論心電圖診斷要點PPT通用課件

1、心 電 圖心 內 科診 斷 要 點空間向量環(huán)在切面投影-心電向量圖額面橫面空間向量環(huán)在切面投影-心電向量圖右左上下后前體表心電圖導聯AVR + I、AVL+ II、III、AVFV+心電向量圖在體表各點投影-心電圖額面向量圖在肢體導聯軸投影-心電圖心電圖的波形、波段命名及意義一、正常心電圖圖形與正常值正常值： P 時限(寬度)0.11sP 振幅 肢導聯0.25mV 胸導聯0.20mV(一) P波 代表左右心房除極的電位和時間正常P波 在各導聯上形態(tài)I 、II 、avF、 V3V4 均直立 III 、avL、 V1V2 直立、倒置或雙向 avR 倒置正常心臟 P 波心衰時左房擴大P波V1、 1左

2、房肥大 P 波、AVL111V1 心房肥大 與 P波(二)P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時間正常值：P-R0.120.20s (與心率快慢有關)心率越快 P-R越短 反之越長P-R0.22s 房室傳導阻滯(三) QRS波群 左右心室除極時間和電位變化(1)命名：QRS波群中第一個向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一個向上的波 - R波 R波后向下的波 - S 波 QRS均向下 - QS波S后向上的波-R波 R后向下的波-S波振幅較大者英文大寫Q.R.S 反之用小寫q.r.s(2)時間：QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室內阻滯左室肥大R

3、 V5、V6 2.5mV R V5 + S V1 男 4.0mV 女 3.5mVR avL 1.5mV R avF 2.0mVR I 1.5mV R I + S III 2.5mVR為主 T低平 雙向 倒置 ST可壓低0.05mV以上S為主 T直立右室肥大(1 ) R V1、V3 R/S1(2 ) R V1 + S V5 1. 05mV 重癥1.2mV(3 ) 電軸右偏 90o (AVF) 重癥110o (III)雙側心室肥大(1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 4.0mV(男) 3.5mV(女)(2 ) 同時有右室肥大圖形 V1、V3 R / S 1ST - T改變與心肌缺血ST

4、移位0.05mV才有診斷意義 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意義更大變異性心絞痛-透壁性心肌缺血(全層累及)ST抬高 類似MI的損傷電流 除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等)T波改變與心肌缺血心內膜心肌缺血 高大T與QRS方向一致心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反心肌梗死(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期-持續(xù)時間短：T 波高聳、正向(二)損傷型ST改變正常心肌與損傷心肌產生電位差-損傷電流受損心肌不能或不完全除極-除極受阻-ST移位心電圖

5、特點：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”(三)壞死型QRS改變細胞壞死-不能產生動作電位-無電流-異常Q波心電圖特點：(1)QRS呈QS或Qr型 (2)Q0.04s 1/4RA M I 心電圖演變早期 數分鐘數小時 缺血型和損傷型變化急性期 數小時數天(數周) 損傷壞死型圖形 ST呈弓背抬高 出現病理性Q波亞急性期 數周數月 ST降至基線 倒T變淺 Q繼續(xù)存在陳舊期 數月數年 ST-T無變化 永久性Q波存在心肌梗塞的定位診斷根據具體相關導聯表現確定：前間壁 - V1、V2 、V3前壁 - V3、V4 、V5廣泛前壁- V1 V6下壁 - II、 III、 avF高側壁 -

6、 I avL后壁 - V7-V9 鏡向導聯 V1、 V2、 V3R R波增高右室 - V3 R - V5 R心內膜下-ST 壓低伴倒 T (非Q波性)心 律 失 常 正常竇性心律： 沖動起源-竇房結 成人頻率-60100次/min 心電圖特點： 竇性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 間期- 0.120.20s竇性心動過速【心電圖檢查】 符合上述竇性心律心電圖特征 P-P間期100次/min 成人多在101180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化PPPPPP竇性心動過緩【心電圖檢查】 符合竇性心律心電圖特征 P-P間期1.0s，即P波頻率60次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-

7、P間期相差0.12s以上)PP竇性停搏(sinus pause) /竇性靜止(sinus arrest) 竇房結沖動形成暫停/中斷，房室活動相應暫?！拘碾妶D檢查】 一段比正常P-P間期顯著延長的時間內沒有P波 長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數關系 其后可出現交界性/室性逸搏或逸搏心律【臨床意義】取決于基本病因： 生理性 迷走神經張力增高、頸動脈竇過敏 病理性 病竇綜合征、急性心梗、腦血管意外等 藥物性 胺碘酮、奎尼丁、異搏停等、洋地黃類 電解須紊亂 高鉀血癥等 治療參見病竇綜合征病態(tài)竇房結綜合征(sick sinus syndrome，SSS) 竇房結及其鄰近組織病變致起搏功能 /竇房傳

8、導障礙 以心動過緩為主的多種心律失常和癥狀的綜合病征 病程發(fā)展多緩慢，長達510年，多于40歲后出現癥狀 少數呈急性發(fā)作，見于：急性心梗、急性心肌炎【病因】 缺血、炎癥、纖維化疾?。汗谛牟?、心肌炎、心肌病等 少數病因不明，以退行性病變最常見【臨床表現】癥狀輕重不一，主要表現： 心動過緩、心排血量過少、心、腎、腦血供不足癥狀： 頭暈、乏力、眼花、黑矇、暈厥等 “慢-快綜合征”：合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作 表現-心動過緩-心動過速交替 嚴重心動過緩或過速，加重心衰/引起心絞痛 SSS【輔助檢查】一、心電圖檢查 持續(xù)而顯著心動過緩，50次/min以下 竇性停搏或/和竇房阻滯； 慢-快綜合征嚴重心

9、動過緩與室上速、房顫/房撲交替 交界性逸搏 /AVB房性心律失常/房早 起源于心房內(竇房結以外)任何部位可見于：正常人，約 60% 以上，隨年齡增長而增加 各種器質性心臟病【心電圖檢查】1. 提前出現的房性異位P 波，其形態(tài)與竇性P波不同2.P- R間期0.12s3. “不完全性代償間歇”(長于1個但短于2個竇性心動周期) 房性異位沖動侵犯竇房結，使之提前發(fā)出沖動所致 少數為“完全性代償間歇”(等于兩個竇性周期) 房早發(fā)生較晚、竇房結周圍組織不應期延長 竇房結節(jié)律未被房早打亂之故RRRRRPPPP房性期前收縮(artial proiosystole)房性期前收縮4. P波后QRS波群有三種可

10、能：與竇性心律QRS波群相同寬闊畸形QRS波群-室內差異性傳導P波后無QRS波群-“未下傳的房早” 發(fā)生很早P波( 常重疊于前面T波上 )不能下傳心室【治療】1. 偶發(fā)、無癥狀房早一般無需治療 功能性房早去除誘因后可以消失2. 發(fā)作頻繁、癥狀明顯或有器質性心臟病 尤其可觸發(fā)室上速發(fā)作的房早 需選用、類抗心律失常藥物治療房性心動過速(atrial tachycardia)/房速，室上性心動過速一種,起搏點在心房按其發(fā)生機制分為三種：自律性房速(automatic atrial tachycardia)紊亂性房速(chaotic atrial tachycadia)折返性房速，較為少見【病因】1.

11、 器質性心臟病 心房異常負荷和(或)病變- 肺心病、瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病2. 功能性 大量飲酒、情緒激動、喝濃茶、飽餐等有關3. 藥物毒性反應 伴有AVB房速-洋地黃反應4. 全身性疾病 甲狀腺功能亢進等。房速【心電圖檢查】 3次或3次以上成串房早心電圖特征：1. 房性P波，160220次/min，節(jié)律規(guī)整 P波可重疊于前一T波內，不易辨認2. QRS波群與竇性激動下傳者相似 伴有室內差異性傳導時QRS波群寬大畸形3. R-R間期規(guī)則 洋地黃中毒房速-心房率逐漸加速，P-R間期逐漸延長 出現型或型AVB 下傳比例不規(guī)則時 R-R間期可不相等4.可能出現繼發(fā)性ST-T改變PPP

12、PPPPPPPP心房顫動(atrial fibrillation) /房顫 心房發(fā)生350600次/min不規(guī)則沖動 不協調心房亂顫 成人最常見心律失常之一 快速房性心律失常：房顫、房撲、房速 發(fā)病機制和病因上相似，有時可以互相轉化 房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性 快速房顫-心室率 100160次/min 緩慢房顫-心室率 100次/min 【病因】 陣發(fā)性房顫-正常人，情緒激動或運動后、心臟病 持續(xù)性房顫-最常見于心血管疾?。?風濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病 甲亢性心臟病 肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內膜炎 其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明) 低溫麻醉、胸腔或心臟手術后、

13、預激綜合征 房顫【臨床表現】一、癥狀 輕重與心室率快慢有關 心室率接近正常且無器質性心臟病者-可無明顯癥狀 心室率快時-心悸、胸悶與驚慌 房顫對血流動力學影響較大： 心排量下降、心、腦供血減少-心衰、心絞痛或暈厥 附壁血栓形成-左心房、心耳 栓子易脫落 體循環(huán)動脈栓塞-腦栓塞 最為常見二、體征 心律完全不規(guī)則，心音強弱不等 心室率多快速 脈搏短絀(脈搏次數少于心搏次數) 排血量少的心搏不能引起撓動脈搏動 心率愈快則脈搏短絀愈明顯房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征： 1. P波消失 代之以房顫波(f 波)： 350600次/min 大小不等、形態(tài)不一、間距不均 2. R-R間期絕對不等 3. QR

14、S波群形態(tài)通常正常 室率過快，室內差異性傳導-QRS增寬變形ffffffffffffffffffffffffffff房顫【診斷和鑒別診斷】一、診斷 聽診：心律完全不規(guī)則，S1強弱不等、脈搏短絀 確診：心電圖二、鑒別診斷(一)心房撲動/房撲(atrial flutter) 房撲/房顫：11020 器質性心臟病多見，可為陣發(fā)性 /持續(xù)性 持續(xù)時間較房顫為短，亦可數月或數年 不穩(wěn)定傾向，可恢復竇律/ 進展為房顫 心電圖-心房率通常為300次/min 心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定) 21或41下傳 150次/min或75次/min，規(guī)整 11下傳 心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰 按壓頸動脈竇能突

15、然減慢心室率，停止按壓又恢復 體格檢查 快速頸靜脈撲動、室率整齊或不齊房撲房撲心電圖特征： P波消失，代之以心房撲動波(F波)：鋸齒狀 形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250350次/min 撲動波之間等電位線消失，、aVF、V1最明顯 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定 QRS形態(tài)正常，差異性傳導/束支傳導阻滯時增寬變形 FFFFFF房室交界區(qū)性心律失常房室交界性期前收縮(atrialventricular junctional poiosystole)/交界性早搏 起源于房室交界區(qū)-希斯束 ( 房室結本身不具有自律性 )此種期前收縮較少見：器質性心臟病、洋地黃中毒【治療】 通常無

16、需治療 早搏頻繁、癥狀明顯 酌用抗心律失常藥物治療(參見“房早”)交界性早搏【心電圖檢查】特征： 1. 提前出現QRS波群形態(tài)與竇性相同，差異性傳導時變形 2. 交界性異位沖動 前向傳導至心室-交界性早搏(QRS) 逆向傳導至心房-“逆行性 P 波”： P、aVF倒置，PaVR直立 先到心房-位于QRS波群之前(P -R間期 0.12 s ) 同時到達-位于 之中(P 波隱藏不見) 后到心房-位于 之后(R- P間期 心房率陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT)/室上速-希斯束分叉以上部位、房室折返性心速總稱 短暫或持續(xù)發(fā)

17、作 快速而基本規(guī)則 大部分室上速由折返機制引起- 90%以上 房室結折返性心動過速(AVNRT) 房室折返性心動過速(AVRT)-預激綜合征 大折返回路：心房-房室旁道-心室室上速【病因和發(fā)病機制】多無器質性心臟病，不同性別、年齡均可發(fā)生 PAVNRT基礎：房室結內存在雙徑(/多徑)路-折返環(huán)路 A 慢()徑路 傳導速度慢，不應期短 -前向支 快()徑路 傳導速度快，不應期長 -逆向支一個適時的房早，恰逢快()徑路處于不應期而受阻-沖動從處于反應期慢()徑路前向傳導至心室慢徑路傳導速度慢，快徑路有足夠時間恢復興奮性-沖動遂又經快徑路返回心房，循環(huán)反復成AVNRT折返方式有二種： “慢-快型折返

18、”(慢徑前傳，快徑逆?zhèn)? V “快-慢型折返”(快徑前傳，慢徑逆?zhèn)? 5%10%室上速【臨床表現】 與陣發(fā)性房性心動過速相同。【特殊檢查】一、心電圖檢查特征： 1. QRS波群形態(tài)、時間與竇性下傳者相同 差異性傳導 /束支傳導阻滯時寬大畸形 2. 心率 150250次/min，節(jié)律規(guī)整 3. 逆行性 P波 常埋于QRS波群內或位于其終末部分 并與QRS波群保持恒定關系 4. 通常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長 隨之引起心動過速發(fā)作非陣發(fā)性房室交界性心動過速(nonparoxysmal atrioventncular junctional tachycardia)交界區(qū)組織自律性增高/

19、觸發(fā)活動 加速性異位自主心律心率與竇律接近，發(fā)作開始與終止不易察覺-“非陣發(fā)性”病因：洋地黃中毒，器質性心臟病(急性下壁心梗、心肌炎) 心臟手術或麻醉過程中，偶可見于正常人【治療】病因治療心功能良好、血流動力狀態(tài)不受影響 心律失常本身多不需治療發(fā)作時心率較快、有自覺癥狀或血流動力學障礙者 IA(如奎尼丁)、IC(如普羅帕酮)或 類藥物洋地黃中毒引起者 鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉非陣發(fā)性交界性心速【心電圖檢查】特征：心率較快(多為70130次/min、快達150次/min)其余與交界性逸搏心律的心電圖相同洋地黃過量者 常合并交界區(qū)起搏點文氏傳出阻滯，心律不規(guī)則預激綜合征(preexcitation

20、 syndrome)“預激”是房室傳導的一種異?，F象： 心房沖動經附加通道下傳 預先提前激動局部或全部心室肌 或心室沖動經附加通道上傳 提前激動局部或全部心房 心電圖有預激現象者稱為預激綜合征 合并陣發(fā)性室上速發(fā)作-WPW綜合征 (Wolff parkingson - white)【病因與發(fā)病機制】一、病因 先天性附加傳導通道(旁道)大多無器質性心臟病，發(fā)生于任何年齡，以男性居多亦可見于先天性或后天性心臟?。?三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂及心肌病等預激綜合征二、發(fā)病機制預激的旁道有 3 種(同一病人可有多條旁道)：房室旁道( Kent束) 房 房室溝/間隔旁-室間，最常見房結旁道( james通

21、路) 心房 房室結下部/房室束結室、束室連接(Mahaim纖維) 房室結遠端、房室束、束支近端 室間隔預激綜合征房室旁道(Kent束)心電圖發(fā)生機制：旁道傳導快，沖動經旁道下傳，預先激動部分心室肌 預激波(daita波) -QRS起始部 P-R間期縮短 QRS波寬大畸形 -心室融合波預激綜合征【心電圖檢查】典型預激綜合征心電圖表現：1. P-R( P-)間期縮短 5次/min) 多源性或多形性室早成對室早 室早落在前一個心搏T波上(R on T)必須迅速給予抗心律失常藥物：利多卡因-首選，50100mg(1mg/kg)靜注，12min注完 無效時510min靜注50mg，至室早消失或總量達 3

22、00mg為止。有效后以24mg/min靜脈持續(xù)滴注普魯卡因胺-100mg稀釋后靜注，5分鐘1次 總量500750mg，有效后26mg/min靜脈持續(xù)滴注心絞痛等引起的室早，參照上述治療室性心動過速(ventricular tachycardia)/室速，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動過速【病因】器質性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴重者： 冠心病-急性心肌梗死 心肌病、嚴重心肌炎 瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒 Q-T間期延長綜合征 低溫麻醉，心肺手術等“特發(fā)性室速”： 發(fā)生在無器質性心臟病者，少見室性心動過速【臨床表現】一、癥狀 輕重取決于二方面： 發(fā)作頻率和持續(xù)時間.是否引起血流動力學改

23、變 有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(30s)、頻率過快 嚴重心臟病，明顯血流動力學障礙 心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、低血壓、休克 或急性肺水腫。嚴重者發(fā)展為室撲、室顫而猝死二、體征頸靜脈搏動強弱不等，可見較強的頸靜脈波(大炮波)心尖S1分裂，心律輕度不齊， S1強度經常變化【心電圖檢查】特征：1. 3個或以上的室早連續(xù)出現2. QRS波群寬大畸形，時限0.12s，T波與QRS主波方向相反3. 類型不同速率不一：100250次/min，心律齊或輕度不齊4. 干擾性房室分離-當室率房率，P波與QRS波群無關 心房奪獲-個別/所有心室激動逆?zhèn)?，出現逆行性P波5. 心室奪獲-少數室上性沖動可下

24、傳心室： P 波之后提前發(fā)生一次正常QRS波群6. 室性融合波-室上性沖動一部分奪獲心室 與室性異位搏動共同形成的QRS波群 室速最重要依據 室性心動過速室速按發(fā)作時QRS波群形態(tài)分為： 單形性室速-形態(tài)恒定不變 雙向性室速-QRS波群方向呈交替變換 多形性室速-波群形態(tài)多變 尖端扭轉型室速-QRS波群振幅和波峰圍繞等電位線 周期性“扭轉”，易進展為室顫，最嚴重室速室性加速性自主心律(accelerated idioventricular rhythm) /非陣發(fā)性室速-與自律性增加有關，頻率60110次/min 心動過速速開始與終止呈漸進性 多發(fā)生于心臟病者，尤其是急性心梗再灌注期 發(fā)作短暫

25、，預后多良好室性心動過速心室撲動(ventricular flutter)心室顫動(ventricular fibrillation) 最嚴重的、致命性室性心律失常 室撲-心室快而微弱的無效收縮 多為室顫前奏 室顫-各部位心室肌不協調亂顫 二者血流動力學影響 = 心室停搏 -心臟病或其他疾病 臨終前表現 【臨床表現】 一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現“阿-斯綜合征”： 意識喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡 體檢無脈搏，也無心音【治療】 見冠心病“心臟猝死”一節(jié)室撲、室顫【心電圖檢查】室顫心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室顫波 波形、振幅、頻率均極不規(guī)則 頻率150500次/min分為：

26、粗顫-顫動波大 細顫-顫動波纖細室撲心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室撲波 波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形 頻率150300次/min粗顫細顫室撲心臟傳導阻滯竇房阻滯(sinoatric block)竇房結沖動，部分或全部不能到達心房引起心房和心室 1次或接連 2次以上停搏【病因】竇房結/周圍組織 缺血、炎癥或退行性病變- 急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等藥物毒性作用-如洋地黃、奎尼丁電解質紊亂-如高鉀血癥迷走神經張力增高竇房阻滯【心電圖檢查】SAB 僅為竇房傳導時間延長，心電圖無法診斷SAB P 波消失，出現逸搏心律，與竇性停搏無法區(qū)別SAB 心電圖診斷：一、型SAB 1. 竇性P-P間距漸縮短，直至出現一個長間歇(長P-P間距) 2. 長間歇前的P-P間距最短 3. 最長的P-P間距小于最短P-P間距的2倍竇房阻滯二、型SAB 1. 竇性心律中突然