麻醉分類和現(xiàn)代理論

1、麻醉分類和現(xiàn)代理論概述 麻醉的基本任務(wù)是消除手術(shù)所致的疼痛和不適，保障手術(shù)患者的安全和生理穩(wěn)定，并為手術(shù)提供良好的工作條件。其工作范圍還包括危重患者的監(jiān)測(cè)和治療、急救和復(fù)蘇及疼痛治療。麻醉方法包括全麻、局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉等。麻醉藥的作用是可控及可逆的。麻 醉Anesthesia 既感覺消失，亦既用藥物或非藥物的方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體某一部分暫時(shí)喪失對(duì)疼痛的感覺，稱為麻醉?，F(xiàn)代麻醉學(xué) 臨床麻醉 重癥監(jiān)護(hù)與治療 急救和復(fù)蘇 疼痛的治療麻醉方法分類全身麻醉 局部麻醉 椎管內(nèi)麻醉 復(fù)合麻醉 基礎(chǔ)麻醉全身麻醉吸入麻醉 靜脈麻醉 肌肉注射麻醉 直腸灌注麻醉 （作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 局部麻醉表面麻醉 （粘

2、膜下神經(jīng)末梢 ）局部浸潤(rùn)麻醉(手術(shù)野神經(jīng)末梢）區(qū)域阻滯（手術(shù)野周邊神經(jīng)末梢）神經(jīng)干（叢，節(jié)）阻滯 椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 硬膜外麻醉（作用于脊神經(jīng)）麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥麻醉前病情評(píng)估ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率（）IIIIIIIVV體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人0.060.080.270.401.824.307.8023.09.4050.7*急診在評(píng)級(jí)后加“E”麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)糾正或改善病理生

3、理狀態(tài)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉前用藥目的：消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張情緒。提高痛閾，增強(qiáng)止痛效果。 減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外。 麻醉前用藥選擇： 麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病情和麻醉方法確定用藥的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間。術(shù)前晚可口服催眠藥或安定藥，術(shù)日麻醉前半小時(shí)肌注鎮(zhèn)靜催眠藥或安定藥，劇痛病人加用鎮(zhèn)痛藥，全麻或椎管內(nèi)麻醉病人加用抗膽堿藥。 麻醉前用藥常用麻醉前用藥：1鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥：巴比妥類、苯二氮 類及酚噻嗪類藥物均有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及骯掠厥作用，并能預(yù)防局麻

4、藥的毒性反應(yīng)，常用者有苯巴比妥鈉、安定、異丙嗪等。2鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)。常用哌替啶和嗎啡，哌替啶鎮(zhèn)痛效能約為嗎啡的110，抑制呼吸和咳嗽反射較輕，對(duì)腺體分泌有弱的抑制作用，對(duì)平滑肌的收收縮作用也弱，較少發(fā)生惡心嘔吐。3抗膽堿藥：常用阿托品或東莨菪堿。能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽堿受體、抑制腺體分泌，便于保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，較大劑量時(shí)抑制迷走神經(jīng)反射。此外，阿托品有興奮中樞作用，東莨菪堿有抑制中樞作用。全身麻醉General anesthesia全身麻醉 麻醉藥從呼吸道吸入或經(jīng)靜脈、肌內(nèi)注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身無痛，

5、也可反射抑制和肌肉松弛等表現(xiàn)，這種方法稱全身麻醉。 由鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松三方面藥物共同作用達(dá)到良好的全身麻醉。 全身麻醉藥吸入麻醉藥：恩氟烷、異氟烷、七氟烷和氧化亞氮（笑氣）。靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯和咪唑地西泮。肌肉松弛藥：又稱神經(jīng)肌肉阻滯劑，主要作用在神經(jīng)-肌肉結(jié)合部位干擾了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，分為三類：非除極肌松藥（目前廣泛使用，有泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲溴銨等）；除極肌松藥（氯化琥珀酰膽堿）；雙相類肌松藥（氨酰膽堿）。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：以阿片類藥物為主，包括嗎啡、哌替啶（杜冷?。⒎姨岬?。吸入麻醉藥麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)氣管內(nèi)插管術(shù)將特制的氣管導(dǎo)管，通過鼻腔或口腔插入患者氣 管內(nèi)，是一

6、種搶救患者和氣管內(nèi)麻醉的必要技術(shù)。氣管內(nèi)插管作用：1.保持呼吸道通暢；2.防止異物進(jìn)入呼吸道；3.便于控制呼吸；4.便于手術(shù)操作；5.用于呼吸治療。氣管內(nèi)插管并發(fā)癥：1.損傷牙齒和口腔；2.氣管痙攣、喉痙攣、喉頭水腫；3.心血管反應(yīng)（包括血壓升高、心動(dòng)過速等）；4.肺不張。氣管導(dǎo)管 圖 托下頜方法經(jīng)口腔明視氣管插管經(jīng)鼻腔明視插管全身麻醉的維持吸入麻醉藥維持 靜脈麻醉藥維持 復(fù)合全身麻醉 靜脈泵維持麻醉吸入麻醉藥維持麻醉全身麻醉的并發(fā)癥反流與誤吸 呼吸道梗阻 通氣量不足 低氧血癥 血壓變化 心律失常 高熱、抽搐和驚厥局部麻醉（local anesthesia） 一.局部麻醉 概念：應(yīng)用藥物或其他

7、方法暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡(jiǎn)稱局麻。1.局麻藥的分類和代謝分兩類： 酯類：如普魯卡因和丁卡因，由血漿假性膽堿酯酶水解 酰胺類：如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，由肝臟中微粒體酶系水解2.局麻藥一次限量普魯卡因 1000mg丁卡因 表面麻醉 40mg 神經(jīng)阻滯 80mg利多卡因 表面麻醉 100mg 神經(jīng)阻滯 400mg 局部浸潤(rùn) 400mg布比卡因 150mg羅哌卡因 250mg二.局麻藥的不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)：當(dāng)局麻藥吸收入血后，濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。 2.局麻藥中毒原因一次用量超過患者的耐受量誤入血

8、管內(nèi)作用部位血供豐富年老、體弱等耐受力下降高敏反應(yīng)3.局麻藥中毒表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最為重要輕度：口舌發(fā)麻、耳鳴、多語、寒戰(zhàn)、小抽搐、HR及血壓上升，短時(shí)可自性恢復(fù)重度：發(fā)生抽搐或驚厥，呼吸困難、缺氧，繼而心肌抑制BPHR，心臟停搏，救治不及時(shí)可導(dǎo)致死亡4.毒性反應(yīng)的處理 停止注藥，給予地西泮，必要時(shí)給予硫噴妥鈉，肌松劑并氣管內(nèi)插管，人工通氣。三.局麻方法表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯表面麻醉 將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉。 常用丁卡因和利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉 將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。0.5%Procaine 0.2

9、5%Lidocaine臂叢神經(jīng)阻滯 常用利多卡因和布比卡因，可加入1:20萬的腎上腺素臂叢支配上肢臂叢由C58和T1脊神經(jīng)的前支組成臂叢阻滯途徑: 肌間溝徑路 鎖骨上徑路 腋徑路 臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng) 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹 霍納綜合征 全脊椎麻醉 氣胸頸叢神經(jīng)阻滯 頸叢神經(jīng)由C14脊神經(jīng)組成，它們構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌組織和皮膚。 適用于頸部外科手術(shù)。頸叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)全脊髓麻醉膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯霍納綜合征肋間神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn) 肋骨角 腋后線并發(fā)癥 氣胸 局麻藥中毒椎管內(nèi)阻滯Intrathecal Block包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡(jiǎn)稱腰麻）和硬膜外阻滯，廣義

10、上屬于局部麻醉。椎管內(nèi)麻醉的主要阻滯對(duì)象是脊神經(jīng)根，脊神經(jīng)根阻滯后，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)痛覺消失，肌肉松弛現(xiàn)象。由于神經(jīng)纖維粗細(xì)不同，阻滯有先后，最細(xì)的交感神經(jīng)最先被阻滯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最粗，最晚被阻滯。解剖基礎(chǔ)成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下脊柱彎曲圖C3L3 T5 S4椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理腦脊液藥物作用部位麻醉平面與阻滯作用（取決于阻滯平面的高低和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度）對(duì)生理的影響 1.對(duì)呼吸的影響（如肋間肌和膈肌同時(shí)被麻痹，則導(dǎo)致通氣不足甚或呼吸停止） 2.對(duì)循環(huán)的影響（交感神經(jīng)廣泛阻滯后，可引起血壓下降，心率減慢） 3.對(duì)其他系統(tǒng)的影響（迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃蠕動(dòng)增

11、加；骶神經(jīng)阻滯后，術(shù)后易發(fā)生尿儲(chǔ)留）椎管內(nèi)麻醉方法 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉分類 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生神經(jīng)阻滯，又稱腰麻。影響麻醉平面的因素與局麻藥的劑量、比重、容積、穿刺間隙、患者體位和注藥速度有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并 發(fā) 癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥頭痛尿儲(chǔ)留顱神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾綜合征化膿性腦脊膜炎適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥： 適用于2-3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。禁忌癥： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、休克、穿刺部位或附近皮膚感染、膿毒癥、脊柱外傷或結(jié)核、急性心力衰竭或冠心病發(fā)作、凝血功能異常。硬膜外阻滯Epidural

12、block將局麻藥注入硬膜外腔，產(chǎn)生某一節(jié)段神經(jīng)阻滯，應(yīng)用范圍較廣。脊椎體表定位穿刺針進(jìn)入硬膜外指征硬膜外麻醉并發(fā)癥硬膜外麻醉術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉 最嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止，血壓下降，應(yīng)立即行人工呼吸、維持循環(huán)局麻藥毒性反應(yīng) 硬膜外有豐富的靜脈叢，誤入血管或損傷血管，血內(nèi)注入局麻藥濃度過高，導(dǎo)致毒性反應(yīng)硬膜外麻醉術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動(dòng)脈綜合征適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證： 常用于腹部、腰部及下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間的限制。也可用于頸部、上肢和胸壁的手術(shù)。 及胸、腹、下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。禁忌證： 同腰麻。骶管阻滯Caudal block骶管解剖適用于直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù)。骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢，局麻藥大量吸收入血，更易發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，此外，術(shù)后尿儲(chǔ)留也多見。腰-硬聯(lián)合麻醉是將腰麻和硬膜外麻醉兩種技術(shù)結(jié)合并互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)，又有