高血壓腦出血兩種手術(shù)方法的療效分析

1、 PAGE - 4 - 高血壓腦出血兩種手術(shù)方法的療效分析摘要 目的 比較微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)與開骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法 對兩組高血壓腦出血患者分別行微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)和開骨窗血腫清除術(shù)，比較兩組的有療效、死亡率。結(jié)果 微創(chuàng)組有效率90.48 % (57/63)，死亡率9.52% ( 6 / 63)；手術(shù)組有效率86.36 % (57/66)，死亡率13.64 % (9/66)，兩組間有效率和死亡率無顯著性差異（p0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血的治療應(yīng)根據(jù)病情、時(shí)機(jī)、出血量大小采取不同的手術(shù)方法；而微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，療效可靠為基層醫(yī)院救治高血壓腦出血的有效方

2、法。關(guān)鍵詞 高血壓腦出血 微創(chuàng)穿刺術(shù) 療效Analysis the curative effect about the two kind of surgery method of hypertension cerebral hemorrhage Zhang Xiaoqiang . Department of Neurosurgery ,the First Municipal Hospital of Guangan, Guangan Sichuan 638000, ChinaAbstract Objective To investigate the curative effect of mini

3、mally traumatic evacuation of hematomas on hypertensive int racerebral hemiorrhage. Methods The distinction line micro creates the haematoma smashing elimination technique and opens the bone window haematoma elimination technique of the two group of hypertension cerebral hemorrhage patient tocompare

4、d the curative effect and the mortality rate. Results The effective rate(90.48 % ,57/63)and death rat( 9.52% , 6 / 63) in the minimally traumatic groups were insignificantly different from those(86.36 % ,57/66;13.64 % ,9/66 respectively).in the craniotomy goup（p0.05）.Conclusion The treatment of the

5、hypertension cerebral hemorrhage were adopts the different surgery method according to condition,opportunity, the size of hemorrhage quantity; The minimally traumatic evacuation is an effective method of treating patients in the basic unit hospital bcause of with the wound is small,operates simply a

6、nd the curative effect is reliable.Key word hypertension cerebral hemorrhage;Minimally traumatic evacuation of hematomas;Curative effect高血壓腦出血是臨床常見病、多發(fā)病，起病急，病死率、病殘率高，是我國居民第二位死亡原因。為比較兩種手術(shù)方法的療效，將我院于2003年3月至2007年3月收治的高血壓腦出血患者129例分為兩組。其中微創(chuàng)組63例，開骨窗手術(shù)組66例?，F(xiàn)將其療效分析如下：1 臨床資料 1.1 一般資料 本組129例，人選病例均符合第四屆全國腦血管會(huì)議

7、修訂的標(biāo)準(zhǔn)（1995)，并經(jīng)顱腦CT證實(shí)。其中微創(chuàng)組63例（其中兩次穿刺7例），男38例，女25例；年齡3779歲，平均60.8歲；基底節(jié)出血39例（破入腦室17例），皮質(zhì)下出血12例，丘腦出血5例，合并兩處以上出血7例；出血量按多田公式計(jì)算2550 ml48例，5080ml10例，80ml以上5例 ；優(yōu)勢半球23例；17例并發(fā)腦疝；入院時(shí)GCS 昏迷評分35分27例，68分22例，913分14例；穿刺時(shí)間：6h內(nèi)15例、再出血6例，2例改為開骨窗、4例二次穿刺，6h后48例、再出血3例，經(jīng)二次穿刺治愈。開骨窗手術(shù)組66例（含由微創(chuàng)改為2例），男40例，女26例；年齡4168歲，平均63.2歲

8、；基底節(jié)出血42例（破人腦室23例），皮質(zhì)下出血19例，丘腦出血4例，合并兩處以上出血l例。出血量2550m127例 ，5080ml28例，80ml以上11例； 優(yōu)勢半球34例；26例并發(fā)腦疝；入院時(shí)GCS昏迷評分 35分29例，68分26例，913分11例。兩組病例性別、年齡、出血部位、出血量及入院時(shí)GCS評分等統(tǒng)計(jì)分析比較，均具可比性（P0.05）。1.2 方法 1.2.1 微創(chuàng)組 采用北京萬特福公司研制的YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，CT定位血腫穿刺點(diǎn)，常規(guī)備皮、消毒、鋪巾、局部麻醉，用電鉆帶動(dòng)穿刺針依次鉆頭皮、顱骨及硬腦膜后拔出金屬針芯，換鈍頭針芯手法緩慢推進(jìn)至血腫外側(cè)緣，拔出針芯，多

9、數(shù)可見陳舊性血液流出；擰上帽蓋，用5ml注射器緩慢抽吸，直到無陳舊性血液流出，再次放入鈍頭針芯手法緩慢推進(jìn)穿刺針，每次推進(jìn)0.5cm左右，用同樣方法抽吸，直到穿刺針完全進(jìn)入到血腫中心。當(dāng)無陳舊性血液可抽出時(shí)，放入針形血腫粉碎器，用4C生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔（每次注入生理鹽水不超過5ml），直到引流液基本清亮為止；如有新鮮出血，則用4C生理鹽水250ml加入腎上腺素1-2mg進(jìn)行沖洗，直到無新鮮流出。如仍有新鮮出血、患者血壓波動(dòng)大、病情有加重趨勢則應(yīng)改行開顱手術(shù)。對于無新鮮出血者可注入尿激酶12萬U，夾管4小時(shí)后開放引流，每日沖洗12次，經(jīng)復(fù)查CT血腫清除在80%1以上就可拔出穿刺針，并于拔針2

10、4小時(shí)后再次CT檢查以觀察有無再出血。1.2.2 手術(shù)組 采用氣管插管全麻下開骨窗，做直徑35cm大小骨窗，直視下清除血腫，止血，常規(guī)放置引流管引流25天，血腫破入腦室者加行側(cè)腦室外引流。兩組均常規(guī)使用抗菌藥預(yù)防感染，適當(dāng)脫水、止血，輸血漿或白蛋白減輕腦水腫，防治水、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，功能鍛煉，術(shù)后輔助高壓氧治療及各種物理治療。1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995)和3個(gè)月總生活能力（ADI）對療效進(jìn)行分析。觀察時(shí)限為 3 個(gè)月。1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P0.05）3 討論高血壓腦出血是嚴(yán)重危害人類健

11、康的疾病，進(jìn)年來呈上升趨勢，其死亡率和致殘率均很高。內(nèi)科藥物保守治療效果差，多年來國內(nèi)報(bào)道死亡率高達(dá)4060%2。而繼發(fā)性腦損傷是致死的主要原因，Zazulia等認(rèn)為繼發(fā)性腦損傷是由血腫增大，水腫等引起3。手術(shù)的目的就在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性4，從而防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破這個(gè)危及生命的惡性循環(huán)，降低致殘率和死亡率。而不同病情下選用不同的手術(shù)方法以及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，對高血壓腦出血的治療效果有重要影響，現(xiàn)通過對本組資料的分析，做如下探討。31 手術(shù)方式的選擇 本資料結(jié)果顯示，雖然微創(chuàng)組與手術(shù)組療效及死亡率的差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但微創(chuàng)組具有費(fèi)用低、手

12、術(shù)時(shí)間短、操作簡便、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，如在床邊局麻下半小時(shí)即可完成，適用于橋腦和延髓以外的所有高血壓腦出血病例，也適用于不適合開顱手術(shù)的高齡患者。開顱手術(shù)具有直視操作、止血徹底、減壓充分等優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷大、在全麻下進(jìn)行，對全身各器官影響大。但臨床上受多種客觀因素影響，故也需權(quán)衡利弊，選擇合適的手段，如病情進(jìn)展迅速，很快進(jìn)入昏迷甚至腦疝者，血腫較表淺，全身綜合情況較好者可選開顱手術(shù)；對于血腫發(fā)展緩慢、位置較深或在皮層重要功能區(qū)者，全身綜合情況較差者，可選微創(chuàng)術(shù)5 。另外，如微創(chuàng)術(shù)中或術(shù)后血壓控制不佳出現(xiàn)再出血使病情加重時(shí)，如患者一般情況好可再次微創(chuàng)治療（本組有7例就行了二次穿刺），如病情進(jìn)展快應(yīng)立

13、即開顱手術(shù)清除血腫。本組有2例就是在術(shù)中由微創(chuàng)改為開顱才有效挽救患者生命。32 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 根據(jù)高血壓腦出血的病理生理機(jī)制及其他文獻(xiàn)6報(bào)道，腦出血后2030 min已形成血腫的最大范圍而出血停止，67h血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫變性，此時(shí)加以及時(shí)解除壓迫，可避免腦組織的繼發(fā)性損傷，腦機(jī)能恢復(fù)良好，后遺癥少。也有研究表明，腦出血發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)治療的療效明顯優(yōu)于6h后行微創(chuàng)治療7。但可能此時(shí)出血并未終止，微創(chuàng)術(shù)的不足之處正是止血困難，此時(shí)穿刺引流可能會(huì)使出血不止。因此，結(jié)合本組資料我們認(rèn)為，除非緊急情況，一般最好在血腫穩(wěn)定或出血后6h后行微創(chuàng)治療為佳。開骨窗在直視下操作、止血，只要條件許可

14、應(yīng)盡早手術(shù)。33 再出血的問題 開骨窗血腫清除由于在直視下操作，止血往往比較徹底，再出血機(jī)率較小；而微創(chuàng)治療高血壓腦出血的再出血是困擾本技術(shù)成功與否的關(guān)鍵問題。結(jié)合本組資料考慮再出血原因：穿刺時(shí)間過早（6h）出血尚未停止（本組6h內(nèi)40%、6/15，6h后6.25%、3/48），：血壓不穩(wěn)定，：抽吸力量過大、過猛，：首次清除量過大。腦出血患者顱內(nèi)壓升高，血壓反射性升高，加之常出現(xiàn)躁動(dòng)不安，使血壓波動(dòng)較大，所以應(yīng)盡量使患者保持安靜，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和降壓藥。還應(yīng)注意操作應(yīng)輕柔，穿刺進(jìn)針達(dá)到血腫時(shí)，可見暗紅色陳舊血液流出，此時(shí)盡量少用或不用負(fù)壓抽吸；沖洗時(shí)注意少量多次快速?zèng)_洗，不可根據(jù)血腫清除量注入相應(yīng)量的生理鹽水，因?yàn)轱B內(nèi)是密閉的，血腫流出后顱內(nèi)壓有所降低，如注入相應(yīng)量的生理鹽水將人為的使顱內(nèi)壓再次升高，使腦組織受到更大的損壞。再出血征兆8；：抽吸引流血腫量超過經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量，：引流管持續(xù)流出新鮮不凝固血液，流出速度不隨時(shí)斷時(shí)間減緩，：手術(shù)后經(jīng)一段時(shí)段時(shí)間過度抽吸，已經(jīng)抽吸了超出術(shù)前估計(jì)血腫量仍很順利，缺少阻力，：手術(shù)時(shí)患者突然躁動(dòng)不安，血壓突然上升，：頭疼或出顯新的神經(jīng)癥狀如意識狀態(tài)突然轉(zhuǎn)差，術(shù)側(cè)瞳孔散大等。應(yīng)立即復(fù)查 CT 以明確有無再出血，如有，少量出血可考慮再穿刺，量大則緊急開顱手術(shù)治療。34 其它并發(fā)癥的防治 高血壓腦出血病人同時(shí)還應(yīng)注意防治肺部感染、高血糖