病案首頁管理與病案質(zhì)量評價的新規(guī)釋解

1、病案首頁管理與病案質(zhì)量評價的新規(guī)釋解什么是病案病案作為臨床醫(yī)學(xué)文書,是客觀真實地記錄著患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等各個階段的詳細(xì)過程的原始資料,是患者住院期間醫(yī)療全過程的醫(yī)療性文件。什么是病案首頁是病案的縮寫；是臨床診治的原始資料濃縮,為后續(xù)治療的基本依據(jù);是臨床科研的基本資料來源；是臨床隨訪和跟蹤治療的保證;是確保醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)計分析,為各級管理部門制定方針、措施和計劃的重要信息。病案首頁的作用醫(yī)院統(tǒng)計：病案首頁是醫(yī)院住院工作、疾病分類等統(tǒng)計報表的原始資料 , 病案首頁填寫的正確與否、完整與否、真實與否會直接影響到醫(yī)院統(tǒng)計報表的質(zhì)量；醫(yī)療管理：病案首頁是醫(yī)療質(zhì)量的評估反饋；科研隨

2、訪、病人滿意度調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等多項工作提供信息支持；健康檔案資源的重要采取來源。病案首頁質(zhì)量對醫(yī)院發(fā)展的影響通過收集、整理、加工、錄入病案中的原始資料，生成醫(yī)院各種統(tǒng)計報表，通過統(tǒng)計分析、綜合評價醫(yī)院各項工作數(shù)量、質(zhì)量，是醫(yī)院制定工作計劃、發(fā)展規(guī)劃重要依據(jù)。病案首頁質(zhì)量水平的高低直接反映醫(yī)院的總體醫(yī)療水平 ,關(guān)系到醫(yī)院生存與發(fā)展。衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號）進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)；在2001年住院病案首頁基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂；2012年1月1日開始施行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、 （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房

4、轉(zhuǎn)科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年

5、月日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費： （2）一般治療操作費： （3）護(hù)理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學(xué)診斷費

6、： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細(xì)胞因子類制品費： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： 10.其他類：（24）其他費： 病例分型

7、 1.A 2.B 3.C 4.D，實施重癥監(jiān)護(hù)1.無2.有,監(jiān)護(hù)總時間: 天 小時, 單病種管理1.是2.否實施臨床路徑管理: 1.未進(jìn)入 2.變異退出3.完成, 實施DRGs管理:1.無 2.按病種 3.按費用 4.兩者都有抗生素使用:1.使用2.未使用,細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢: 1.是2.否, 法定傳染?。?.甲類2.乙類 3.丙類腫瘤分期：T N M ; 1.0期 2.期 3.期4.期 5.期 6.不詳，新生兒Apgar評分： 分說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社

8、會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。湖南首頁新增內(nèi)容病例分型 1.A 2.B 3.C 4.D，實施重癥監(jiān)護(hù)1.無2.有,監(jiān)護(hù)總時間: 天 小時, 單病種管理1.是2.否實施臨床路徑管理: 1.未進(jìn)入 2.變異退出3.完成, 實施DRGs管理:1.無 2.按病種 3.按費用 4.兩者都有抗生素使用:1.使用2.未使用,細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢: 1.是2.否, 法定傳染?。?.甲類2.乙類 3.丙類腫瘤分期：T N M ; 1.0期 2.期 3.期4.期 5.期 6.不詳，新生兒Apgar評分： 分病例分型病例分型是指患者入院時，由醫(yī)師根據(jù)患

9、者入院的途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果，分為不同的類型，從而便于對患者病情評估、診療護(hù)理計劃制訂與醫(yī)療質(zhì)量控制。病例分型的作用：1、提高醫(yī)療護(hù)理的及時性。2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制與評價的可比性。3、為病例（案）質(zhì)量評價、分析提供類別范疇。病例分型的標(biāo)準(zhǔn)A型（單純普通病例）：指常見病、多發(fā)病，病情單純、穩(wěn)定（包括診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者），需要“一般處理”的患者。B型（單純急癥病例 ）：指病情單純、診斷較明確的急診病人，需要“緊急處理”的患者。C型（復(fù)雜疑難病例 ）：指病情復(fù)雜，少見病，或有多種伴發(fā)病，或有并發(fā)癥，或病情較重，診斷治療上均存在很大的難度，預(yù)后差，需要“慎重處理”的患者。

10、D型（復(fù)雜危重病例 ）：指病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)一個或多個重要器官的功能衰竭，需要“積極搶救”的患者。病例分型的確定及變更住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時的診斷和病情為依據(jù)；分型記錄在患者的首次病程記錄中；變更的情形： 1、入院時已潛伏而未能表現(xiàn)或無法在入院時判定，可由上級醫(yī)師在第一次查房后修改病歷時予以變更； 2、入院后患者病情發(fā)生變化或發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥的情形，不能作為修改分型的原因； 3、不能將治療后的結(jié)果反推入院時的病情，并作為修改分型的原因。病例分型與質(zhì)量判斷單純普通（A型） 單純急癥（B型） 復(fù)雜疑難（C型） 復(fù)雜危重（D型） 三日確診率 100%100% 8

11、0% 80%初確診吻合率 100%900% 85% 80%住院日超限率 20%15%30%20%藥費超限率 20%15%30%35%治療費超限率 15%15%30%35%治愈率 99%95%術(shù)前住院日 1日3日7日重癥監(jiān)護(hù)（intensive care)是指對收治的各類危重病患者，運用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，對其實集中的加強(qiáng)治療和護(hù)理，以最大限度的確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。監(jiān)護(hù)中心（ICU）是一種特殊病房。其突出特點是配備先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀器和加強(qiáng)集中醫(yī)療護(hù)理。ICU收治的患者病情危重，除特殊監(jiān)護(hù)外，都需要起碼的心率、心電及呼吸的監(jiān)測，特殊監(jiān)護(hù)因病情而異。 重癥監(jiān)護(hù)收治患者范

12、圍 （一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。 （四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；（二）病情轉(zhuǎn)入

13、慢性狀態(tài)；（三）病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。單病種管理的起源起源于上世紀(jì)80年代初。1976年美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心提出疾病診斷相關(guān)分類法，作為住院病人醫(yī)療費用償付的標(biāo)準(zhǔn)體系，旨在將醫(yī)療費用管理變成為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。這是單病種管理理念的雛形。 為了提高質(zhì)量指標(biāo)在臨床上的應(yīng)用性，國際上采用了按單位（如急診、ICU）、按手術(shù)（如髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路術(shù)）、按病種（如急性心肌梗死、心力衰竭）和按重點范圍（如病人安全目標(biāo)）等方面的新分類。從2004年開始，美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JACHO）開發(fā)臨床/醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)評價系統(tǒng)，建立醫(yī)院可以橫向比較的內(nèi)涵質(zhì)量的軟指標(biāo)，涉及的病種有

14、：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)等。標(biāo)準(zhǔn)化的程序和評價方法經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明與提高醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。2006年的總結(jié)報告證明，單病種管理的有關(guān)指標(biāo)促使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提高了11個百分點。我國單病種管理2000年，中國醫(yī)院協(xié)會受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托對北京地區(qū)部分三級甲等醫(yī)院進(jìn)行定期評價。評價指標(biāo)從傳統(tǒng)的床位使用率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，向切口愈合率等結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)的轉(zhuǎn)變。2007年，推出4個病種急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦卒中，兩項手術(shù)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)，制定了以過程質(zhì)量管理為主的試行評價標(biāo)準(zhǔn)。2008年，衛(wèi)生部正式印發(fā)6項單病種的質(zhì)量控制指

15、標(biāo)，并確立了試點醫(yī)院，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機(jī)制，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。2010年，衛(wèi)生部制定了第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，包括圍手術(shù)期預(yù)防感染和肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標(biāo)。2012年， 衛(wèi)生部制定了第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，包括剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡?、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)。 臨床路徑管理實施臨床路徑管理總結(jié)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)不足持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量評估臨床路徑管理的重要意義（一）是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)。（二）是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措。（三）為支付制

16、度改革奠定了基礎(chǔ)。（四）是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑。（五）引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個轉(zhuǎn)變”、“三個提高”。呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科6心血管內(nèi)科7血液內(nèi)科2腎臟內(nèi)科4內(nèi)分泌科5普通外科10神經(jīng)外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產(chǎn)科3小兒內(nèi)科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4腫瘤科42009年衛(wèi)生部制定下發(fā)112個病種的臨床路徑2010年衛(wèi)生部制定下發(fā)110個病種臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科8心血管內(nèi)科9神經(jīng)外科11泌尿外科8胸外科10心臟大血管外科3小兒內(nèi)科19小兒外科12產(chǎn)科7口腔10皮膚性病科7兒童兩病62011年衛(wèi)生部制定下發(fā)109個病種的臨床路徑呼吸內(nèi)科8消化內(nèi)科9血液

17、內(nèi)科6內(nèi)分泌科5普通外科21骨科17眼科8耳鼻喉科11腎內(nèi)科6心臟大血管外科8縣醫(yī)院版10衛(wèi)生部制定下發(fā)的臨床路徑（22個專業(yè)331個病種）評估指標(biāo)單位年度2010與2009對比2011與2010對比一、效率指標(biāo)2009年2010年2011年增長量增長率增長量增長率平均住院日日13.95 13.75 13.02 -0.20 -1.46%-0.73 -5.29%擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日日4.05 4.25 2.55 0.20 5.01%-1.70 -39.94%二、效果指標(biāo)病種死亡率%0.33%0.27%0.19%-20.28%-29.50%醫(yī)院感染率%0.97%0.89%0.60%-7.45%-

18、 -33.48%手術(shù)病人手術(shù)部位感染率%0.25%0.10%0.18%- -58.70%-73.41%出院當(dāng)天再住院率%0.26%0.14%0.48%- -45.67%-2-31天內(nèi)再住院率%2.14%1.94%1.97%- -9.06%-1.39%手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率%0.22%0.12%0.09%- -45.34%- -24.39%臨床路徑管理成效臨床路徑管理在醫(yī)療質(zhì)量與安全所起的作用 實施臨床路徑管理的病種，病種死亡率、醫(yī)院感染率等指標(biāo)均呈現(xiàn)下降趨勢。2009年-2011年，醫(yī)療安全指標(biāo)統(tǒng)計臨床路徑管理在醫(yī)療費用控制的作用臨床路徑管理患者，次均總費用、日均總費用呈現(xiàn)下降

19、趨勢。2009年-2011年，臨床路徑患者次均、日均總費用情況統(tǒng)計臨床路徑管理在規(guī)范臨床用藥的作用對入組臨床路徑管理病例數(shù)排前10位的病種在未考慮物價上漲因素前提下，日均總藥費降低或基本持平（一）質(zhì)量管理與控制。效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平?？咕幬锖侠硎褂弥笜?biāo)：比例下降，一類切口圍手術(shù)期用藥趨于合理。臨床路徑管理目標(biāo)（二）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。單病種總費用監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費用

20、較前下降或持平。重點科室醫(yī)療費用監(jiān)控。對心血管、神經(jīng)血管內(nèi)科、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是對高值耗材在總費用中的比例較前下降。 （一）要與付費方式改革相銜接。發(fā)現(xiàn)的問題：“按醫(yī)療服務(wù)項目付費”后付制支付方式難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務(wù)，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費用。解決的思路：盡快實施按人頭付費、按床日付費、單病種付費、總額預(yù)付制、DRGs等付費方式改革，以臨床路徑為基礎(chǔ)，合理確定單病種費用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動實施臨床路徑，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費用。臨床路徑管理中存在的問題 （二）醫(yī)院和科室績效考核機(jī)制需要轉(zhuǎn)變。發(fā)現(xiàn)的問題：部分醫(yī)

21、院仍然以科室收入作為重要的考核指標(biāo)，在一定程度上影響了臨床路徑的推廣。解決的思路：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變觀念，建立以“質(zhì)量、安全、服務(wù)”為核心的綜合績效考核制度。 （三）醫(yī)院信息化建設(shè)亟待加強(qiáng)。發(fā)現(xiàn)的問題：部分醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)不能滿足臨床路徑管理的需要，醫(yī)務(wù)人員手工填寫臨床路徑表格文件，一定程度上增加了醫(yī)務(wù)人員工作量，影響臨床路徑的推行。解決的思路：結(jié)合電子病歷工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，用信息化手段進(jìn)一步提高臨床路徑管理的效率。（四）醫(yī)務(wù)人員觀念需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。發(fā)現(xiàn)的問題：部分醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑工作認(rèn)識不足，積極性不高，參與意識不強(qiáng)，持觀望態(tài)度。執(zhí)

22、行過程中，照搬照套，沒有結(jié)合本院醫(yī)療實際細(xì)化臨床路徑流于形式，應(yīng)付檢查解決的思路建立綜合績效評估和激勵機(jī)制，例如通過付費方式改革，促使醫(yī)務(wù)人員從被動實施臨床路徑到主動實施臨床路徑。推進(jìn)臨床路徑管理工作的要求（1）臨床路徑覆蓋范圍。1.三級綜合醫(yī)院至少開展25個病種臨床路徑管理。2.二級綜合醫(yī)院醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。3.三級專科醫(yī)院醫(yī)院至少開展15個病種臨床路徑管理（2）臨床路徑入組比例。對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。（3）支持付費方式改革。積極配合物價和醫(yī)療服務(wù)付費管理部門（醫(yī)保、新農(nóng)合），實施付費方式改革，

23、合理測算醫(yī)療成本，控制不合理醫(yī)療費用。（4）加強(qiáng)臨床路徑信息化管理。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，探索建立臨床路徑信息化管理模式，充分發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢，為臨床路徑順利實施創(chuàng)造條件。DRGs(Diagnosis Related Groups)（疾病）診斷相關(guān)分類：是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。 DRGs 是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。其指導(dǎo)思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤

24、主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。 DRGs的作用第一、它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二、DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。第三、它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （衛(wèi)生部令 84號）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制 ；接受抗菌藥物治療住院患

25、者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。 細(xì)菌耐藥與相應(yīng)措施 （一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。腫瘤分期腫瘤分期和分級是對惡性腫瘤而言的，對惡性腫瘤的治療和預(yù)后有重要意義。國際通用的是TNM分期法，T：腫瘤大小及局部浸潤范圍，N：淋巴結(jié)受累情況，M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Tis 原位無浸潤(局限于上

26、皮內(nèi))；T1 原發(fā)部位較??；T2 原發(fā)部位較大；T3 更大和或浸潤超過了原發(fā)器官的邊緣； T4 非常大和(或)浸潤到鄰近器官。N0 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3 更多遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移)；M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移）新生兒Apgar評分是一種很早就被國際公認(rèn)的評價新生兒身體狀態(tài)的一種方法，評分是在嬰兒出生后由醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)房內(nèi)立即對其進(jìn)行身體檢查得出的，主要依據(jù)皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射（主要是評估新生兒對外界刺激的反應(yīng)能力）五項體征的檢查結(jié)果。醫(yī)護(hù)人員對五項分別打分，每項滿分2分，總分滿分為10分。一般得分8分以上就表

27、示正常，如果評分低于7分，醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)情況進(jìn)行處理，4-7分為輕度窒息，0-3分表示重度窒息。湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)201236號）衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200999號）電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 抗菌藥物臨床應(yīng)用（一）重度缺陷1、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。2、類切口手術(shù)無高危因素、且無發(fā)生感染的臨床依據(jù)使用抗菌藥物。3、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用

28、抗菌藥物，產(chǎn)生藥物中毒、臟器功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。4、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的情形）。5、使用特殊使用級抗菌藥物未經(jīng)專業(yè)技術(shù)會診，或由不具備相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具使用。6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物后未詳細(xì)記錄用藥指征。7、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細(xì)記錄用藥指征。8、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。（二）中度缺陷1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。2、治療性應(yīng)用抗菌藥物前，可以留取而未及時留取可以獲得的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗。3、抗菌藥物使用期間，根據(jù)藥物發(fā)生效應(yīng)周期，未顯現(xiàn)明顯療效，應(yīng)根據(jù)已有藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，而未對抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整。4、介入診斷操作無感染高危因素預(yù)防使用抗菌藥物。5、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間超過24小時，或延長使用時間未詳細(xì)記錄用藥理由；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間未控制在手術(shù)操作