2022腦出血護(hù)理查房培訓(xùn)PPT課件（帶內(nèi)容）

1、主講人：xxxKnowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents腦出血護(hù)理查房及案例分析Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, cha

2、nge the picture, and have a good time.contents01.案例病史介紹03.護(hù)理問題及措施02.診療過程及用藥04.護(hù)理總結(jié)評價目 錄第壹部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents01 案例病史介紹姓名：方XX性別：女年齡：62歲主訴：突發(fā)

3、意識障礙4小時入院時間：20 xx年x月x日由急診收入我科既往史：高血壓 家族史：無遺傳病史，無類似患者患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)；伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重；無肢體抽搐、口角抽搐、大小便失禁；急診送往我院，查頭顱CT提示： 1. 腦干腦出血。 2. 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。 3. 腦萎縮。 4. 腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?；颊呋拘畔⒒颊攥F(xiàn)病史患者入院診斷：入院診斷：腦干出血，?？企w查及一般情況。神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；肌張力正常；急診帶入尿管。入院護(hù)

4、理評估：營養(yǎng)狀態(tài)：NRS2002評分為3 分，BMI19.22， 留置胃管；皮膚黏膜：破損，壓瘡風(fēng)險評分23分；DVT風(fēng)險評估：Autar深靜脈血栓風(fēng)險評分為15分；排泄：留置尿管，入院前大便正常；ADL評分：0分,重度依賴；精神狀態(tài)：昏迷。第貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.cont

5、ents02 診療過程及用藥病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級， 右側(cè)I級；入院后嘔吐兩次， Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L；對癥處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對癥治療，予靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日07:1010月19日11:50病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級； Bp：149-151/98-100mmHg；對癥處理：持續(xù)控制血壓。予停留胃管。10月20日病人情況：GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)級； 血壓為132-142/92-98mmHg；T：38.7；

6、 對癥處理 ：暫停硝酸甘油，尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0。病人情況：GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級，左下肢I(xiàn)II級，右上肢I(xiàn)II級,右下肢I(xiàn)I級。 對癥處理：予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月24日10月28日病人情況：GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛。 對癥處理：予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。10月29日10月30日病人情況及處理：間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體 訓(xùn)練； 病人情況及處理 ：患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\。

7、脫水藥：20%甘露醇 降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星 護(hù)胃藥：奧美拉唑其他： 氯化鉀緩釋片 硝苯地平片 氟哌噻噸美利曲辛片 氨酚羥考酮用藥情況 項目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.891264.2878.943.63.11452015-1-203.6143.02015-1-213.4143.22015-1-233.6141.92015-

8、1-273.6139.32015-1-288.951123.79實驗室指標(biāo)提示存在感染及電解質(zhì)紊亂第貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents03 護(hù)理問題及措施入院時急需解決的問題意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變尿潴留誤吸的風(fēng)險DVT風(fēng)險潛在問題有皮膚完整性

9、受損的危險營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險長期目標(biāo)自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏19日，GCS評分3分，四肢肌力I級-II級； CT顯示為腦干出血，出血量為5ml。潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝。病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐；遵醫(yī)囑：予甘露醇脫水、止血等處理；控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg；避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜；搖高床頭15-30促進(jìn)頸靜脈回流?；颊逩CS評分由3分-7分-10分-12分-14分 ；29日，MRI顯示腦干水腫較前吸收，

10、但仍腫脹；無再出血。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，血鉀為3.1mmol/L。電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)。與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況。23日，血鉀為3.6mmol/L依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45。有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險。密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量；監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果；建議患者家屬購買彈力襪；與主管醫(yī)師聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超。家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法；患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血

11、栓；26日二聚體為587。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，患者昏迷，小便失禁。排尿障礙。停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；24日拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；28日再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低。有便秘的風(fēng)險。遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200 250 ml，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次

12、，以促進(jìn)腸蠕動。指導(dǎo)家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)；3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛；與主管醫(yī)師溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。21日起，每1-2日排成型大便1次。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；Barthel指數(shù)評分0軀體移動障礙；廢用性肌萎縮。入院第一天給予良肢位擺放 ，防止下肢屈曲攣縮和足下垂；入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練；第三天輔以抗阻力運(yùn)動及被動/主動上肢運(yùn)動3-4次/天、被動/主動下肢運(yùn)動3-4次/天、10次/次；28日請康復(fù)科會診行床邊肢體功能鍛煉；29日坐位訓(xùn)練；鼓勵患者左手做力所能及的

13、日常生活活動：洗臉、梳頭等。每1-2日排成型大便1次。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；Barthel指數(shù)評分0軀體移動障礙；廢用性肌萎縮。用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次。專科護(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天。每1-2日排成型大便1次。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果

14、19日，患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V。吞咽障礙：與疾病有關(guān)。顏面部按摩；口腔操、鼓腮；請康復(fù)科會診；指導(dǎo)家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能；床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）?；颊吣芘浜贤萄使δ苡?xùn)練。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果20日，NRS2002評分為3分。營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險。予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h；每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺。28日，血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/L。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果27日，患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛；夜間睡眠差；

15、數(shù)字疼痛評分為8分。疼痛。播放輕音樂分散患者的注意力；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者 ，錄制家人的視頻與其分享；使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d；30日，患者疼痛評分為6分。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果27日，患者表現(xiàn)出心情低落；面部表情少露微笑；拒絕打針；想拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。焦慮。主動與患者溝通，鼓勵其內(nèi)心的想法，對疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法；向患者和家屬講解康復(fù)程度；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者 ，錄制家人的視頻與其分享；藥物：使用黛力新并注意其不良反應(yīng)，10月30日與主管醫(yī)生溝通，加用奧氮平?；颊叻e極配合治療，間中情緒不佳。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果第

16、貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents04 護(hù)理總結(jié)評價 時間 護(hù)理問題 解決程度 19日至30日 意識障礙 患者GCS評分由3分改善為14分 有誤吸的風(fēng)險 患者未發(fā)生誤吸，但未拔除胃管 排便型態(tài)改變-便秘 已解決 排尿異常-與泌尿系感染有關(guān) 仍留置尿管 有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險 血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險 自理能力缺陷、移動障礙 ADL評分由0分-25分，患者的左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I 級改善為左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體