醫(yī)院2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案

1、*醫(yī)院2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案根據(jù)*縣人力資源和社會保障局關(guān)于制定2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的通知，（*人社發(fā)20156號）精神，及*縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議（2015年度），為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，進(jìn)一步開展好“三好一滿意”工作、繼續(xù)開展好抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動、切實(shí)落實(shí)好上級文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實(shí)惠。特制定本方案。一、目標(biāo)1.進(jìn)一步全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，強(qiáng)化醫(yī)療安全，全面圍繞達(dá)標(biāo)核心工作，按照一級甲等醫(yī)院要求進(jìn)一步為廣大患者服好務(wù)。2.進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，使人人熟知醫(yī)療原則，依

2、法執(zhí)業(yè)。3.進(jìn)一步落實(shí)好臨床“四合理”要求。4.進(jìn)一步開展好抗生素專項(xiàng)整治活動，達(dá)到臨床合理使用抗生素的要求。5.規(guī)范醫(yī)保患者住院行為，切實(shí)貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)文件精神，提高參?；颊咦≡菏芤嫠?。二、政策宣傳1.醫(yī)院在醒目位置設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，明確詳細(xì)宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。2.醫(yī)院在公示欄上公示參?；颊邎?bào)賬信息，及時(shí)變更報(bào)賬信息。三、門診、住院管理1.各科認(rèn)真貫徹落實(shí)參?；颊呷?、出院流程。2.嚴(yán)禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關(guān)制度。參保住院患者住院前三日內(nèi)無特殊原因及時(shí)上傳實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄。72小時(shí)內(nèi)無

3、實(shí)質(zhì)性檢查治療、連續(xù)兩次檢查病人不在醫(yī)院住院、連續(xù)向醫(yī)院請假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫(yī)師為第一責(zé)任人，醫(yī)保辦切實(shí)履行好稽查、監(jiān)督管理職責(zé)。3嚴(yán)格控制城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用1700元，城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用1700元。均次住院藥品占總費(fèi)用比例55%，均次住院個(gè)人支付比例：城鎮(zhèn)職工30%，城鄉(xiāng)居民小于等于37%。醫(yī)保目錄外用藥8%，醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率4%，二次返院不少于14天。4.加強(qiáng)外傷住院病人管理，主管醫(yī)師應(yīng)了解外傷情況并據(jù)實(shí)做好記錄，核實(shí)是否屬于報(bào)銷范圍。4.嚴(yán)禁以任何形式套取門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用。門診治療信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認(rèn)。5.我院承擔(dān)為全鎮(zhèn)患者提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任

4、，認(rèn)真落實(shí)好門診一般診療費(fèi)制度，登記信息詳細(xì)、準(zhǔn)確可靠。6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現(xiàn)就診率不合理增長。四、臨床“四合理”管理切實(shí)落實(shí)好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”四合理要求，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“四合理”政策嚴(yán)格管理各科室。五、臨床抗生素管理嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數(shù)，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數(shù)，超過基數(shù)而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局處罰的由相關(guān)科室承擔(dān)。

5、六、報(bào)銷范圍管理2015年全縣合作醫(yī)療實(shí)行“門診統(tǒng)籌住院統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式。政策如下：（一）參?；颊咦≡貉a(bǔ)償我院起付線為200元，報(bào)付比為85%。（二）參保患者門診統(tǒng)籌補(bǔ)償使用原則：參保居民在縣門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因疾病需門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用及參合農(nóng)民在其它公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診檢查、治療費(fèi)用的補(bǔ)償：門診統(tǒng)籌基金以鎮(zhèn)鄉(xiāng)為單位實(shí)行“總額包干、超支不補(bǔ)”，對病人實(shí)行“按比例核算，人均年度封頂”的補(bǔ)償方式，控制門診費(fèi)用的不合理增長。門診統(tǒng)籌資金參合戶內(nèi)成員可共享。普通門診費(fèi)用未報(bào)銷者，自動累積到下年使用。在醫(yī)保門診政策未修改之前，以后年度個(gè)人門診賬戶未報(bào)銷的將自動結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（三）不予補(bǔ)償?shù)募膊?/p>

6、及診療服務(wù)項(xiàng)目1.服務(wù)項(xiàng)目類（1）院際會診費(fèi)、遠(yuǎn)程會診費(fèi)、專家門診掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)和費(fèi)用清單費(fèi)、病歷查閱和復(fù)印費(fèi)。（2）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)；出診費(fèi)、院前急救費(fèi)、檢查加急費(fèi)、治療（含手術(shù)）加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（3）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐（燃?xì)猓┵M(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、特需生活服務(wù)費(fèi)；陪住費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)。2其他（1）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的（3）在境外就醫(yī)的（4）超出藥物目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的（5）計(jì)劃生育手術(shù)與并發(fā)癥治療。人工流產(chǎn)、刮宮引產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用。（6

7、）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。（7）因公受傷等應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關(guān)的檢查、治療、藥品、材料費(fèi)用。（9）弄虛作假產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違反物價(jià)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的所有費(fèi)用。（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)殺蟲工作中經(jīng)皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災(zāi)（兒童溺水除外）、火災(zāi)（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災(zāi)害事故。七、處罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)在收治參保病人入院時(shí)，有不嚴(yán)格把握住院指征，或舉報(bào)發(fā)現(xiàn)有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)的25倍處罰其主管醫(yī)生。2、發(fā)現(xiàn)有借證住院（或假

8、冒），將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)的5倍處罰其主管醫(yī)生。3、發(fā)現(xiàn)不每日發(fā)放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理組處罰。4、參保病人在治療過程中，發(fā)生病案內(nèi)有收費(fèi)項(xiàng)目但無檢查或減少檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)、治療、手術(shù)項(xiàng)目或發(fā)生藥品替換和未使用情況，將以其項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用的5倍對其相關(guān)人員處罰。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度扣到其相關(guān)科室或個(gè)人。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；（5）虛