2012年第二次內(nèi)審工作匯總

1、2012 年第二次內(nèi)審工作匯總一、內(nèi)審時(shí)間：2012 年 5 月 7 日至 5 月 31 日二、內(nèi)審科室：臨床手術(shù)科室：神經(jīng)外 1-2 科、胸外科、胃腸外科、肝膽外科、腹腔鏡外科、乳腺外科、外科、肛腸外科、腹部急癥 1-2 科、泌尿外 1-2 科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、手顯微外科、創(chuàng)傷外科、婦一、二科、產(chǎn)科、心外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、介入治療科、麻醉 1-2 科。（27 個(gè)科室）。三、內(nèi)審：、，四、審核內(nèi)容：1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂）減 5 分未執(zhí)行分級(jí)管理、手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理、無/例。執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度：（1）非限制性使用級(jí)抗菌藥物住院醫(yī)師及以上醫(yī)師應(yīng)用。（2）限制性使

2、用級(jí)抗菌藥物醫(yī)師及以上醫(yī)師應(yīng)用。（3）特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)由院組會(huì)診（管理小組指定人員會(huì)診同意），并有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診，由具有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方后方可使用。（4）緊急情況下醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于一天用量。一類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：（含人工材料植入術(shù)）：手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，無論是、類手術(shù)確需使用時(shí)術(shù)前0.5-2 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始用藥；手術(shù)時(shí)間 3 小時(shí)以上或失血量大于 1500ml以上可術(shù)中追加用藥，抗菌藥物選擇參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表；類切口手術(shù)（包括介入手術(shù)）一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí) 24小時(shí)內(nèi)停藥；類切口手術(shù) 48 小時(shí)內(nèi)停藥

3、，甲狀腺及乳腺良性腫瘤不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，介入（含冠狀動(dòng)脈造影）不預(yù)防使用抗菌藥物，特殊情況延長使用，需經(jīng)科同意并在病志中有。應(yīng)用抗菌藥物病志有:抗菌藥物應(yīng)用、療效（包括副作用）、調(diào)整、停用等病志中有記錄。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）5、麻醉科審核內(nèi)容：（1）品使用登記表規(guī)范，不符合要求減 20 分（張）（2）品管理制度落實(shí)情況，未落實(shí)減 20 分（呂）（3）麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)

4、后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。四、審核結(jié)果:（一）眼科（檢查日期 2012 年 5 月 8 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂）1 份：林長波，住院號(hào)：556248，：雙眼老年白內(nèi)障，入院時(shí)間：2012 年 5 月 2 日，手術(shù)時(shí)間：2012 年 5 月 4 日，手術(shù)名稱：左眼老年白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)，屬一類切口。5 月3 日起左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，5 月4 日-5 日頭孢硫瞇 3.0 Qdiv gtt，5 月 6 日停用。頭孢一代、限制性抗菌藥物有（）副教授同意，一類切口清潔手術(shù)（有晶體植入），預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間24 小時(shí)，應(yīng)用有，符合要求。（2）：，住院號(hào)

5、：556360，：肌瘤變性，入院時(shí)間：5 月 3 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 8 日、手術(shù)名稱：全、雙側(cè)附件切除術(shù)。屬二類切口。5 月 8 日前術(shù)前 30 分鐘頭孢美唑鈉 2.0 st iv gtt，術(shù)后 5 月9 日頭孢美唑鈉 2.0 Bid iv gtt，5 月 10 日 8AM 停 ，屬-內(nèi)酰胺類、限制性抗菌藥物有（）同意使用，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間48 小時(shí)，應(yīng)用、停用抗菌藥物有。符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：有 1 次，有登記。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，

6、住院號(hào)：556384，2012.5.7，12：34 分請(qǐng)普外三科會(huì)診 5.8，來會(huì)診，未寫到時(shí)分。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：2012.4.1-4.30 符合要求。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：556439、：、：、麻醉醫(yī)師：/王學(xué)月、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視無醫(yī)師簽字.。-5 分（十一）婦二科（檢查日期 2012 年 5 月 10 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：554973，：盆腔臟器脫垂，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 9 日，

7、手術(shù)名稱：陰式子宮切除術(shù)，前臂修補(bǔ)，屬二類切口。5 月 9 日術(shù)前 30 分鐘注射用頭孢美唑鈉（捷）2.0 iv gtt，術(shù)后5 月 10 日注射用頭孢美唑鈉（捷）2.0 Bid iv gtt 至檢查當(dāng)日未停。屬-內(nèi)酰胺類、限制性抗菌藥物有（）同意使用，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間約 24 小時(shí)，應(yīng)用有，符合要求。（2）：馬，住院號(hào)：556537，：盆腔積液，入院時(shí)間：5 月 6 日，手術(shù)時(shí)間：未手術(shù)5 月 6 日起頭孢美唑鈉 2.0 Bid iv gtt，5 月 8 日停，屬-內(nèi)酰胺類、限制性抗菌藥物有（總住院：）主治醫(yī)同意使用，應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間 48 小時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物有（腹腔積液，盆腔炎癥可能性

8、大，外院血檢白血球、紅血球滿視野）。符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：無。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，住院號(hào)：556321，2012.5.4，14：7 分請(qǐng)急重癥科會(huì)診 5.4，來會(huì)診，未寫到時(shí)分。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：2012.4.1-4.30 符合要求。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：556451、：、：破裂、麻醉醫(yī)師：?、麻醉醫(yī)

9、師術(shù)前訪視簽字不清,-5 分,術(shù)后訪視未簽字。-5 分（十二）產(chǎn)科（檢查日期 2012 年 5 月 11 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：556591，：足月妊娠，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 9 日，手術(shù)名稱：下段剖宮產(chǎn)術(shù)，屬二類切口。5 月 9 日術(shù)前 20 分鐘注射用五水頭孢唑（新）1g iv gtt，（新）1g Bid iv gtt，5 月 11 日停，5 月 10 日術(shù)后五水頭孢唑?qū)兕^孢一代、非限制性抗菌藥物有（朱麗麗）主治醫(yī)同意使用，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間 48 小時(shí)，清潔-污染手術(shù)，應(yīng)用、停用有，符合要求。（2）：，住院號(hào)：556605，：

10、先兆臨產(chǎn)，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 8 日，手術(shù)名稱：剖宮產(chǎn)術(shù)，屬二類切口。5 月 8 日術(shù)前 20 分鐘注射用頭孢呋辛鈉（新）2.0 iv gtt， 5月 9 日注射用頭孢呋辛鈉（新）2.0，Bid iv gtt，5 月 10 日停，屬頭孢二代、非限制性抗菌藥物有（朱麗麗）主治醫(yī)同意使用，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間48 小時(shí)，應(yīng)用、停用有，符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：無。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，住院號(hào)：556605，2012.5.10，9

11、：24 分請(qǐng)皮膚科會(huì)診 5.10，來會(huì)診，未寫到時(shí)分。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：符合要求。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視減 15 分/例，缺少規(guī)范，無減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：556591、：、：剖宮產(chǎn)術(shù)、麻醉醫(yī)師：苗狀、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（十三）麻醉一科（一部） （檢查日期 2012 年 5 月 11 日）1、品使用登記表規(guī)范，不符合要求減 20 分（張）2、品管理制度落實(shí)情況，未落實(shí)減 20 分（呂）賈不在，新建科室沒有建立科室相關(guān)文件，品管理按照二部麻醉科品管理制度在落實(shí)，介紹：（1）品的管理設(shè)專人負(fù)責(zé)如

12、：品管理責(zé)任人：賈；指定管理：負(fù)責(zé)藥品請(qǐng)領(lǐng)、使用管理并有登記。（2）各類藥品分類保管標(biāo)識(shí)清楚，對(duì)芬太尼、設(shè)有品保險(xiǎn)柜。（3）建立有品計(jì)算機(jī)登記管理系統(tǒng)，嚴(yán)格制度，管理定期與藥劑科進(jìn)行核對(duì)并接受藥劑科定期檢查等。建議：依據(jù)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、ISO 有關(guān)文件、千分制考核內(nèi)容要求等建立科室相關(guān)文件。（十四）泌尿外二科（檢查日期 2012 年 5 月 14 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：遮，住院號(hào)：559，：、前列腺增生，入院時(shí)間：5 月 3 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 8 日，手術(shù)名稱：經(jīng)離子束刀切除術(shù)、鈥激光碎石術(shù)，屬二類切口。5 月 8 日術(shù)前 1 小時(shí)哌拉西他唑3.75g iv

13、gtt，5 月 8日術(shù)后哌拉西他唑3.75g Bid iv gtt，5 月 10 日停，有（李泉林）同意使用，屬青霉素類、限制性抗菌藥物，清潔-污染手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間 48 小時(shí)?？咕幬飸?yīng)用有，符合要求。（2）：，住院號(hào)：539783，：肥大，入院時(shí)間：5 月 3 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)名稱：離子束刀切除術(shù)，屬二類切口。5 月 7 日術(shù)前 1 小時(shí)哌拉西他唑3.75g iv gtt，5 月 7日術(shù)后哌拉西他唑3.75g Bid iv gtt，5 月 9 日停，屬青霉素類、限制性抗菌藥物，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間 48 小時(shí)。術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物無，術(shù)后一周無病程，不符合要求。下單

14、-5 分2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：無。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，住院號(hào)：473876，2012.5.9，8：49 分請(qǐng)關(guān)節(jié)外科會(huì)診 5.10，16：00 來會(huì)診，及時(shí)。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：符合要求。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：558666、：由明貴、：增生、麻醉醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（十五）泌尿外一科（檢查日期

15、2012 年 5 月 14 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：558908，：左腎上腺腫物，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 11 日，手術(shù)名稱：腹腔鏡下左腎上腺腫物切除術(shù)，屬一類切口。5 月 11 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢2g iv gtt，5 月 11 日術(shù)后頭孢2g Bid iv gtt，至檢查當(dāng)日 5 月 14 日未停，有（雙）主任同意使用，屬頭孢一代、限制性抗菌藥物，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間 72 小時(shí)。應(yīng)用抗菌藥物僅預(yù)防，未應(yīng)用抗菌藥物名稱及延長使用理由。不符合要求。下單（2）：，住院號(hào)：559325，：右腎上腺占位，入院時(shí)間：4 月 28 日

16、，手術(shù)時(shí)間：5 月 11 日，手術(shù)名稱：腹腔鏡下術(shù)右腎上腺腫物切除術(shù)，屬一類切口。5 月 11 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢2g iv gtt，5 月 11 日術(shù)后頭孢2gBid iv gtt，至檢查當(dāng)日 5 月 14 日未停，有（雙）同意使用，屬頭孢一代、限制性抗菌藥物，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間 72 小時(shí)。應(yīng)用、停用、延長使用抗菌藥物（有發(fā)熱、白細(xì)胞、中性類細(xì)胞升高），符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：共有 3 次，有一次未登記：-1 分4.13，患者：管玉枝，住院號(hào)：559236，血鉀：2.03. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/

17、例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，住院號(hào)：383548，2012.5.7，07：02 分請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診 5.8，07：00 來會(huì)診，及時(shí)。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：2012.4.1-4.30，4.5 白、4.12 白、4.17 白、4.18 白、4.20 白、4.21 白、4.23 白、4.24 白、4.25 白、4.26 白、4.27 白、4.28白、4.30，共有 13 個(gè)白班未交班；4.10 白醫(yī)師未簽字。-27 分下單5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院

18、號(hào)：558683、：、：輸尿管癌、麻醉醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（）關(guān)節(jié)外科（骨二）（檢查日期 2012 年 5 月 11 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：522873，：左膝關(guān)節(jié)炎，入院時(shí)間：5 月 2 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 4 日，手術(shù)名稱：左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，屬一類切口。5 月 4 日術(shù)前 2 小時(shí)注射用五水頭孢唑（新）1g iv gtt，5月 4 日術(shù)后五水頭孢唑（新）1g Bid ivgtt，5 月 8 日停，屬頭孢一代、非限制性抗菌藥物有（）同意使用，清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間 96 小時(shí)，應(yīng)用、停用有，超過科內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（3 天

19、）。不符合要求。下單 -5 分（2）：，住院號(hào)：559001，：雙髖關(guān)節(jié)病，入院時(shí)間：5 月 3 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 8 日，手術(shù)名稱：雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，屬一類切口。5 月 8 日術(shù)前 2 小時(shí)注射用頭孢美唑鈉 1.0 iv gtt， 5 月 8 日術(shù)（新）1g Bid iv gtt，5 月 11 日停，屬頭后注射用五水頭孢唑孢一代、非限制性抗菌藥物有（）同意使用，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間 72 小時(shí)，應(yīng)用、停用有，符合科內(nèi)抗菌素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：有一次，未登記4.30，患者：，住院號(hào)：546424，PH:7.640

20、。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，住院號(hào)：560372，2012.5.11，08：18 分請(qǐng)心內(nèi)二科會(huì)診 5.11，18：50 來會(huì)診，及時(shí)。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：符合要求。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：559065、：、：骨性關(guān)節(jié)炎、麻醉醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（十七）脊柱外科（檢查日期 2012 年 5 月 18 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：55660

21、2，：胸 5 椎體轉(zhuǎn)移瘤，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 11 日，手術(shù)名稱：清創(chuàng)探查術(shù)，屬一類切口。5 月 11 日頭孢地尼分散片 6 片（交本人使用）。屬頭孢三代、限制性抗菌藥物有（）教授同意使用，清潔手術(shù)，應(yīng)用抗菌藥物有，符合要求，未打印。（2）：，住院號(hào)：559427，：腰痛，入院時(shí)間：5 月 8 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 17 日、手術(shù)名稱：腰后路椎板切除減壓、腫瘤間盤摘出。屬一類切口。5 月 17 日術(shù)前 2 小時(shí)頭孢2.0 iv gtt，術(shù)后頭孢2.0 Bidiv gtt，5 月 18 日停，屬頭孢一代、限制性抗菌藥物有（）教授同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物24 小

22、時(shí)，應(yīng)用、停用有，符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：無。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，住院號(hào)：556603，2012.5.16，08：32 分請(qǐng)皮膚科會(huì)診 5.16，來會(huì)診，未寫到時(shí)分。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：符合要求。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：559427、：、：椎體瘤、麻醉簡單。-5 分醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視（十八）肝膽外科

23、（檢查日期 2012 年 5 月 18 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：房連清，住院號(hào)：559936，：左，入院時(shí)間：5 月 11 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 15 日，手術(shù)名稱：左乳腺部分切除，合并乳腺導(dǎo)管囊腫形成并。屬 IV 切口。5 月 15 日術(shù)前 2 小時(shí)頭孢3.0 iv gtt，屬頭孢一代、限制性抗菌藥物有（）教授同意使用，術(shù)后頭孢唑肟鈉 2g Bid iv gtt，5 月 17 日停，屬頭孢三代、限制性抗菌藥物有（）教授同意使用，應(yīng)用、停用有（教授查房，術(shù)中囊液為膿性，延長抗菌素使用）符合要求。（2）：，住院號(hào)：559977，：甲狀，入院時(shí)間：5 月 14 日，手術(shù)時(shí)

24、間：5 月 16 日、手術(shù)名稱：甲狀根治術(shù)。屬一類切口。5 月 16 日術(shù)前 2 小時(shí)頭孢3.0 iv gtt，術(shù)后頭孢3.0 Bidiv gtt，5 月 17 日停，屬頭孢一代、限制性抗菌藥物有（）教授同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物24 小時(shí)，應(yīng)用、停用有，符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：有 2 次均未登記，分別為：-2 分4.23 患者：，住院號(hào)：559690，血鉀：2.04.30，住院號(hào)：557766，Hb：58.2.3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：石紅

25、運(yùn)，住院號(hào)：559809，2012.5.14，15：49 分請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診 5.15，來會(huì)診，未寫到時(shí)分。-1 分4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：符合要求。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：559380、：由雯雯、：甲狀腺腫、麻醉醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（十九）腹腔鏡外科 （檢查日期 2012 年 5 月 18 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：559916，：膽囊息肉，入院時(shí)間：5 月 10 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 17 日，手術(shù)名稱：腹

26、腔鏡下膽囊切除術(shù)。屬一類切口。5 月 17 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢替安（佩）3.0 iv gtt，術(shù)后頭孢替安（佩）3.0 Bid iv gtt，檢查當(dāng)日仍在用，屬頭孢二代、限制性抗菌藥物有（）同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物24 小時(shí)，符合要求，病志未打印。（2）：王冬青，住院號(hào)：559920，：膽囊息肉，入院時(shí)間：5 月 10 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 16 日、手術(shù)名稱：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。屬一類切口。5 月 16 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢替安（佩）3.0 iv gtt，術(shù)后頭孢替安（佩）3.0 Bidiv gtt，檢查當(dāng)日仍在用，屬頭孢二代、限制性抗菌藥物有（同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌

27、藥物 24小時(shí)，應(yīng)用有，沒看到延長使用理由，不符合要求。下單2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：無。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：無4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）-3 分醫(yī)師交班本：2012.4.1-4.30，4.20 白、4.24 白、4.26 白班未交班。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：559980、：王冬青、：性膽囊炎、麻醉醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（二十）

28、乳腺外科（檢查日期 2012 年 5 月 18 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：559971，：乳腺增生，入院時(shí)間：5 月 14 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 16 日，手術(shù)名稱：腺部分切除。屬一類切口。5 月 16 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢3.0 iv gtt，術(shù)后頭孢咪 3.0 Bidiv gtt，5 月 18 日停，屬頭孢一代、限制性抗菌藥物有（王洪江）教授同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 24 小時(shí)，應(yīng)用、停用、延長使用時(shí)間有（手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大），符合要求。（2）：，住院號(hào)：559992，：癌，入院時(shí)間：5 月 15 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 17 日、手術(shù)名稱：保乳

29、、癌根治術(shù)。屬一類切口。5 月 17 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢3.0 iv gtt，術(shù)后頭孢咪 3.0 Bidiv gtt，5 月 18 日停，屬頭孢一代、限制性抗菌藥物有（王洪江）教授同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物24 小時(shí)，應(yīng)用、停用，符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：無。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：無4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張） -3 分醫(yī)師交班本：2012.4.1-4.30，4.20 白、4.24 白

30、、4.26 白班未交班。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視減 15 分/例，缺少規(guī)范，無減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：555992、：波、：、麻醉醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（二十一）胃腸外科 （檢查日期 2012 年 5 月 21 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：559517，：甲狀腺結(jié)節(jié)，入院時(shí)間：5 月 17 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 18 日，手術(shù)名稱：甲狀腺部分切除。屬一類切口。5 月 18 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢3.0 iv gtt，術(shù)后頭孢3.0Bid iv gtt，5 月 19 日停，屬頭孢一代、限制性抗菌藥物有（）同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物24

31、 小時(shí)，應(yīng)用、停用、符合要求。（2）：鵬，住院號(hào)：558299，：進(jìn)展期胃竇癌，入院時(shí)間：5 月 14 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 17 日、手術(shù)名稱：根治性全胃切除。屬二類切口。5 月 17 日術(shù)前 30 分頭孢3.0 iv gtt，術(shù)后頭孢咪 3.0 Bidiv gtt 至檢查當(dāng)日（5 月 21 日），屬頭孢一代、限制性抗菌藥物有（溫偉）同意使用，清潔-污染手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 96 小時(shí)，應(yīng)用、延長使用有（教授查房：手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后發(fā)熱、血象高，狀態(tài)差，繼續(xù)抗炎治療），符合要求。未打印2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：有 3 次，均未登

32、記，分別為： -3 分下單4.25 患者：張福田，住院號(hào)：560091，PH：7.0864.29，波，住院號(hào)：433221，血鉀：6.64.30，波，住院號(hào)：433221，Hb：42.23. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，住院號(hào)：558961，5.10，9：46，請(qǐng)核醫(yī)學(xué)科會(huì)診5.10，來會(huì)診，未寫到時(shí)分。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：2012.4.1-4.30，4.17 白、4.24 白班、4.25 白、4.26白、4.27 白 5 個(gè)白班未交班。4.18 白班醫(yī)

33、師未簽字。-11 分下單5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào) 558627：、：鄧淑芳、：胃癌、麻醉醫(yī)師：項(xiàng)目不全。-5 分、麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視（二十二）肛腸外科（檢查日期 2012 年 5 月 21 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：560754，：乙狀結(jié)腸癌，入院時(shí)間：5 月 3 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 11 日，手術(shù)名稱：乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。屬二類切口。5 月 11 日術(shù)前 30 分頭孢美唑 2.0 iv gtt，術(shù)后頭孢美唑 2.0Bid iv gtt，5 月 13 日停，屬其他內(nèi)酰胺、限制性抗菌藥物有（劉煥然）同意使用

34、，清潔-污染手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物48 小時(shí)，應(yīng)用、停用、符合要求。（2）：清，住院號(hào)：559455，：直腸下端癌，入院時(shí)間：5 月 9 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 15 日、手術(shù)名稱：經(jīng)腹直腸下段根治術(shù)。屬二類切口。5 月 15 日術(shù)前 2 小時(shí)頭孢美唑 2.0 iv gtt，術(shù)后頭孢美唑 2.0Bid iv gtt，5 月 21 日未停，屬其他內(nèi)酰胺類、限制性抗菌藥物有（）同意使用，清潔-污染手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物144小時(shí)，應(yīng)用、延長使用有（術(shù)后發(fā)熱、血象高，繼續(xù)抗炎治療）符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：有 2 次，均未登記，

35、分別為： -2 分下單4.1，患者：，住院號(hào)：554150，WBC：41.564.27 患者：侯迎春，住院號(hào)：558255，血鉀：2.53. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：，住院號(hào)：542940，5.9，10：04，請(qǐng)心內(nèi)三科會(huì)診，患者：5.9，來會(huì)診，未寫到時(shí)分。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：2012.4.1-4.30，4.6 白、4.9 白班、4.13 白、4.17 白、4.21 白、4.23 白、4.28 白、4.29 白，8 個(gè)白班未交班。4.14 夜班未交班。-9

36、 分 下單5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：559955、：、：直腸癌、麻醉醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（二十三）外科（檢查日期 2012 年 5 月 21 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：539107，：雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 11 日，手術(shù)名稱：右腋-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)+右足切開減壓術(shù)。屬一類切口。5 月 7 日入院發(fā)熱血象高給予哌拉西鈉（坦）2.5gBid iv gtt，至 5 月 11 日手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)哌拉西鈉（坦）2.5g Bid iv gtt，至 5 月 14

37、 日停屬青霉素類、限制性抗菌藥物有（亓明）同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 7 天168 小時(shí)，應(yīng)用、停用、延長使用有、符合要求。病志未打印。（2）：，住院號(hào)：559062，：下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 15 日、手術(shù)名稱：右股-腘動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。屬一類切口。5 月 15 日術(shù)前 30 分鐘哌拉西鈉（坦）2.5g iv gtt，一劑，術(shù)后未用，屬青霉素類、限制性抗菌藥物有（）同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物術(shù)前一劑，應(yīng)用、停用有，符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張）危急值：有 2 次，均未登記，

38、分別為： -2 分下單4.1，患者：，住院號(hào)：554150，WBC：41.564.27 患者：侯迎春，住院號(hào)：558255，血鉀：2.53. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：患者：，住院號(hào)：355752，5.17，12：22，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，5.18，9：22 分來會(huì)診，及時(shí)。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：2012.4.1-4.30，4.6 白、4.9 白班、4.13 白、4.17 白、4.21 白、4.23 白、4.28 白、4.29 白，8 個(gè)白班未交班。4.14 夜班

39、未交班。-9 分 下單5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視規(guī)范，無減 15 分/例，缺少減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：559549、：、：大隱靜脈擴(kuò)張、麻醉醫(yī)師：、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（二十經(jīng)外二科（檢查日期 2012 年 5 月 22 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：，住院號(hào)：559089，：顱骨缺損，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 11 日，手術(shù)名稱：顱骨修補(bǔ)術(shù)。屬一類切口。5 月 11 日術(shù)前 1 小時(shí)氯霉素 0.5g iv gtt，術(shù)后氯霉素 0.5g Bidiv gtt，至 5 月 14 日停有（）同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物72 小時(shí)，應(yīng)用、停用

40、、延長使用有（術(shù)后發(fā)熱，有顱板置入，對(duì)頭孢曲松過敏，其它頭孢一代、二代不能通過血腦屏障故應(yīng)用氯霉素）符合要求。病志未打印。（2）：，住院號(hào)：559097，：顱骨良性腫瘤，入院時(shí)間：5 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 15 日、手術(shù)名稱：顱骨腫瘤切除。屬一類切口。5 月15 日術(shù)前30 分鐘哌拉西鈉（坦）2.5g iv gtt，術(shù)后哌拉西鈉（坦）2.5giv gtt，5 月 21 日停，屬青霉素類、限制性抗菌藥物有（）同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 6 天、126 小時(shí)，應(yīng)用、停用、延長使用有（術(shù)后發(fā)熱，血象高，繼續(xù)抗炎治療）符合要求。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合

41、要求減 1 分/例。（張）危急值：有 2 次均未登記，分別為：4.13 患者：王，住院號(hào)：553587，血鉀：7.14.27，住院號(hào)：497004，分壓：82.8科室醫(yī)師態(tài)度非常好，并立即給與補(bǔ)登記。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：，住院號(hào)：560924，2012.5.20，07：45 分請(qǐng)心內(nèi)二患者：科科會(huì)診 5.21，16：40 來會(huì)診，及時(shí)。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。（張）醫(yī)師交班本：符合要求。5、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視減 15 分/例，缺少規(guī)范，無減 5 分/項(xiàng)。（袁）住院號(hào)：

42、559079、：、：？、麻醉醫(yī)師：邱喜、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視符合要求。（二十五）胸外科 （檢查日期 2012 年 5 月 22 日）1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（呂） 2 份（1）：平，住院號(hào)：559006，：食道癌術(shù)后，入院時(shí)間：5 月 11 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 16 日，手術(shù)名稱：中心靜脈穿刺置管術(shù)。屬一類切口5 月 16 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢呋辛 1.5 iv gtt，術(shù)后頭孢呋辛 1.5 Bidiv gtt，至 5 月 18 日停屬頭孢二代、非限制性抗菌藥物有（）教授同意使用，清潔手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 48 小時(shí)，應(yīng)用、停用有,符合要求。病志未打印。（2）：薛，住院號(hào)：558834，：

43、左上肺腫物，入院時(shí)間：5 月 16 日，手術(shù)時(shí)間：5 月 21 日、手術(shù)名稱：左上肺腫物切除。 屬二類切口。5 月 21 日術(shù)前 1 小時(shí)頭孢呋辛 1.5 iv gtt，術(shù)后頭孢呋辛 1.5 Bidiv gtt，至 5 月 22 日在用，屬頭孢二代、非限制性抗菌藥物有（劉）教授同意使用，清潔-污染手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物48 小時(shí)，應(yīng)用、停用有,符合要求。病志未打印。2. 危急值制度落實(shí)情況：2012 年 4 月份。不符合要求減 1 分/例。（張），未登記。-1 分 下單危急值：有一次患者：，住院號(hào)：557733，氧分壓：49.83. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。（張）會(huì)診：，住院號(hào)：558892，2012.5.18，15：15 分請(qǐng)內(nèi)分患者：泌科會(huì)診 5.19，來會(huì)診，未寫到時(shí)分。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/