首頁(yè)錄入中常見(jiàn)問(wèn)題

1、首頁(yè)錄入中常見(jiàn)問(wèn)題1、首頁(yè)填寫的缺陷問(wèn)題a、身份證號(hào)碼未填或填寫不詳。如：204914余堂富身份證未攜帶在院期間未補(bǔ)錄b、地址信息填寫不詳細(xì)常常首頁(yè)上的地址信息職業(yè)xx省XX縣如：204759孫祥磊江西省茶亭鎮(zhèn)c、聯(lián)系人只錄入本人 號(hào)碼常常錯(cuò)誤，有的甚至是編寫 號(hào)碼，給醫(yī)院的隨訪工作造成一定的過(guò)失因素。如：208105張?jiān)娫坡?lián)系人張?jiān)娫芼、計(jì)算機(jī)錄入的年齡不正確，錯(cuò)誤最多的是兒科首頁(yè)，將缺乏一歲的小兒錄入 一歲。如：204759孫祥磊10月齡，錄入1歲e、患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)填寫錯(cuò)誤。如：207019連云仙 女59歲 未婚f、新生兒科病歷首頁(yè)中新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”，“

2、新 生兒入院體重二但是有些醫(yī)生未填，造成上報(bào)數(shù)據(jù)不完整。如：206402陳德軍子 出生1小時(shí) 首頁(yè)新生兒出生體重未填e、婦產(chǎn)科出生的新生兒出生體重未填寫。如：207223毛麗芝首頁(yè)新生兒出生體重未填h、非新生兒使用新生兒診斷如：206631陳心妤支氣管肺炎填寫為新生兒肺炎2、ICD-10及ICD-CM-3編碼正確性評(píng)價(jià)a、非新生兒使用新生兒診斷如：206631陳心妤支氣管肺炎填寫為新生兒肺炎b、手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，有些甚至是用手工填寫，還有手術(shù)切口是感染性的， 仍然填寫為I類切口，有些甚至連切口愈合情況不填。如：206493張雅雯不完全性流產(chǎn) 行清宮術(shù)，操作填寫診刮術(shù)C、損傷中毒外部原因不填或

3、者填寫錯(cuò)誤如：204384徐忠旺 自行摔傷大多外科的科室常常會(huì)有損傷的診斷，但是損傷中毒外部原因常常不在首頁(yè)上 填寫，并且查閱入院記錄時(shí)，常常書寫的損傷中毒外部原因比擬籠統(tǒng)如醫(yī)生常 常將“行人被機(jī)動(dòng)車碰撞”或者“機(jī)動(dòng)車碰撞”等都?xì)w類于車禍，或者將從四 樓上摔下，在樓梯中跌倒都?xì)w類于摔傷。d、將損傷中毒原因填寫到疾病診斷中由于電子病歷將icd-10中的疾病編碼和損傷中毒外部原因都放在一個(gè)庫(kù)里，醫(yī) 師未能很好掌握疾病編碼，也沒(méi)有詢問(wèn)相關(guān)專業(yè)人員，所以將損傷中毒外部原 因填寫在疾病診斷中。e、將手術(shù)編碼填寫在疾病診斷中f、婦產(chǎn)科的病歷出院診斷存在問(wèn)題。3、其他醫(yī)療信息填寫記錄a、住院次數(shù)錯(cuò)誤有些是血透的病號(hào)由于血透室做血透要辦理手續(xù)未能和住 院系統(tǒng)分開，造成住院次數(shù)出錯(cuò)?；蛘哂捎谙到y(tǒng)的誤操作，導(dǎo)致住院次數(shù)的錯(cuò)、口厭。b、新生兒科病歷首頁(yè)中新生