事故調(diào)查和根源分析講義

1、事故調(diào)查和根源分析講義山谷里的救護車2“事件 與 “事故 的區(qū)別？根本定義3引發(fā)事故的 2 個關(guān)鍵條件?_ 和 _ 4前提事故預防的根本前提是所有人為引起的事故都是可以預防的5History 事故調(diào)查理論歷史骨牌理論 骨牌理論：從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境人不態(tài)傷 害狀全安不安全行為與錯過6History 事故調(diào)查理論歷史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故損 失損失起因模式：7Incident causation model 事故引發(fā)模式Incident 事故Contact 觸發(fā)Immediate Causes 直接原因Root Causes (Sys

2、tem or Basic) 系統(tǒng)原因Safety Management System Defects 平安管理系統(tǒng)缺陷8直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引發(fā) CAUSATION事故 INCIDENTContact with energy or substance損失 LOSSPeople, property, production, reputation調(diào)查 INVESTIGATION系統(tǒng)原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制 LACK OF CONTROLInad

3、equate management system損失起因與事故調(diào)查模式Loss Control and Incident Investigation9事故多重起因理論： 美國能源部在“管理疏忽和風險樹根原分析Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis 中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所

4、有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因。History 事故調(diào)查理論歷史10事故多重起因理論： “今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個行為和/或狀態(tài)Peterson 1978,16History 事故調(diào)查理論歷史11多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應(yīng)用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進行事故調(diào)查：不安全行為： 一個員工使用有缺陷的梯子。不安全狀態(tài)： 有缺陷的梯子。整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需

5、要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。History 事故調(diào)查理論歷史12History 事故調(diào)查理論歷史多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對員工進行過識別設(shè)備缺陷的培訓？為什么這個員工未受過培訓？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項工作和設(shè)備是否安全？是否有如何停止使用設(shè)備要求？員工是否了解如果設(shè)備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？這些問題可以引導找出事故的多重原因，包括應(yīng)該進行分析以避免類似事故發(fā)生的系統(tǒng)原因。13您為事故做好準備了嗎 書面正式的事故調(diào)查

6、要求應(yīng)急響應(yīng)方案和培訓事故調(diào)查培訓事故調(diào)查工具包14RCA 過程與步驟準備第1步：收集證據(jù)第2步：找出關(guān)鍵起因第3步：根源分析第4步：制定整改建議審查和修訂調(diào)查程序RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建議RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析第1步：找出關(guān)鍵起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集證據(jù)Management Support and Responsibilities - Estab

7、lish Root Cause Culture管理層支持和責任體系 創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing 準 備 Classification system 事故分類系統(tǒng) Policy/Procedures for notification 事故通報程序 Investigation team establishment 成立事故調(diào)查小組 Team supplies and training 小組成員培訓和組建The incident發(fā)生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通報，事件分類和啟動調(diào)查小組 B

8、egin Investigation 開始調(diào)查 Develop specific plan 制定調(diào)查計劃 Secure evidence 保護證據(jù) Collect Evidence 收集證據(jù) People, Parts, Positions and Paper 人證、物證、位置和文件Preserve Evidence 保護證據(jù)Analyze Information 分析所收集的信息Identify Critical Causal Factors 識別事故關(guān)鍵起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建議Formal Re

9、port 完成調(diào)查報告Implement Recommendations 實施整改計劃/建議Follow-up / Audit 后續(xù)檢查審核Complete 結(jié)束Critique and Modify Event Investigation System 審查和修訂 事故調(diào)查系統(tǒng)Overall Investigation Process事故調(diào)查總體流程圖15事故調(diào)查的誤區(qū)Stopping at Immediate Causes, not going to Root Causes 僅僅停留在直接原因上，沒有剖析系統(tǒng)原因Having a fault-finding mindset 有找錯習慣和傾向

10、Failing to consider employees needs 沒有考慮員工的需求16一般事故調(diào)查的通病Focus only on personnelAre directed away from systemsCreate a lack of co-operation Foster distortion of information Reinforce cover-upTend to make employees protect themselvesDo not present all informationDo not eliminate system causes焦點集中在人的身上

11、偏離管理系統(tǒng)缺乏合作唆使扭曲事實強調(diào)掩蓋導致自我保護不提供所有事實不消除系統(tǒng)原因17事故調(diào)查小組 18Site Investigation現(xiàn)場調(diào)查19Site Investigators Kit現(xiàn)場調(diào)查工具急救包記錄表放大鏡錄像帶相機/錄像機 膠帶卷尺便簽和鉛筆方格紙塑料袋標簽羅盤數(shù)碼相機20次序您的平安其他人的平安人員傷亡證據(jù)Incident Scene Management事故現(xiàn)場管理21如何保護事故現(xiàn)場免遭干擾和污染？用警戒線隔離保護區(qū)現(xiàn)場拍照盡快與應(yīng)急響應(yīng)人員面談 評估證據(jù)畫一張現(xiàn)場圖Incident Scene Management事故現(xiàn)場管理224Ps 調(diào)查與證據(jù)People人So

12、lutionsParts 物Positions 環(huán)Paper 文23收集人證： 目擊者陳述 詢問當事人 應(yīng)急人員People人證24與證人面談interview25面談技巧告知為什么要與他們面談記錄和重復重要信息每次面談結(jié)尾，以一個肯定的口氣結(jié)束面談詢問他們認為什么導致了事故和如何預防事故取得聯(lián)絡(luò)信息People人證26Open 開放式Closed 封閉式5WH Beware of “Y引導 Leading聲明 Statement假設(shè) HypotheticalQuestion TypesInterviewing witnesses與見證人面談27提問篩選技巧開放式提問 劃分為幾個階段具體問題

13、細節(jié)5W 問題細節(jié)封閉式提問 整理和澄清Interviewing witnesses與見證人面談28針對性的開放式提問針對具體的時段5WH針對主體的窮追不舍LINKProcess is repeated for every section在家上班路途到達公司回到家LINKProcess is repeated for every sectionLINKProcess is repeated for every section封閉式提問澄清任何疑團Closed Question泛泛開放式提問引入正題的幾個時段Funnelling Technique狹管篩選技術(shù)提問技巧29收集物證的技巧應(yīng)該檢查現(xiàn)

14、場的所有物證，包括設(shè)備、工具、電源、碎片、個人防護用品和衣服。檢查事故涉及的設(shè)備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點。實驗室可以進行故障分析、結(jié)構(gòu)分析、模擬和碎片測試，以確定可能的缺陷、材料疲勞、化學屬性、結(jié)構(gòu)性質(zhì)和強度等。使用方格紙描繪現(xiàn)場草圖，注意設(shè)備和工具的位置。在對每個證據(jù)進行分析時，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機器零件的詳細清單。如果缺少專業(yè)知識，找相關(guān)參謀或?qū)＜疫M行咨詢。測量和記錄物證碎片之間的距離。如果涉及到人員傷亡，在收集證據(jù)時應(yīng)采取防護措施，防止與血液或體液相接觸。 注意衣服或個人防護用品的損壞。注意是否缺少某種個人防護用品或防護設(shè)備。Parts物

15、證30收集照片/圖片證據(jù)意義照片/ 圖片技巧確保拍一些“大場景照片即能顯示整個事故現(xiàn)場，這對展現(xiàn)事故中環(huán)境和人與設(shè)備之間的關(guān)系和距離非常有用。如果照片的目的是展現(xiàn)關(guān)系，那么照片里應(yīng)包括一些參考物體。目標的一般的尺寸在照片里要明顯。對小目標來說，一個好的參考物體尺寸為小尺子或一支鋼筆或一支鉛筆。對大目標，一個人站立在目標旁邊就能很有幫助。保持照片記錄和編號，識別照片并注明拍照目的。每幅照片至少應(yīng)包含照片編號、拍照目標或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時間等。Picture/Position圖片/現(xiàn)對位置31收集文件證據(jù)文件證據(jù)是4個P最不可能受損壞或污染的從工作程序和管理制度開始檢查監(jiān)督或者管理層

16、面的培訓記錄、設(shè)備維護記錄事故記錄檢查和分析上層管理文件檢查培訓記錄，了解是否提供和更新了相關(guān)培訓；檢查維護記錄，明確是否提供了定期的維護和效勞。統(tǒng)計計算設(shè)備故障率，檢查事故記錄，了解是否有類似的事故或險情發(fā)生的紀錄。最后檢查和分析上層管理文件，比方公司平安方針政策、審核和檢驗報告，如果是在調(diào)查重大事故時，還應(yīng)對上述文件進行分析。Paper文件證據(jù)32 結(jié)束收集證據(jù)的時間是根據(jù)事故的復雜程度而變化的。證據(jù)收集應(yīng)該持續(xù)到有足夠的信息足以證明事故中時間事件發(fā)生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠不能確定是否找到事實與真相，但是在一定的時候，必須停止收集證據(jù)，開始著手事故分析并確定

17、整改方案。 大多數(shù)事故調(diào)查中，證據(jù)收集持續(xù)到確定了事故事件發(fā)生的時間順序為止。分析技術(shù)常用于確定起因和整改方案。然而，如果發(fā)現(xiàn)仍需要其他的證據(jù)，必要的時候還應(yīng)該重新收集和補充證據(jù)。何時結(jié)束收集證據(jù)33整理證據(jù) Data mapping編號證據(jù)建立時間順序填充斷點盡早開始事件和條件包含支持性假設(shè)34Evidence Building Block 證據(jù)收集卡調(diào)查人Investigation:發(fā)生地點Site:編號 Item Number:信息來源 Source:事件開始時間 Event Start Time:位置 Location:事件或條件簡短描述 Event or Condition說明 Re

18、marks:35誰 +動詞 + 描述!事件開始時間資料來源編號地點解釋: 事件的持續(xù)長度等。A good BBs 證據(jù)記錄卡36Bob 沒做檢查就開走了叉車五月二號, -7:30amBob，叉車司機第一班104號倉庫解釋: Dave, 領(lǐng)班頭, 同意了A good BBs 證據(jù)記錄卡37門衛(wèi)報告說 Jimmy 告訴他是監(jiān)督叫 Billy 這樣做的。Bob 叉車司機時間: ?不合格的記錄卡38事件事件事件事件事故時間事件和原因分析時間鏈分析技巧Techniques of Analysis39Incident timeline - data mapping建立時間鏈 數(shù)據(jù)分析整理事件Event Building Block條件Condition Building BlockBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件觸發(fā)事件觸發(fā)事件Cause A