最新 多臟器功能障礙綜合征（61頁)

1、多臟器功能障礙綜合征 2021/4/261前言 多臟器功能障礙綜合征（Mutiple organ dysfunction syndrome）是創(chuàng)傷及感染后最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病率高。椐統(tǒng)計，嚴重創(chuàng)傷及多發(fā)傷后約為10%。急診大手術(shù)后為8%-22%。大面積深度燒傷后約為30%。因MODS的死亡人數(shù)占整個SICU死亡人數(shù)的50%以上。病死率與創(chuàng)傷的嚴重程度、患者的年齡以及受累器官多少關(guān)系密切。因此，正確理解MODS的概念是十分必要的。2021/4/262一，MODS認識的歷史 在第二次世界大戰(zhàn)以前，失血性休克和感染是嚴重創(chuàng)傷后的首要致死因素。 40年代后，隨著休克復(fù)蘇技術(shù)的進步和各種抗生素的出現(xiàn)，使

2、許多嚴重休克和感染傷員得以渡過早期的打擊而幸運地存活下來，但這些傷員面臨著器官衰竭這一新的并發(fā)癥的威脅。2021/4/263一，MODS認識的歷史 50和60年代，ARF、ARDS及DIC等單器官衰竭（single organ failure，SOF）成為嚴重創(chuàng)傷休克復(fù)蘇后的主要致死原因，從而促進了各種器官支持的研究。60年代末和70年代初，一種新的臨床綜合征引起人們注意，即當(dāng)全身或某一器官遭受嚴重創(chuàng)傷應(yīng)急打擊后能導(dǎo)致其它器官功能的相繼損害。2021/4/264一，MODS認識的歷史 1973年Tilney報道：18例腹主動脈瘤破裂的病人被成功地實施了手術(shù)，病人開始時似乎穩(wěn)定，不久卻相繼出現(xiàn)多

3、個器官和系統(tǒng)的衰竭，該組病例死亡率高達90%。Tilney較詳細的描述了此綜合癥，并首次稱之為序貫性系統(tǒng)衰竭（Sequential system failure）。2021/4/265一，MODS認識的歷史1975年Baue發(fā)表了一篇題為“70年代綜合癥進行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭”的文章，對MODS概念的確立做出了貢獻。Border（1976）和Eiseman（1977）分別將其作為一個新的綜合征正式命名為多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF），被人們普遍接受。2021/4/266MODS認識的歷史1991年，ACCP和SCCM共同倡議將MOF改為Mutiple organ dysf

4、unction syndrome（MODS）。將MOSF更名為MODS，更加準(zhǔn)確的反映了此綜合癥進行性和可逆性的特點，從而指導(dǎo)臨床進行早期診斷和防治。體現(xiàn)了器官衰竭本身并不是一個獨立事件，只是一連串病理過程中的一個階段（終末階段），此前往往先是出現(xiàn)器官功能障礙。2021/4/267MODS一般定義為：“是嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷及大手術(shù)等因素誘發(fā)的，在24小時后同時或相繼出現(xiàn)的兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭”。 MODS的基本概念2021/4/268MODS的基本概念 這一定義有以下缺陷：不能區(qū)別MODS與其它種類的器官衰竭。如“肝腎綜合癥”“肺性腦病”“心源性肺水腫”、病人瀕臨死亡

5、前或長期慢性疾病器官功能失代償時，都可以出現(xiàn)多個器官衰竭，但都不屬于MODS的范圍。過于強調(diào)器官功能衰竭著一終點，不能反映MODS的發(fā)生發(fā)展過程。不能全面反映MODS的臨床特征，因為器官功能障礙僅是MODS的臨床特征之一。在MODS的發(fā)病過程中還表現(xiàn)出失控的炎癥反應(yīng)、高動力循環(huán)狀態(tài)和持續(xù)高代謝等全身炎癥反應(yīng)綜合癥的特點，這些特點應(yīng)在MODS概念中有所體現(xiàn)。2021/4/269MODS的分類 根據(jù)其發(fā)病原因可將MODS可分為原發(fā)性和既發(fā)性兩類： 原發(fā)性MODS是由某種明確的生理損傷直接作用的結(jié)果。如創(chuàng)傷即刻出現(xiàn)的肺挫傷、大量肌紅蛋白釋放引起的ARF、多次輸血引起的凝血功能障礙。既發(fā)性MODS是機

6、體異常反應(yīng)的結(jié)果。原發(fā)損傷引起SIRS，而過度的SIRS造成遠距離多個器官功能障礙。所以既發(fā)性MODS與原發(fā)性損傷存在著一個間歇期。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:05:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tues

7、day, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7

8、/12MODS區(qū)別于其它器官疾病的臨床特點MODS患者發(fā)病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要病因，大都經(jīng)歷了嚴重的應(yīng)急反應(yīng)或伴有SIRS或免疫功能低下。衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。從最初打擊到遠隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數(shù)周的間隔。 2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:05:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/

9、7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 J

10、uly 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12MODS區(qū)別于其它器官疾病的臨床特點MODS的功能障礙與病理損害在程度上往往不相一致，病理變化也缺乏特異性。MODS病情發(fā)展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治療難以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭則可以通過適當(dāng)治療而反復(fù)緩解。MODS除非到終末期，器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉(zhuǎn)的，一旦治愈，臨床可不遺留器官損傷的痕跡，不會復(fù)發(fā)，一般不會轉(zhuǎn)入慢性過程。2021/4/2614MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 完整的MODS診斷依據(jù)應(yīng)是：誘發(fā)因素+全身炎癥反應(yīng)失常（SIRS或CAR

11、S）+多障器功能障礙，即1）存在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以及大量壞死組織存留或凝血功能障礙等誘發(fā)MODS的病史或病象；2）存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥或免疫功能障礙的表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床癥狀；3）存在2個以上系統(tǒng)或器官功能障礙。 2021/4/2615器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)） 肺 功能障礙：低氧血癥需呼吸支持至少3-5 天 功能衰竭：進行性ARDS，需PEEP大于10cmH2O和FiO2大于0.50。（提出5天通氣支持作為診斷標(biāo)準(zhǔn)意在除外哪些只需要臨時性機械通氣的患者，如大手術(shù)后）2021/4/2616器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)） 肝 功能障

12、礙：血清TBIL34-50umol/L，GOT，GPT正常2倍功能衰竭：黃疸，RBIL272-340 umol/L（要求高膽紅素血癥和血清酶兩者同時增高，意在除外肝臟機械性損傷所引起的血清酶增高以及有紅細胞溶解或血腫吸收等引起的短暫性高膽紅素血癥）2021/4/2617器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)） 腎 功能障礙：少尿479ml/24h，或Cr177-270 umol/L 功能衰竭：需腎透析（即使尿量正常，達到上述指標(biāo)，也可以診斷）2021/4/2618器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)） 胃腸道功能障礙：腸、胃 腹脹不能耐受口進食大于5天功能衰竭：應(yīng)急性潰瘍

13、需輸血，無結(jié)石性膽囊炎2021/4/2619器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)） 血液 功能障礙： PT、PTT25%或Plt38或90次/min；3）呼吸20次/min；CO212109/L或10%等。2021/4/2638MODS的臨床特征 二）全身炎癥反應(yīng)綜合征2， 循環(huán)高動力學(xué)狀態(tài)或循環(huán)不穩(wěn)定。3， 持續(xù)高代謝。 1持續(xù)性高代謝：高氧耗、通氣量增加、基礎(chǔ)代謝率明顯增高。 2耗能途徑異常。 3對外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差（Auto-cannibalism）。2021/4/2639MODS的臨床特征 三）多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征其特點同上。 2021/4/2640 誘發(fā)MODS的危

14、險因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶 腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶 外科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰） 糖尿病年齡55歲 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 嗜酒 惡性腫瘤大量反復(fù)輸血 使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴重度評分25 高乳酸血癥 MODS的發(fā)病機制2021/4/2641MODS的發(fā)病機制 MODS的發(fā)病假說一，缺血-再灌注損傷假說1， 組織氧代謝障礙組織氧代謝障礙包括氧輸送減少和組織氧利用障礙，使組織處于無氧代謝狀態(tài)（血乳酸增加），進而導(dǎo)致臟器功能損傷。 2021/4/2642MODS的發(fā)病假說一，缺血-再灌注損傷假說 2, 氧自由基損傷大多數(shù)組織和細胞的損傷，不是發(fā)生在缺血期，而是

15、發(fā)生在微循環(huán)恢復(fù)罐流之后。實驗表明：使用氧自由基清除劑對缺血-再灌注損傷有預(yù)防作用。黃嘌呤途徑和白細胞呼吸爆發(fā)是產(chǎn)生氧自由基的兩個主要途徑?；顫姷幕瘜W(xué)性質(zhì)是氧自由基幾乎能與任何細胞成分發(fā)生反應(yīng)，(如與脂質(zhì)反應(yīng)造成脂質(zhì)過氧化，破壞生物膜的通透性；與蛋白質(zhì)反應(yīng)使酶系統(tǒng)受損；與DNA反應(yīng)能改變細胞的遺傳信息)造成細胞結(jié)構(gòu)、代謝和功能的全面紊亂，甚至死亡。 2021/4/2643MODS的發(fā)病假說一，缺血-再灌注損傷假說 3， 白細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用白細胞與內(nèi)皮細胞相互作用介導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放，造成臟器損傷。 2021/4/2644MODS的發(fā)病假說二，炎癥失控假說正常炎癥反應(yīng)可以防止組織損傷擴大，

16、促進組織恢復(fù)，它是機體完整防御反應(yīng)的一部分。嚴重創(chuàng)傷或感染性因素可以觸發(fā)初期的炎癥反應(yīng)，但由于機體產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)所形成的瀑布樣效應(yīng)，則可使炎癥反應(yīng)擴大甚至失控，最終導(dǎo)致以細胞自身性破壞為特征的全身性炎癥反應(yīng)1（systemic inflammatory response syndrome,簡稱SIRS）。為了對抗SIRS，機體能產(chǎn)生引起免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，即代償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥2（compensatory anti-inflammatory response syndrome，簡稱CARS）。 2021/4/2645MODS的發(fā)病假說二，炎癥失控假說如兩者保持平衡，

17、則內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定得以維持，不會引起器官功能障礙，當(dāng)促炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，即表現(xiàn)為“免疫亢進”或SIRS，使機體對外來的打擊反應(yīng)過于強烈，而損傷自身細胞，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（簡稱MODS）。當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，則表現(xiàn)為“免疫麻痹”或CARS，使機體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為易感，從而加劇膿毒癥和MODS。 2021/4/2646MODS的發(fā)病假說二，炎癥失控假說 失控的炎癥反應(yīng)能導(dǎo)致下列病理生理效應(yīng)：1， 低血壓與氧利用障礙。內(nèi)源性擴血管物質(zhì)明顯增加如PGI2、腺苷、組織胺、緩激肽和EDRF（Endothelium derived relaxing factor）。2， 心肌抑制。與MDF、

18、TNF、PAF和白三稀的產(chǎn)生有關(guān)。3， 內(nèi)皮細胞炎癥及血管通透性增加。TNF、PAF、TXA2、C3a、C5a、氧自由基等。4， 血液高凝及微血栓形成。TNF、IL-1、彈性蛋白酶等。5，持續(xù)高代謝和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。 2021/4/2647MODS的發(fā)病假說三，胃腸道假說腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在于腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。2021/4/2648 腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of

19、 GI Tract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏細胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因2021/4/2649腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內(nèi)毒素易位 外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract2021/4/2650MODS的

20、防治原則1， 快速和充分的復(fù)蘇糾正顯性失代償性休克（overt decompensated shock）和隱性代償性休克（covert compensated shock，復(fù)蘇結(jié)果應(yīng)使PHi7.32）。為避免缺血時間過長和持續(xù)的低灌注及減輕氧自由基損害，在復(fù)蘇中使用氧自由基清除劑，如大劑量VitC，VitE和適量的甘露醇。2021/4/2651MODS的防治原則2， 清除壞死組織和感染灶，控制膿毒癥（Sepsis）。合理選擇使用有效的抗生素，尋找并清除感染灶。2021/4/2652MODS的防治原則3,多臟器功能支持（循環(huán)支持） 在支持治療中。最重要的要維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，防止和糾正機體缺氧

21、。1）使用升壓藥物，維持可接受的最低血壓（MAP8.0kPa）；2）維持足夠的氧供以滿足高代謝的需要。 2021/4/2653MODS的防治原則3,多臟器功能支持（循環(huán)支持）DO2（L/min）=1.34HbSaO2CO10 為了得到較高的CO，需要達到較高的CVP和PAWP。在此過程中需要監(jiān)測CVP和PAWP,一般不允許其超過1.96kPa(20cmH2O)，目的是為了不使房間隔過度受壓左移和防止肺水腫。 2021/4/2654MODS的防治原則3,多臟器功能支持（循環(huán)支持) CVP1.96kPa可導(dǎo)致左室充盈實質(zhì)性降低， PAWP1.96kPa可導(dǎo)致肺充血。液體復(fù)蘇的需要量不易確定，其臨床

22、終點是血壓、心率和尿量。中心靜脈壓需要評價血管內(nèi)容量和心功能之間的關(guān)系，很難給出心臟充盈壓的理想值。 2021/4/2655MODS的防治原則3,多臟器功能支持（循環(huán)支持)DO2（L/min）=1.34HbSaO2CO10 提高Hb，可增加DO2，但同時增加了血液粘滯度，對血液流變學(xué)不利，有可能在微循環(huán)水平損害氧的輸送和利用，一般認為：維持Hb=10-12g/dl較為恰當(dāng)。 2021/4/2656MODS的防治原則3,多臟器功能支持（呼吸支持）改善通氣功能。 改善氧合功能。 改善呼吸功，使用呼吸機后可以減少呼吸肌的負荷，降低氧耗。 2021/4/2657MODS的防治原則3,多臟器功能支持（代

23、謝支持） 80年代末，Cerra提出代謝支持以區(qū)別傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持，其基本思想是按照高代謝的特點補充營養(yǎng)物。增加熱量總供給。通常達到普通病人的1.5倍左右，但同時要考慮到代謝器官，特別是肝臟的負荷能力。提高氮：熱量比。從1：150到1：100。盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)。糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，控制高血糖。2021/4/2658MODS的防治原則3,多臟器功能支持（其它臟器）心功能支持肝臟功能支持治療腎臟支持治療血液系統(tǒng)支持療法2021/4/2659MODS的防治原則4，免疫調(diào)理治療 微生物侵入 免疫力 先天性 獲得性 Mo NK PMN T-cells B-cellsIL-1 IL-6 TNF

24、IFN CD8+ CD4+IL-10 IL-12 IFN 穿孔素和顆粒酶等 Th1（IFN）Th2（IL-4 IL-5 IL-10) （促進B-cells增殖） 先天性/細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 體液免疫反應(yīng) 2021/4/2660MODS的防治原則(免疫調(diào)理治療) 由于患者處于過度的SIRS狀態(tài)或者是CARS反應(yīng)過度對機體均有害，用藥的正確時機應(yīng)該是:SIRS過度時給予促炎因子抑制劑或促進抗炎因子的產(chǎn)生（可以給予TNF，IL-1的單克隆抗體，或是給予IFN-來促進炎癥因子的產(chǎn)生）。CARS過度時則給予抗炎因子抑制劑或增強促炎因子的產(chǎn)生（可以給予G-CSF來促進抗炎反應(yīng)）。 2021/4/2661多臟器功能支持（中醫(yī)藥治療） 部分醫(yī)院采用“活血化淤，清熱解毒，扶正養(yǎng)陰”等方法收到了一定的臨床效果。 2021/4/2662MOF的死亡率 MOF是MODS的晚期階段,死亡率相當(dāng)高。MOF的死亡率與累及的臟器數(shù)量有關(guān) 0個臟器死亡率為 3%; 1個臟器死亡率為 30%; 2個臟器死亡率為 50-60%; 3個臟器死亡率為 85-100%; 4個臟器死亡率為 72-100%; 5個臟器死亡率為 100%.2021/4/26639、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2