中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件 痰飲

1、第三節(jié) 痰 飲中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-氣血津液病證1概 述一、定義痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實均指痰飲而言。2二、歷史沿革(一)、病名內(nèi)經(jīng)無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。漢張仲景金匱要略始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。（二）病機(jī)素問經(jīng)脈別論曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸

2、于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏５乃捍x。 3三、范圍 四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以金匱要略痰飲病內(nèi)容為主。4病因病機(jī)一、病因1外感寒濕2飲食不當(dāng)3勞欲所傷 5二、病機(jī) 三焦司全身的氣化，為內(nèi)臟的外府，運(yùn)行水谷津液的通道，氣化則水行。若三焦失通失宣，陽虛水液不運(yùn)，必致水飲停積為患 正常生理情況下，水液的輸布排泄，主要依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎的功能活動。氣失宣，通調(diào)失司，津液失于布散，則聚為痰 飲。脾居中州，而脾主運(yùn)化，有運(yùn)輸水谷精微之功能。若

3、因濕邪困脾，或脾虛不運(yùn)，均可使 水谷精微不歸正化，聚為痰濕。腎為水臟，處下焦，主水液的氣化，有蒸化水液、分清泌濁的職責(zé)。若腎氣腎陽不足，蒸化失司，水濕泛溢，亦可導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。 6三、病因病機(jī)小結(jié)三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機(jī) 本病的病理性質(zhì)，則總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患 痰飲之病變臟腑，主要為肺、脾、腎三臟及三焦7診查要點一、診斷依據(jù)1、 痰飲心下滿悶嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。2懸飲胸脅飽滿 咳唾引痛，喘促不能平臥，、或有肺癆病史，屬飲流脅下3溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體 4支飲咳逆倚息，短氣不得平臥，

4、其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。8二、病癥鑒別1懸飲與胸痹 兩者均有胸痛 胸痹 胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛， 且可引 及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)， 常于勞用飽 餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷 時較短，休息或用藥后得以緩解； 懸飲 胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、 呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽 、 咯痰等肺系證候。 92溢飲與風(fēng)水證水腫之風(fēng)水相搏證：可分為表實、表虛兩個類型。表實：水腫而無汗，身體疼重。表虛：如見肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬，與溢飲有異。溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不 汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體 水腫之表實與水泛肌表之溢飲基本相同。103、支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病相

5、同：均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。聯(lián)系：肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘 證的肺寒痰飲兩證，又常具支飲特點；哮病又 屬于伏飲范圍。 肺脹：是肺系多種慢性疾患日久積漸而成 喘證：是多種急慢性疾病的重要主癥； 哮?。菏浅史磸?fù)發(fā)作的一個獨(dú)立疾??； 伏飲：是指伏而時發(fā)的飲證 支飲：是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致 11三、相關(guān)檢查1、胸部x線及B超探查表明有胸腔積液，胸水常規(guī)比重大于1018，蛋白含量大于25，細(xì)胞計數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，有助于滲出性胸膜炎的診斷。2、胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽性，有助于慢性胃炎的診斷。3、有心功能不全的臨床表現(xiàn)，肺毛細(xì)血管

6、楔嵌壓增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。4、尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。 12辨證論治一、 辨證要點 1辨標(biāo)本的主次掌握陽虛陰盛，本虛標(biāo)實的特點。本虛為陽氣不足，標(biāo)實指水飲留聚。無論病之新久要根據(jù)癥狀辨別二者主次。2辨病邪的兼夾 痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯。13二、治療原則痰飲的治療以溫化為原則。因飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。通過溫陽化氣，可杜絕水飲之生成。同時還當(dāng)根據(jù)表里虛實的不同，采取相應(yīng)的處理。水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)

7、；陽微氣衰者，宜溫陽以治本；在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；正虛者補(bǔ)之；邪實者攻之；如屬邪實正虛，則當(dāng)消補(bǔ)兼施；飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。14三、 分證論治 (一) 痰飲1脾陽虛弱主證：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜 溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲人易吐，口渴不欲 飲水，兼證：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，食少，大便或溏，形體 逐漸消瘦，舌脈：舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑。證機(jī)概要：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升。治法：溫脾化飲。代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。常用藥： 15 2飲留胃腸證主證：心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利 心下續(xù)堅滿，兼證：或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘， 口舌干燥，

8、舌脈：舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。證機(jī)概要：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。治法：攻下逐飲。 代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。 16(二)懸飲1邪犯胸肺證主證：寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡 寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急， 胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，兼證：心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌脈：舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：邪犯胸肺，樞機(jī)不利，肺失宣降。治法：和解宣利。代表方：柴枳半夏湯加減。 172飲停胸脅證主證：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕， 而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能 平臥，兼證：或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹 滿，甚則可見病側(cè)胸廓隆起，舌脈：舌苔白，脈沉

9、弦或弦滑。證機(jī)概要：飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯。治法：瀉肺祛飲。代表方：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。 183絡(luò)氣不和證 主證： 胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼 吸不暢， 兼證：或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨更 甚，可見病側(cè)胸廓變形，舌脈：舌苔薄，質(zhì)黯，脈弦。證機(jī)概要：飲邪久郁，氣機(jī)不利，絡(luò)脈痹阻。冶法：理氣和絡(luò)。代表方：香附旋覆花湯加減。 194陰虛內(nèi)熱證主證：咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥， 或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱， 盜汗，兼證：或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌脈：舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。證機(jī)概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。治法：滋陰清熱。 代表方：沙參麥冬湯合瀉白散加減。 20(三)溢飲表寒里飲證主證：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒 ，無汗兼證：或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口 不渴，舌脈：苔白，脈弦緊。證機(jī)概要：肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛流肢體。治法：發(fā)表化飲。 代表方：小青龍湯加減。 21(四)支飲1寒飲伏肺證 主證：咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng) 久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面 浮跗腫。兼證：或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱 ，背痛，腰痛， 目泣自出身體振振響動。舌脈：舌苔白滑或白膩，脈弦緊。證機(jī)概要：寒飲伏肺，遇感引動，肺失宣降。治法：宣肺化飲。代表方：小青龍湯加減。 22 2脾腎陽虛證 主證：喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣