兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范2

1、. 兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)2019年版 世界衛(wèi)生組織資料顯示，2016年肺炎造成92萬(wàn)5歲以下兒童死亡，其中98%來(lái)自開(kāi)展中國(guó)家。肺炎也是當(dāng)前我國(guó)5歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大局部?jī)和窝诪樯鐓^(qū)獲得性肺炎(munityAcquiredPneumonia,CAP)。社區(qū)獲得性肺炎中的重癥難治性支原體肺炎和腺病毒肺炎等遺留的氣道閉塞，是造成兒童患慢性氣道疾病、影響生命質(zhì)量的重要原因。近年來(lái)，我國(guó)CAP診療水平有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但在一些地方、一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在抗生素應(yīng)用不盡合理、檢查方法選擇缺乏針對(duì)性等問(wèn)題。鑒于此，國(guó)家衛(wèi)生安康委、國(guó)家中醫(yī)藥局組織各相關(guān)學(xué)科專家，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定了兒童社區(qū)

2、獲得性肺炎診療規(guī)(2019年版)，進(jìn)一步提高診療規(guī)化水平，重點(diǎn)聚焦重癥CAP的診斷和高危因素識(shí)別，經(jīng)歷性和目標(biāo)治療等，以期降低病死率和后遺癥發(fā)生率。一、簡(jiǎn)介本規(guī)中CAP的定義是指在醫(yī)院外(社區(qū))發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外(社區(qū))感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。CAP為肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染病癥，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并有胸部*線片(以下簡(jiǎn)稱胸片)的異常改變。本規(guī)中CAP不包括吸入性以及過(guò)敏性等非感染性肺炎。由于新生兒病原體及臨床表現(xiàn)的特殊性，本規(guī)僅針對(duì)生后29天到18歲以下兒童的CAP。我國(guó)幅員遼闊，地域、

3、經(jīng)濟(jì)、文化以及衛(wèi)生環(huán)境等存在較大差異，因此本規(guī)僅為總體原則。二、主要病原譜和耐藥現(xiàn)狀(一)主要病原譜。1.呼吸道病毒。呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期CAP的常見(jiàn)病原。常見(jiàn)的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新發(fā)病毒有人類偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。其他如巨細(xì)胞病毒等皰疹類病毒以及腸道病毒等偶可引起CAP。2.細(xì)菌。常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌包括：肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae,SP)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SA)、A群鏈球菌(GroupAstreptococcus，GAS)等;常見(jiàn)革

4、蘭陰性細(xì)菌包括：流感嗜血桿菌(Haemophilusinfluenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Mora*ellacatarrhalis，MC)、大腸埃希菌(Escherichiacoli，E.coli)、肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KP)、銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)等。其中SP是生后20天至兒童期各年齡段CAP最常見(jiàn)的病原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見(jiàn)病原。SA多感染嬰幼兒，分甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(Methicillin-sensitivestaphylococcusaureus，MSSA)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Met

5、hicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA)，MSSA和MRSA均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎，我國(guó)也有兒童社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA)肺炎報(bào)道，該菌感染病死率較高。GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。Hi肺炎多見(jiàn)于5歲以下兒童，MC肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP。E.coli和KP雖不是CAP的常見(jiàn)病原，但可引起重癥肺炎，多見(jiàn)于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、免疫功能低下、重癥病毒感染等根底疾病者。3.非典型微生物。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童CAP的常見(jiàn)病原，近年

6、來(lái)在13歲嬰幼兒亦不少見(jiàn)。肺炎衣原體(Chlamydiapenumoniae，CP)多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年，但在我國(guó)肺炎衣原體獨(dú)立引起的肺炎較少報(bào)道。沙眼衣原體(Chlamydiatrachomatis)多感染6個(gè)月尤其是3個(gè)月以的嬰兒。嗜肺軍團(tuán)菌(Legionellapneumophila,LP)雖不常見(jiàn)，但其可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。4.混合感染。兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小，越易發(fā)生。(二)常見(jiàn)細(xì)菌耐藥情況簡(jiǎn)介。1.肺炎鏈球菌。對(duì)不同種類抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥。其中，紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率最高，在90%以上，復(fù)方新諾明的耐藥超過(guò)70%。青霉素耐藥的肺

7、炎鏈球菌(Penicillin-resistantStreptococcuspneumonia,PRSP)低于10%(非腦膜炎青霉素注射標(biāo)準(zhǔn))，青霉素中介的肺炎鏈球菌(Penicillin-intermediateStreptococcuspneumonia,PISP)高于20%，在*些醫(yī)院對(duì)頭孢菌素類和美羅培南的耐藥率高于青霉素。對(duì)氟喹諾酮類藥物敏感率超過(guò)98%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。2.金黃色葡萄球菌。對(duì)青霉素的耐藥率高于90%，對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺100%敏感。MRSA的別離率在逐年上升，目前總體接近30%。3.流感嗜血桿菌。氨芐西林耐藥率高達(dá)60%以上，其中產(chǎn)

8、-酰胺酶菌株超過(guò)90%。對(duì)頭孢克洛的不敏感率高于頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦敏感率高，頭孢曲松和美羅培南100%敏感。對(duì)-酰胺類以外的抗菌藥物如復(fù)方新諾明耐藥率最高，阿奇霉素的耐藥菌株在不斷增多，已超過(guò)30%。4.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。目前耐亞胺培南和/或美羅培南的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥性明顯高于大腸埃希菌。耐藥性最低的是阿米卡星，其次為氟喹諾酮類藥物。三、診治思路(一)確定是否為感染性肺炎。在診斷感染性肺炎之前以及治療反響不佳時(shí)，需要除外非感染性肺部疾病和氣道疾病等。(二)判斷病

9、情輕重和重癥高危因素。重癥肺炎病死率高，應(yīng)在首診和整個(gè)治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估病情輕重和重癥高危因素，以及時(shí)優(yōu)先處理重癥病例。(三)經(jīng)歷性治療。初始合理的經(jīng)歷性治療對(duì)于降低病死率和減少后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)根底疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等分析可能的病原，制定合理的治療方案。(四)目標(biāo)治療。一旦病原體明確，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)治療，以降低病死率和后遺癥的發(fā)生，減少抗生素不合理使用，降低醫(yī)療費(fèi)用。四、診斷和鑒別診斷(一)診斷。1.病癥。發(fā)熱、咳嗽、喘息是CAP最常見(jiàn)的病癥，病毒性肺炎常出現(xiàn)喘息。年長(zhǎng)兒可有胸痛，咯血少見(jiàn)。小于2月齡的嬰兒可無(wú)發(fā)熱，

10、表現(xiàn)為吐沫、屏氣(呼吸暫停)或嗆咳。持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超過(guò)35天，應(yīng)警覺(jué)肺炎的可能。2.體征。呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒，支原體肺炎多無(wú)啰音。呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快標(biāo)準(zhǔn)：平靜時(shí)觀察1分鐘：小于2月齡60次/分;2月齡1歲50次/分;1歲5歲40次/分;5歲以上30次/分。隨著病情加重，出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。3.影像學(xué)檢查。(1)胸片。一般狀況良好的門診患兒可不進(jìn)展胸片檢查，對(duì)改善預(yù)后無(wú)明顯影響。當(dāng)病情嚴(yán)重或考慮有并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)不典型者，需早期行胸片檢查。(2)CT。不推薦常規(guī)行胸部CT檢查

11、，有以下情況時(shí)建議行低劑量胸部CT檢查：臨床表現(xiàn)與胸片不一致;疑心氣道和肺部畸形、有嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時(shí);療效不佳，需要除外其他疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等。一般無(wú)需進(jìn)展增強(qiáng)CT檢查,當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評(píng)價(jià)嚴(yán)重并發(fā)癥等時(shí),建議直接進(jìn)展胸部增強(qiáng)CT掃描。4.并發(fā)癥。(1)肺并發(fā)癥。胸腔積液或膿胸、氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及急性呼吸衰竭等。(2)肺外并發(fā)癥。膿毒癥、膿毒性休克、遷延性病灶(心包炎、心膜炎、腦膜炎、腦膿腫、膿毒癥性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎)、病毒性腦病、溶血尿毒綜合征等。(二)鑒別診斷。1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感

12、染、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細(xì)支氣管炎。根據(jù)喘息和肺部喘鳴音對(duì)速效支氣管擴(kuò)劑的反響、有無(wú)雙相喘鳴音、胸片表現(xiàn)、抗菌藥物治療反響等鑒別。肺炎支原體細(xì)支氣管炎是近年認(rèn)識(shí)到的一種少見(jiàn)感染類型，大多數(shù)有喘息，重者出現(xiàn)呼吸困難，容易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎和支氣管擴(kuò)后遺癥，易與肺炎混淆。2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血綜合征等。根據(jù)有無(wú)胃腸道疾病、神經(jīng)肌肉疾病等引起吸入的根底疾病、胸部影像學(xué)表現(xiàn)等鑒別吸入性肺炎;根據(jù)有無(wú)貧血以及彌漫性病變等鑒別彌漫性肺泡出血綜合征;根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及彌漫性間質(zhì)病變等鑒別間質(zhì)性肺疾病。3.肺結(jié)核。包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)

13、性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)有無(wú)縱膈、肺門以及隆突下淋巴結(jié)腫大鑒別原發(fā)性肺結(jié)核;根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)有無(wú)空洞和支氣管播散病灶鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核;根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸水檢查以及影像學(xué)有無(wú)肺結(jié)核表現(xiàn)和肺實(shí)變鑒別結(jié)核性胸膜炎。五、病原學(xué)檢查(一)細(xì)菌學(xué)檢查。1.血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)。是細(xì)菌性肺炎確實(shí)診依據(jù)，疑似重癥細(xì)菌性感染者應(yīng)盡早進(jìn)展血培養(yǎng)，合并胸水的患兒應(yīng)抽取胸水進(jìn)展細(xì)菌涂片檢查與培養(yǎng)。2.痰涂片和培養(yǎng)。有一定的參考價(jià)值，是目前臨床最常用的方法。痰液必須合格，采用痰液半定量培養(yǎng)方法，如有優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)可考慮為致病菌。3.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。是明確細(xì)菌性肺炎的重要依據(jù)，因是有創(chuàng)性檢查

14、方法，不推薦用于所有肺炎的病原檢查，對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的肺炎、非常見(jiàn)的重癥肺炎、免疫功能低下等患兒可進(jìn)展支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。不推薦咽拭子或鼻咽吸出物細(xì)菌培養(yǎng)作為細(xì)菌性肺炎的診斷依據(jù)。(二)病毒學(xué)檢查。1.鼻咽分泌物病毒抗原檢測(cè)。通過(guò)免疫酶標(biāo)或免疫熒光技術(shù)檢測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞中的病毒抗原，是目前臨床最常用的可靠方法，可用于早期快速病原診斷。2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測(cè)。應(yīng)用聚合酶鏈反響技術(shù)(PCR)或核酸雜交技術(shù)測(cè)定脫落細(xì)胞中特定病毒的DNA或RNA(逆轉(zhuǎn)錄-PCR)，可用于早期診斷。3.血清特異抗體。呼吸道病毒感染后，特異IgM出現(xiàn)較早，因而病毒特異IgM的測(cè)定可作為病毒感染快速診斷的參考方法

15、。(三)肺炎支原體檢查。1.血清學(xué)檢查。(1)急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體檢測(cè)。抗體4倍以上升高是肺炎支原體感染確實(shí)診依據(jù)，但無(wú)早期診斷價(jià)值。(2)血清特異性IgM抗體檢測(cè)。推薦顆粒凝集法，IgM1:160有診斷價(jià)值。目前有快速肺炎支原體抗體定性初篩方法，如膠體金法等，對(duì)早期診斷有一定特異性，但敏感性缺乏。2.肺炎支原體DNA或RNA(PCR)檢測(cè)?？刹杉适米踊蛑夤芊闻莨嘞匆簶?biāo)本進(jìn)展早期診斷。六、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例。升高常提示細(xì)菌性肺炎，特別是革蘭陽(yáng)性球菌肺炎，是初步鑒別細(xì)菌感染以及判斷病情輕重的最根本指標(biāo)。但重癥細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可

16、明顯下降，可有核左移。在細(xì)菌感染早期和輕癥細(xì)菌感染時(shí)可以正常，病毒感染時(shí)也可升高，多數(shù)難治性支原體肺炎中性粒細(xì)胞比例升高。(二)C反響蛋白(CRP)。起病13天升高常提示細(xì)菌性肺炎，升高程度與感染嚴(yán)重度密切相關(guān)，有效治療后可下降，是鑒別細(xì)菌感染、判斷病情輕重以及評(píng)估治療反響最常用的指標(biāo)。但細(xì)菌感染早期、輕癥感染或遷延性細(xì)菌感染時(shí)可以正常，多數(shù)難治性支原體肺炎尤其是重癥，CRP多在起病34天后升高。重癥病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。(三)降鈣素原(PCT)。升高是判斷細(xì)菌性肺炎以及是否合并膿毒癥的很好指標(biāo)，但仍有其局限性，輕度細(xì)菌感染者可正常。(四)其他。住院病人可進(jìn)展血?dú)夥?/p>

17、析、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，疑心A群鏈球菌感染者可進(jìn)展抗O檢查。雖然上述炎性指標(biāo)在細(xì)菌、病毒以及支原體感染之間有一定重疊，特異性缺乏，且國(guó)檢測(cè)CRP和PCT的方法不盡統(tǒng)一，目前尚無(wú)統(tǒng)一的判斷折點(diǎn)，但在病程早期，特別是13天炎性指標(biāo)明顯升高對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎的判斷以及抗菌藥物的使用具有較大的參考意義，對(duì)于評(píng)估治療反響也具有一定的參考價(jià)值。七、病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)(一)病情判斷。當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙或肺外并發(fā)癥時(shí)，即為重癥肺炎。重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需及早識(shí)別，推薦以下判斷指標(biāo)。1.快速評(píng)估。2月齡5歲以下的兒童，需在家庭、門急診進(jìn)展快速臨床評(píng)估，以便將門急診和院前階段存在潛

18、在風(fēng)險(xiǎn)的肺炎危重癥患兒早期識(shí)別出來(lái)，可使用WHO標(biāo)準(zhǔn)。即出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，為重癥肺炎;出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。在臨床實(shí)踐中，也要結(jié)合面色和精神反響分析，假設(shè)出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對(duì)周圍環(huán)境反響差也視為重癥表現(xiàn)。2.病情嚴(yán)重度需根據(jù)年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等評(píng)估，見(jiàn)表1。注：炎性指標(biāo)可以作為評(píng)估嚴(yán)重度的參考(二)病情判斷時(shí)需注意以下問(wèn)題。1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。(1)有根底疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、II度以

19、上營(yíng)養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過(guò)敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等;(2)小于3個(gè)月嬰兒;(3)經(jīng)積極治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，病程超過(guò)1周。存在這些情況的患兒，病情可在短時(shí)間進(jìn)展為重癥肺炎，合并根底疾病者，病死率高。2.判斷潛在的根底疾病。即使患兒初診時(shí)未提供明確的根底疾病史，仍需對(duì)每例患兒詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體，注意營(yíng)養(yǎng)和體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無(wú)根底疾病。(三)入院標(biāo)準(zhǔn)。受各地經(jīng)濟(jì)和文化差異、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因素影響，不同區(qū)域、不同級(jí)別醫(yī)院的入院標(biāo)準(zhǔn)不能完全統(tǒng)一，但符合以下情況需住院：1.符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)住院，三級(jí)醫(yī)院可

20、在門診隨診，需密切觀察并告知家長(zhǎng)護(hù)理觀察要點(diǎn);3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。八、治療原則(一)輕癥肺炎。一般無(wú)需住院，可不進(jìn)展病原體檢查。(二)病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無(wú)細(xì)菌感染指證者，應(yīng)防止使用抗菌藥物。(三)重癥肺炎。在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。(四)抗菌藥物使用。平安有效為原則。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌藥物時(shí)劑量可適當(dāng)加大，有條件可測(cè)定血藥濃度。(五)防止院感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi)生等措施，防止院感染。九、經(jīng)歷性抗感染治療推薦應(yīng)根據(jù)年齡、

21、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)根底疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原，重點(diǎn)是及早經(jīng)歷性識(shí)別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、重癥難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實(shí)施針對(duì)性經(jīng)歷治療，以降低病死率和減少后遺癥。(一)疑心細(xì)菌性肺炎。1.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時(shí)聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。一旦病原體明確，需及早進(jìn)展目標(biāo)治療。2.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病13天炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。假設(shè)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)提示侵襲性

22、肺炎鏈球菌存在對(duì)頭孢曲松或頭孢噻肟耐藥菌株或療效不佳時(shí)或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推薦使用糖肽類抗生素或利奈唑胺。假設(shè)考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時(shí)，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑、第4代頭孢菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。3.無(wú)上述表現(xiàn)者。根據(jù)病情和胃腸道耐受等情況，口服或靜脈應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，必要時(shí)第3代頭孢菌素，但第3代頭孢菌素需覆蓋肺炎鏈球菌。疑心革蘭陰性細(xì)菌，但產(chǎn)ESBLs菌的可能性不大者，首選以抗革蘭陰性桿菌為主的第3代頭孢菌素或頭霉素類。(二)疑心支原體肺炎。根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)酯類抗菌藥物治療。8歲以上患兒也可選擇多

23、西環(huán)素或米諾環(huán)素。高度疑心重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程710天合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反響以及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物。(三)疑心病毒性肺炎?？梢闪鞲胁《痉窝祝瑧?yīng)盡可能在48小時(shí)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性?？梢善渌《拘苑窝祝瑹o(wú)特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無(wú)混合感染證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。十、病原針對(duì)性治療推薦(一)常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎。1.肺炎鏈球菌。青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林;青霉素中介SP仍可以選用青霉素，但劑量需要加大，或

24、阿莫西林、第1，2代頭孢菌素，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。對(duì)于感染青霉素高耐藥SP，或有肺大葉實(shí)變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。2.金黃色葡萄球菌。MSSA首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1、2代頭孢菌素。CA-MRSA首選萬(wàn)古霉素，或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫酸。3.流感嗜血桿菌。首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，對(duì)氨芐西林耐藥時(shí)可以選用頭孢呋辛或頭孢曲松等，或新一代大環(huán)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素等。4.腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦;產(chǎn)E

25、SBLs菌輕、中度感染者首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重癥感染或其他抗菌藥物治療，療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，假設(shè)對(duì)亞胺培南或美羅培南耐藥，可根據(jù)藥敏選擇-酰胺類以外抗菌藥物。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。5.肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌。目前在兒科肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇-酰胺類以外抗菌藥物，并需要聯(lián)合抗生素治療。(二)非典型病原體肺炎。1.肺炎支原體肺炎。(1)大環(huán)酯類抗菌藥物。大環(huán)酯類抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10mg/(

26、kgd)，qd，輕癥3天為1個(gè)療程，重癥可連用57天，23天后可重復(fù)第2個(gè)療程;但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：2030mg/(kgd)，療程1014天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥依據(jù)臨床病癥、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收、抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。(2)非大環(huán)酯類抗菌藥物。四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物對(duì)MP有強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，因可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8歲以上患兒。氟喹諾酮類抗生素可用于已經(jīng)明確的重癥難治性支原體肺炎，因可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到

27、限制，使用此類藥物應(yīng)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。2.衣原體肺炎。首選大環(huán)酯類抗生素。紅霉素劑量為40mg/kg.d，療程23周?；蛄_紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。3.嗜肺軍團(tuán)菌肺炎。早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg/kg.d，療程至少3周;或者阿奇霉素、左氧氟沙星。應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素應(yīng)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。(三)常見(jiàn)病毒性肺炎。1.流感病毒。詳見(jiàn)流行性感冒診療方案(2018年版修訂版)。2.腺病毒。目前尚無(wú)特效抗病毒藥物。對(duì)于重癥腺病毒感染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。十一、呼吸支持(一)保持氣道通暢。保持頸部適度伸展，清理口鼻咽分泌物，維持氣道通暢?？人苑αχ職獾婪置谖锊灰着懦鲇绊懲鈺r(shí)，行氣管插管或氣

28、管切開(kāi)。(二)普通氧療指征。有低氧血癥者應(yīng)給予氧療。患兒呼吸急促、呼吸困難、紫紺、三凹征陽(yáng)性均為氧療指征?？捎帽菍?dǎo)管、面罩、頭罩吸氧。(三)無(wú)創(chuàng)通氣。兒科常用無(wú)創(chuàng)通氣模式為持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)。無(wú)創(chuàng)通氣指征：1.輕至中度呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸急促，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動(dòng)。2.動(dòng)脈血?dú)猱惓?。PH值注：需密切監(jiān)護(hù)判斷療效，防止因無(wú)創(chuàng)通氣而延誤氣管插管時(shí)機(jī)。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣12小時(shí)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。(四)有

29、創(chuàng)機(jī)械通氣。普通氧療或無(wú)創(chuàng)通氣后通氣氧合無(wú)改善，需行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征：1.嚴(yán)重低氧血癥。吸氧濃度50%，而PaO270mmHg。3.呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易去除。4.頻繁呼吸暫停。對(duì)合并呼吸窘迫綜合征者應(yīng)采用小潮氣量的肺保護(hù)性通氣策略。(五)體外膜肺。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)機(jī)械通氣等治療無(wú)改善，可考慮體外膜肺(e*tracorporealmembraneo*ygenation,ECMO)治療。ECMO指征：1.動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度(P/F)40(OI=平均氣道壓(cmH2O)FiO2(%)100PaO2(mmHg)。3.高平均氣道壓(cmH2O)。常頻通氣：2

30、0-25，高頻振蕩通氣：30。4.有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)。5.持續(xù)性呼吸性酸中毒(pH7.1)。注：如心功能尚好，選用靜脈-靜脈模式ECMO，盡量在機(jī)械通氣后7天實(shí)行。十二、對(duì)癥治療根據(jù)需要進(jìn)展退熱、祛痰、平喘等對(duì)癥治療。十三、輔助治療(一)糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)使用。存在以下情況之一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等;難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征;哮喘或有喘息。(二)丙種球蛋白。不推薦常規(guī)使用。存在以下情況之一者可考慮應(yīng)用：局部重癥細(xì)菌性肺炎，如CA-MRSA肺炎;支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn);免疫缺陷病，尤其是丙種

31、球蛋白減少或缺乏;重癥腺病毒肺炎等。(三)支氣管鏡檢查和治療。不推薦常規(guī)使用。存在以下情況之一者可考慮應(yīng)用：經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無(wú)氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等表現(xiàn)，并留取灌洗液進(jìn)展病原學(xué)分析;炎性分泌物或壞死物致氣道阻塞或肺不時(shí)需及時(shí)去除，如難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起氣道大量分泌物，甚至形成塑型物阻塞、粘膜壞死等。感染后氣道損傷診斷：難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和流感病毒肺炎等可引起氣道軟骨破壞、氣道閉塞等氣道構(gòu)造改變，可通過(guò)支氣管鏡下表現(xiàn)診斷和治療。十四、中醫(yī)藥治療(一)風(fēng)熱閉肺證。本證候多見(jiàn)于肺炎初期的患兒。主癥：發(fā)

32、熱，咳嗽，氣急，咽紅。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。治法：辛涼開(kāi)閉，宣肺止咳。根本方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減(金銀花、連翹、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、蘆根、魚(yú)腥草、甘草)加減：咳嗽痰多，加川貝母、瓜蔞皮、天竺黃。常用中成藥：銀黃類制劑、麻杏石甘湯類制劑、膽木類制劑。(二)風(fēng)寒閉肺證。本證候多見(jiàn)于肺炎初期的患兒。主癥：惡寒發(fā)熱，嗆咳氣急，無(wú)汗。舌脈：舌淡紅，舌苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。治法：辛溫開(kāi)閉，宣肺止咳。根本方藥：華蓋散加減(炙麻黃、炒杏仁、子、皮、茯苓、白前、甘草)加減：口渴心煩者，加炒梔子;痰黃稠者，加炙桑白皮、黃芩。常用中成藥：通宣理肺類制劑、小青龍類制劑。(三)痰熱閉肺證。

33、本證候多見(jiàn)于肺炎極期或重癥患兒。主癥：高熱不退，咳嗽，氣急鼻扇，痰黃粘稠，面赤口渴。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱滌痰，開(kāi)肺定喘。根本方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減(炙麻黃、炒杏仁、生石膏、細(xì)茶、葶藶子、萊菔子、瓜蔞、魚(yú)腥草、甘草)加減：便秘，喘急，加生大黃;面唇青紫者，加丹參、桃仁;低熱羈留，咳喘痰鳴，改用瀉白散加味。常用中成藥：麻杏石甘湯類制劑、葶藶大棗瀉肺類制劑、膽木類制劑。(四)濕熱閉肺證。主癥：病程纏綿，發(fā)熱咳喘，納呆，便溏不爽。舌脈：舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治法：清熱祛濕，化痰開(kāi)閉。根本方藥：甘露消毒丹合三仁湯加減(茵、藿香、炒杏仁、薏苡仁、白豆蔻、連翹、黃芩、青蒿)常用中成

34、藥：甘露消毒丹類制劑、清熱利濕類制劑。(五)毒熱閉肺證。本證候多見(jiàn)于肺炎極期或重癥患兒。主癥：高熱熾盛，咳嗽喘憋，煩躁口渴，涕淚俱無(wú)，小便短黃，大便秘結(jié)。舌脈：舌紅芒刺，苔黃糙，脈洪數(shù)。治法：清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉。根本方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減(黃連、黃芩、炒梔子、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、甘草)加減：高熱不退，加虎杖、水牛角、丹皮。常用中成藥：麻杏石甘湯類制劑、膽木類制劑。(六)虛實(shí)夾雜。本證候多見(jiàn)于難治性肺炎。主癥：病程較長(zhǎng)，咳嗽纏綿，喉中痰鳴，或低熱持續(xù)，面白少華，易汗，納差，便溏。舌脈：舌質(zhì)淡或暗，舌苔厚膩，脈細(xì)無(wú)力。治法：扶正祛邪。根本方藥：六君子湯合桃紅四物湯(黨參、

35、白術(shù)、茯苓、法半夏、皮、桃仁、紅花)加減：高熱咳甚者，可酌情加用羚羊清肺散。常用中成藥：千金葦莖湯類、六君子湯類制劑、桃紅四物類。(七)陰虛肺熱證。本證候多見(jiàn)于肺炎恢復(fù)期的患兒。主癥：病程較長(zhǎng)，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱。舌脈：舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。根本方藥：沙參麥冬湯加減(沙參、麥冬、百合、百部、玉竹、枇杷葉、五味子)加減：久咳，加訶子、白屈菜。常用中成藥：養(yǎng)陰清肺類制劑。(八)肺脾氣虛證。本證候多見(jiàn)于肺炎恢復(fù)期的患兒。主癥：咳嗽無(wú)力，喉中痰鳴，面白少華，多汗，食欲不振，大便溏。舌脈：舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。根本方藥：人參五味子湯加減(