婦科病歷書寫及體格檢查PPT通用課件

1、婦科病歷書寫及體格檢查主要內(nèi)容一婦科病史的采集二體 格 檢 查一、 婦科病史的采集采集方法態(tài)度和藹、親切，嚴(yán)肅認(rèn)真、耐心細(xì)致目的明確，避免漏診或誤診，暗示和 主觀臆測外院轉(zhuǎn)診者索閱病情介紹危重患者初步了解病情后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救治療，不能說話者，詢問最了解其病情的家屬或親友保護(hù)隱私必要時可檢查后補(bǔ)充詢問病史內(nèi)容一般項目(general data) 主訴 (chief complaints) 現(xiàn)病史 (history of present illness) 既往史 ( past history) 月經(jīng)史(menstrual history) 婚育史 (marital and childbearin

2、g history)個人史 (personal history) 家族史 (family history)一般項目(general data) 包括姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、職業(yè)、民族、住址、入院日期、 病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度主訴 (chief complaints)促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間簡明扼要，不超過20字通過主訴要能初步估計疾病范圍多個主要癥狀，按照時間順序?qū)?，如“停?jīng)42 日后，陰道流血2 日，腹痛6 小時”病史內(nèi)容3.現(xiàn)病史 (history of present illness) 本次疾病發(fā)生、演變、診療全過程應(yīng)以主訴為核心，按時間順序書寫包括起病時

3、間、誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、有鑒別診斷的陰性癥狀、診療經(jīng)過、發(fā)展及演變，一般情況與本病無關(guān)仍需治療的疾病，在現(xiàn)病史后另起一段記錄病史內(nèi)容4.既往史 ( past history)包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史、接種史、手術(shù)外傷史、輸血史及藥敏史等病史內(nèi)容病史內(nèi)容6.婚育史 (marital and childbearing history)婚姻史婚次、結(jié)婚年齡男方健康狀況及雙方同居情況生育史妊娠和生育次數(shù)及年齡，包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)3次13或用孕4產(chǎn)3(G4P3) 表，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女3人，可寫成30示分娩方式、有無難產(chǎn)及產(chǎn)后出血及產(chǎn)縟感染流產(chǎn)情況

4、末次流產(chǎn)或分娩日期避孕方式及效果病史內(nèi)容7.個人史 (personal history) 生活和居住情況、出生地和曾居住地、文化程度、煙酒嗜好等8.家族史 (family history)父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病;如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡 家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、高血壓等二、體格檢查體格檢查全身檢查1腹部檢查2盆腔檢查3體格檢查一、全身檢查一般情況：生命體征頭、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢等二、腹部檢查視診腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、光滑

5、度、壓痛）等叩診移動性濁音等聽診腸鳴音等若妊娠宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等體格檢查三、盆腔檢查 又名婦科檢查 外陰 陰道 宮頸 宮體 雙側(cè)附件體格檢查（一）基本要求尊重患者隱私，態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，動作輕柔男醫(yī)師需有其他醫(yī)護(hù)人員在場盡量避免在經(jīng)期作盆腔檢查，若必須則需要消毒外陰檢查前應(yīng)排空膀胱，必要時導(dǎo)尿臀部下面的墊單一人一換，以防交叉感染 檢查時取膀胱截石位 無性生活史者禁作雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)行直腸腹部診疑有盆腔內(nèi)病變盆腔檢查不滿意者可行B超檢查，必要時麻醉下檢查 體格檢查（二）方法及步驟外陰部檢查陰道窺器的使用雙合診三合診直腸腹部診體格檢查1.外陰部檢查 外陰發(fā)育、陰毛分布、皮膚粘

6、膜 尿道口有無贅生物、有無尿失禁 陰道口處女膜有無閉鎖、有無瘢痕、有無陰道前后壁脫垂、有無子宮脫垂等體格檢查2.陰道窺器檢查 1)放置和取出無性生活者禁用！放置前應(yīng)先將前后葉前端合攏表面涂以潤滑劑，若行分泌物檢查或?qū)m頸刮片檢查則不用潤滑劑 一手示指和拇指分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口另一手手持預(yù)先備好的陰道窺器，沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，直至完全暴露宮頸為止。取出窺器前，先將前后葉合攏再沿陰道側(cè)后壁緩慢取出體格檢查 窺器放置后正面觀窺器放置后側(cè)面觀體格檢查2) 視診檢查陰道觀察陰道四壁及穹窿部粘膜顏色、皺襞多少有無陰道橫隔、雙陰道等畸形有無潰瘍、贅生物、囊腫等取陰道分泌物標(biāo)本查有無滴蟲、假絲酵母

7、菌、淋菌等檢查宮頸觀察大小、有無出血、糜爛、潰瘍、贅生物、腫物等可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸分泌物檢查體格檢查3.雙合診（bimanual examination）檢查者用一手的兩指放入陰道，另一手在腹 部配合檢查目的是檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆腔內(nèi)壁有無異常是盆腔檢查最重要的項目體格檢查4.三合診(rectovaginal examination)經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查成為三合診是對雙合診的重要彌補(bǔ) 在生殖器官腫瘤、結(jié)核，內(nèi)異癥、炎癥的檢查時尤為重要體格檢查4.直腸-腹部診(rectoabdominal examination)檢查者一手食指伸入直腸，另一只手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能或不宜行雙合診的患者體格檢查雙合診或三合診檢查的內(nèi)容陰道：了解其通暢度、彈性、及深度，有無畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊及陰道穹窿情況，有無觸痛宮頸：了