ckdmbd的規(guī)范治療創(chuàng)新

1、CKD-MBD的規(guī)范治療-解讀K/DOQI指南衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 張 凌CKD-MBD概念以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。2005年在國際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會（K/DIGO）召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會議上提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！保–hronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。CKD-MBD表現(xiàn)是全身性疾病，常具有下列一個或一個以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常；3.血

2、管或其他軟組織鈣化。CKD-MBD特點(diǎn)普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān) 知曉率低！我國目前對CKD-MBD的治療現(xiàn)狀：很少早期監(jiān)測與治療 大多在嚴(yán)重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測（尤其是PTH等）若PTH過度抑制，ABD隨之發(fā)生血鈣、磷及CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生PTX未得到普及Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28CKD病程與活性維生素D的關(guān)系高轉(zhuǎn)換骨病 糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動態(tài)變化磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病高

3、轉(zhuǎn)運(yùn)骨病SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病 PTH對骨的作用高轉(zhuǎn)運(yùn)使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)GFR65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂） 磷的攝入：600-

4、1000mg/d7d5600mg/W使用磷結(jié)合劑 磷的結(jié)合劑：國內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%） （確保合適的劑量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W 糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR表達(dá)上調(diào)，增加活性維生素D對PTH的抑制作用提高血鈣 PTH分泌活性維生素D是治療SHPT的重要藥物有利于高轉(zhuǎn)運(yùn)性、高PTH型骨病的治療有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn)活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)，會導(dǎo)致PTH過度抑制，ABD發(fā)生率（Adynamic bone disease)血鈣、磷過高，CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化 CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍 （3期70

5、pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）大劑量間歇療法的療效評價第1月第2月第3月目的：對比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學(xué)海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234杜學(xué)海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234III、劑量調(diào)整若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)

6、整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍.若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。IV、目標(biāo)范圍分期 PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(1

7、6.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mLCa: 8.4-9.5mg/dLP: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice Guid

8、elinesiPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006針對CKD5期V、監(jiān)測CKD分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi) 至少1次/3月6月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月5期3月內(nèi) 至少1次/月3月后 1次/3月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時，監(jiān)測頻率需增加；反之可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。SHPT對活性維生素D低

9、反應(yīng)原因?qū)钚跃S生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的6-8周, iPTH水平下降大約30%-50%無反應(yīng)高磷血癥伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達(dá)減少介入治療指征:甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化鈣化防御嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)我院指征 嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性iPTH 800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑1cm，伴血流豐富 99m锝甲氧異晴雙時相掃描（99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影張凌,劉亞綿，卞維靜等.

10、化學(xué)性甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。中國血液凈化雜志，2002 1 (2): 31甲狀旁腺切除手術(shù)方式甲狀旁腺全切除甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（PTXAT）通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于4個，則不實(shí)施AT。PTX術(shù)后10個月骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干體重增加5Kg對于SHPT患者來說，做了PTx或PEIT已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)形成的血管鈣化通常很難改善ROD治療的目的、控制血清磷的水平、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷、抑制甲狀旁腺過度增生、抑制繼發(fā)性甲旁亢、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止引起增高潴留早期治療，避免嚴(yán)重掌握合適劑量的避免過度抑制治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器活性維生素D的應(yīng)用：注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早：早期。ROD的監(jiān)測要早，治療要早。小：適當(dāng)?；钚跃S