿病腎臟疾病(ND

5、RD)non-diabetic renal disease如有以下情況，很可能不是糖尿病導(dǎo)致：沒有視網(wǎng)膜病變低或快速下降的GFR快速增加的蛋白尿或腎損害癥狀難治性高血壓存在急性尿沉渣其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或ACEI或ARB治療后2-3個月內(nèi)GFR減少30%糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀糖尿病腎臟疾病的早期診斷微量白蛋白尿目前優(yōu)選的臨床早期診斷指標(biāo)腎臟穿刺活組織病理檢查；其他檢測： GFR、高（低）分子蛋白尿檢測、腎小管蛋白尿檢測、等等。許曼音，糖尿病學(xué):425-427糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀白蛋白尿的定義 尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr g /min g /mg正常白蛋白尿 30

6、 20 30微量白蛋白尿 30299 20199 30299大量白蛋白尿 300 200 300正常人尿白蛋白排泄率平均103mg/24hr或72 g /minADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀 微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險因素之一，應(yīng)該積極篩查和干預(yù) 所有2型糖尿病患者一旦確診應(yīng)常規(guī)篩查MAU2010 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀糖尿病腎臟疾病的篩查病程大于5年的1型糖尿病患者所有的2型糖尿病患者 每年測一次尿白蛋白/肌

7、酐 每年至少測一次血肌酐和GFR 糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀微量白蛋白尿的篩查測定尿微量白蛋白尿微量白蛋白陽性是否存在影響因素是影響因素消除后，重復(fù)測試尿微量白蛋白陽性是否3-6個月內(nèi)重復(fù)兩次測定微量白蛋白尿3次中有兩次陽性？一年內(nèi)重新篩查是否否否微量白蛋白尿，開始治療ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀Mogensen的分期(1987)糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀糖尿病腎臟疾病腎小球損害病理分級Tervaert,2010分級主 要 特 點(diǎn)IIIaIIbIIIIV光鏡下

8、腎小球病變輕微，電鏡示GBM增厚395nm(女)430(男)輕度系膜增寬25的腎小球重度系膜增寬25的腎小球系膜結(jié)節(jié)性硬化(K-W)晚期腎小球硬化糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀糖尿病腎臟疾病的CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）Stage 190Stage 260-89Stage 3A45-59Stage 3B30-44Stage 415-29Stage 515糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀提 綱糖尿病腎臟疾病的流行病學(xué)糖尿病腎臟疾病（DKD）的診斷與分期糖尿病腎臟疾?。―KD）的防治糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀2型糖尿病患者需干預(yù)多重心血管危險因素超重/肥胖或缺乏運(yùn)動吸煙、精神緊張高血糖高血壓血脂異

9、常腎臟是2型糖尿病最常累及的靶器官之一動脈粥樣硬化心血管并發(fā)癥是致死致殘的主要機(jī)制生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的的干預(yù)抗血小板治療糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀生活方式管理減肥：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動吸煙：獨(dú)立危險因素，戒煙降低危險30%限鹽控水：鹽的攝入量應(yīng)控制在6 g/d以下熱卡：蛋白質(zhì)占10%，脂肪占30，碳水化合物占60優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：可適當(dāng)補(bǔ)充a-酮酸制劑脂肪：植物油(60-70g/日)以多不飽和脂肪酸為宜豐富的膳食纖維，維生素和礦物質(zhì)糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀飲食治療Suzuki H, Kimmel PL (eds): Nutrition an

10、d Kidney Disease: A New Era.Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, vol 155, pp 5058糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀血糖管理控制目標(biāo)HbA1c%FBG（mmol/L）2hPPG（mmol/L）糖尿病腎臟疾病7.04.4-6.77.8內(nèi)生肌酐清除率10ml/min7.55.6-6.77.8-8.9血液透析7.5-8.05.6-7.811.1腎移植6.54.4-6.77.8糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀DCCT：1型糖尿病患者強(qiáng)化治療可以減少糖尿病腎臟疾病的發(fā)生 微量白蛋白尿40mg/24h大量白蛋白尿300mg/24h無視網(wǎng)膜病變組n

11、=726有視網(wǎng)膜病變組n=715微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786血糖管理糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀不同的胰島素促泌劑的清除途徑瑞格列奈基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會造成藥物在體內(nèi)的蓄積糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀DKD口服降糖藥物的選擇降低HbA1cStage3，4，或腎移植透析患者格列苯脲1.5-2.0禁忌禁忌格列奇特1.5-2.0禁忌禁忌格列吡嗪1.5-2.0禁忌禁忌格列美脲1.5-2.0避免使用避免使用瑞格列奈1.5-2.0可用可用那格列奈0.5-1.0可用可用Michael

12、 T.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200各產(chǎn)品說明書糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀降低HbA1c%Stage3，4，或腎移植透析患者阿卡波糖0.5-1.0Scr2mg/dl不推薦避免使用吡格列酮1.0-1.5不推薦使用禁忌羅格列酮1.0-1.5禁忌禁忌二甲雙胍1.5-2.0Scr1.5mg/dl（男）Scr1.4mg/dl（女）禁忌避免使用DKD口服降糖藥物的選擇Michael T.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200各產(chǎn)品說明書糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀胰島素

13、運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳盁o明確的指南推薦針對不同的GFR胰島素的劑量及劑型GFR下降到10-15ml/min，胰島素劑量減少25%；GFR小于10ml/min，胰島素劑量減少50%；腎功能不全的患者避免使用中效和長效胰島素或胰島素類似物，盡量用短效或速效胰島素或胰島素類似物血液透析治療，胰島素劑量減少腹膜透析時，需調(diào)整胰島素用量糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展合并高血壓的糖尿病和CKD 14期患者:目標(biāo)血壓：130/80mmHg (B)應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A) 糖尿病腎病的血壓控制建議(2007年NKF-KDOQI)2007 N

14、KF-KDOQI 指南血壓管理糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀ADVANCE研究證實(shí)強(qiáng)化降壓比強(qiáng)化降糖在大血管事件獲益更多*強(qiáng)化血壓控制或血糖控制與常規(guī)治療或非強(qiáng)化治療相比p0.05 ADVANCE研究降壓分支：在標(biāo)準(zhǔn)降壓治療的基礎(chǔ)上，采用培哚普利/吲噠帕胺強(qiáng)化降壓（n=5569）或安慰劑（n=5571）治療，平均隨訪4.3年 ； ADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血糖控制 (HbAIc=6.5%, n=5571) 或安慰劑治療 (HbAIc=7.3%, n=5569) ，平均隨訪5年ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829

15、-840.ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72微血管和大血管事件心血管死亡總腎臟事件全因死亡微血管事件大血管事件強(qiáng)化血糖控制 (HbAIc6.5%) 強(qiáng)化血壓控制 (135/75 mm Hg)降低風(fēng)險 （%）-25-20-15-10-505*總冠脈事件*糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀ACEI藥物 貝那普利(洛汀新)、福辛普利(蒙諾)等ARB藥物 纈沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）、厄貝沙坦（安博維）等糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀2010年美國高血壓學(xué)會(ASH) 高血壓聯(lián)合治療推薦 Less EffectiveAcceptable

16、PreferredARB + CCB + CCB + 利尿劑 ARB + 利尿劑阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+阻滯劑ARB+阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+阻滯劑中樞降壓藥+阻滯劑A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250 ACEIACEI優(yōu)先選擇的只有兩大類糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應(yīng)開始應(yīng)用ARB或ACEI治療合并高血壓的MAU

17、患者，應(yīng)予以ARB或ACEI為基石的 降壓藥物聯(lián)合治療，應(yīng)使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護(hù)靶器官2010 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識微量白蛋白尿的干預(yù)糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)心腦血管 死亡終末期心臟病腦損害 & 癡呆終末期腎病危險因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能障礙微量白蛋白尿充血性心衰再發(fā)卒中腎性蛋白尿大量蛋白尿Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263.心肌梗死 & 卒中動脈粥樣硬化和左室肥厚心室肥大 充血性心衰重塑糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀9306例I

18、GT合并心血管風(fēng)險的患者，隨機(jī)分為纈沙坦組和安慰劑組，中位隨訪5年Novartis data on file.纈沙坦預(yù)防IGT患者出現(xiàn)微量白蛋白尿IGT人群糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀Viberti et al. Circulation 2002;106:6728纈沙坦顯著減少DN患者微量白蛋白尿纈沙坦 80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周時UAER較基線的變化%-44%-8%n=146n=145p0.001p0.001纈沙坦 80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基線48121824UAER(g/min)基線血壓正常的患者亞組-50-40-30-20-100全部完成研究

19、的患者糖尿病腎病人群糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀安博維治療3個月厄貝沙坦顯著降低血壓正常糖尿病患者蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基線微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.845.6糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6)1105-87.KDOQI. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.指南推薦：腎臟保護(hù)使用RASI需要達(dá)到靶劑量2007 ESH/ESC 高血壓指南防止腎功能不全進(jìn)展需要降低蛋白尿至盡量接近正常

20、水平2007 KDOQI指南ARB/ACEI的靶劑量應(yīng)盡可能采用劑量范圍中的較大劑量纈沙坦起始劑量80-160mg, 靶劑量80-320mg糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216較大劑量纈沙坦更顯著降低蛋白尿多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組、對照研究，共納入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血壓的患者，分別接受160mg、320mg及640mg纈沙坦治療,觀察30周糖尿病腎病診治進(jìn)展優(yōu)秀 2011 ESC/EAS指南推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C (至少30%)作為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個或多個其他CVD危險因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為1.8mm