醫(yī)保病歷問題整改措施

1、第19頁 共19頁醫(yī)保病歷問題整改措施駐馬店中西醫(yī)結合仁愛醫(yī)院 本年度的醫(yī)保工作在市、區(qū)醫(yī)療保險經辦機構人事局的監(jiān)督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。院組織醫(yī)保管理小組對20_7年度的基本醫(yī)院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析p 并匯報如下：一、加強醫(yī)院對醫(yī)保工作的領導，進一步明確了相關責任。（一）院領導班子重新進行了分工，法人院長同志親自負責基本醫(yī)療保險工作。（二）完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，配備了專兼職人員。財務科長兼任醫(yī)保辦主任。（三）完善了

2、醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在市醫(yī)保中心的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。二、加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)護人員都切實掌握政策（一）多次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)保工作中存在的問題，對查出的問題進行了分類，落實了負責整改的具體人員，并制定相應的保證措施，是整改工作有條不紊的進行。（二）組織全院員工的培訓和學習。從11月3日起，醫(yī)院圍繞醫(yī)保整改工作組織了數次全員培訓，重點學習了國家和各級行政部門關于醫(yī)療保險政策以及相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，使其在

3、臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定。 三是以科室為單位組織學習醫(yī)保有關政策、法規(guī)以及基本醫(yī)療保險藥品目錄等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉各項醫(yī)保政策，自覺成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。（三）加強醫(yī)療護理等業(yè)務學習，全面提高醫(yī)療護理質量和服務水平 一是完善醫(yī)療質量管理體系，組織醫(yī)護人員認真學習病歷書寫規(guī)范，責成業(yè)務副院長每周一次到科室抽查住院病歷，每月月底檢查出院病歷并評分，重點督查病歷書寫及時性、治療計劃的合理性、病情告知的有效性、病程記錄的完整性等各方面問題，做到及時發(fā)現、及時反饋、及時更正。二是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程以及醫(yī)療核心制度。各科醫(yī)師及時地變更執(zhí)業(yè)地址，診療期

4、間執(zhí)行“專業(yè)專治，專病專管”政策，嚴禁醫(yī)師跨專業(yè)、跨范圍執(zhí)業(yè)現象的發(fā)生。三是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。健全和完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、個人三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，及時發(fā)現、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。 四是完善考勤考核制度和職業(yè)道德教育，提高廣大醫(yī)護人員的服務意識。（四）加強醫(yī)院全面質量管理，完善各項規(guī)章制度建設一是從規(guī)范管理入手，明確了醫(yī)保患者的診治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)保工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫(yī)?；颊咦≡簶藴剩瑖婪佬〔〈笾?、

5、無病也治的現象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護人員不得以任何理由為患者保存醫(yī)?？ā詻Q杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥等問題。二是對一些重要制度、承諾和須知進行了上墻公示，方便醫(yī)保患者就醫(yī)，為參保患者提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。三是完善了財務管理制度，聘請市會計師事務所的專家來我院理順了財務賬目管理，對財會人員進行

6、了培訓，建立了標準的財會賬目。四是加強了藥品管理，建立了藥品賬目。聘請了兩名藥師主管藥房。藥品和衛(wèi)材的購銷、使用、保管及破損銷毀都有嚴格的審批手續(xù)，并按時清點庫存，不使用過期藥和無正規(guī)廠家生產的產品。五是加強了醫(yī)療設備的使用管理，明確了具體崗位職責，保證了不做不必要、無癥狀的化驗檢查以及重復檢查。（五）加大了獎懲力度，建立起完善的監(jiān)督制約機制一是醫(yī)院在認真學習各項醫(yī)保政策和法規(guī)的基礎上，結合醫(yī)院具體情況，制定了醫(yī)保獎懲制度。一旦發(fā)現有違規(guī)違紀者，將按照醫(yī)院管理制度進行處理。二是加強住院患者的管理，在療區(qū)建立了醫(yī)保患者住院登記簿，凡住院患者親自簽字，告知醫(yī)保有關要求，以便配合醫(yī)院管理和治療。 通

7、過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。請各級領導相信，在今后的工作中，我們一定認真落實醫(yī)保的各項政策和要求強化服務意識和提高服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)保工作作好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻！駐馬店中西醫(yī)結合仁愛醫(yī)院二0一六年一月二十四日密云縣鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務中心 醫(yī)保整改措施召開中心醫(yī)保工作整改會，梳理檢查中存在的問題，認真分析p 研究，提出明確的整改目標，積極整改。一、嚴格按照醫(yī)保規(guī)定處方用藥規(guī)范處方用藥。加強日常藥品應用的學習、嚴格按藥品說明書開藥，嚴禁超量開藥。如遇患者誤解及個

8、人需求，應耐心向病人做好解釋工作，告知合理用藥的重要性，規(guī)范醫(yī)療處方。從頭上確保醫(yī)保工作安全、平穩(wěn)運行。二、臨床診斷與用藥相符規(guī)范就診操作細則，嚴格按照認真患者診斷用藥，臨床診斷與藥品說明書相符，例如：碳酸鈣D3片，必須是骨質疏松癥的患者方可使用。三、疾病診斷名稱書寫必須規(guī)范處方診斷有的未明確。對此要規(guī)范診斷，如：必須注明患者的腦血管病是缺血性，還是出血性腦血管病。四、對于非本人持卡，患者確實臥床不起的，必須攜帶患者和本人身份證，以及二級醫(yī)院以上診斷證明或門診病歷方可開藥。五、遵守醫(yī)保政策和績效掛鉤，對于違反醫(yī)保政策的當事人進行績效處罰。六、發(fā)生醫(yī)保拒付的工作人員，拒付費用由當事醫(yī)生自行承擔。

9、 同時，針對以上問題加大督查次數，在中心與衛(wèi)生站每月互查的基礎上，中心內確保每天進行處方檢查，檢查參保患者診斷依據是否充分、指導用藥是否合理。每周的例會總結上一周出現的問題，及時做出整改。我中心一定嚴格按照醫(yī)保工作要求，加強日常監(jiān)督檢查的力度，仔細、規(guī)范地落實各項醫(yī)保政策，努力把醫(yī)保工作做得更加出色，更好的為參保病人服務。某某醫(yī)院醫(yī)保工作自查報告和整改措施在收看了中央電視臺焦點訪談曝光了黑龍江省哈爾濱市阿城區(qū)阿繼醫(yī)院虛構病人住院套取醫(yī)?；鹗录螅鳛獒t(yī)務工作者的我們深刻認識到做好醫(yī)保工作的必要性和重要性，增強了努力做好本職工作的責任感和使命感。由我院醫(yī)?？圃谌悍秶鷥乳_展了城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保

10、專項檢查，認真反思了自己在思想、工作作風、紀律等方面的情況，并進行了深刻的討論剖析，現就檢查結果及整改措施作如下匯報：在上級部門的領導下，我院自醫(yī)保工作開展以來，嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保的法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策: 1.接到通知后，我院立即成立以醫(yī)保科科長為主要領導的專項檢查組，對照醫(yī)保有關規(guī)定，查找不足，積極整改，我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，有專門的管理小組及較健全的管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓，醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析p 參?；颊哚t(yī)療及費用情況。2.使醫(yī)保消費透明化。院內設有醫(yī)保宣傳欄，藥品診療項目實行明碼標價，為其提供費用明

11、細，堅決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規(guī)現象。醫(yī)生用藥基本按照目錄執(zhí)行，自費藥物及項目能征求患者同意，嚴格掌握出入院標準，爭取按照醫(yī)保限額規(guī)定結算，控制自費費用，為患者及時結算費用。對醫(yī)保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現場檢查中發(fā)現的違規(guī)能及時進行糾正并立即改正。3、規(guī)范全院醫(yī)務人員的醫(yī)療文書書寫。醫(yī)保科不定期組織年輕醫(yī)生成立專項檢查小組對全院醫(yī)?；颊卟v進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫(yī)生做出相應的處罰，并在分管領導的監(jiān)督下進行業(yè)務學習，對病歷完善較好的醫(yī)生，也給予了相應的肯定與鼓勵。4、我院長期藥品費用占總費用的比例超標較大，其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者較

12、多，這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴，所以藥品費用居高不下，但我院醫(yī)保領導小組決定嚴格監(jiān)督，盡力下降其所占比例，搞好各項費用的控制審核工作。為維護廣大參保職工享受較好的基本醫(yī)療服務，我院將進一步做好定點醫(yī)療機構的質量管理工作，提高服務意識和服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，不斷完善各項制度，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度！一月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。一、存在問題：1.輔助檢查不全、未及時進行分析p 。2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫(yī)療信息填寫不完整。 3.闌尾炎手術病例禁

13、食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規(guī)。二、原因分析p ： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。三、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹的工作態(tài)度。 2.醫(yī)療質量控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓。二月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.

14、1%，無丙級病歷。一、存在問題：1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現象。3.出院記錄中診療經過內容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析p 用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯(lián)抗生素。二、原因分析p ： 住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析p 原因、存在濫用抗生素現象。三、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。 2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規(guī)

15、定嚴格執(zhí)行。 3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。 三月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據不足。 3.修改醫(yī)囑未記錄分析p 。 4.圍手術期抗菌素使用不合理。二、整改措施：1.骨科外傷手術，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用

16、主要針對G+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。3.提高醫(yī)務人員自身素質和業(yè)務水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。一月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。一、存在問題：1.輔助檢查不全、未及時進行分析p 。2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫(yī)療信息填寫不完整。 3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規(guī)。二、原因分析p ： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求

17、不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。三、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹的工作態(tài)度。 2.醫(yī)療質量控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓。二月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。一、存在問題：1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現象。3.出院記錄中診療經過內容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人

18、未寫隨診期限。4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析p 用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯(lián)抗生素。二、原因分析p ： 住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析p 原因、存在濫用抗生素現象。三、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。 2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。 3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。 三月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到%

19、，乙級病歷率%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據不足。 3.修改醫(yī)囑未記錄分析p 。 4.圍手術期抗菌素使用不合理。二、整改措施：1.骨科外傷手術，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對G+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。3.提高醫(yī)務人員自身素質和業(yè)務水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識?？?/p>

20、寧精神病醫(yī)院醫(yī)保工作整改記錄新年伊始，根據縣醫(yī)療保險管理中心醫(yī)文件精神，我院按照整改標準逐條逐項的進行了落實，對過去一年存在的具體問題進行了認真的查找和深刻的剖析，并進行了積極整改，完善了規(guī)章制度和保證措施?，F將整改工作發(fā)現的問題記錄如下：1、病歷存在的問題個別病歷有缺失檢查單、治療單及護理記錄單現象；病歷沒有按順序排放；病歷書寫不規(guī)范，程記錄與護理記錄單描述不一致，病歷中存在錯別字；處方書寫不清晰、有遺失；醫(yī)生、護理人員簽字處缺少手簽等；檔案室內病歷沒有按順序存放。2、醫(yī)囑與收費不符輔助科室發(fā)報告不及時，存在多發(fā)報告或者少發(fā)報告的現象。有醫(yī)囑無報告、電腦上有計費或無醫(yī)囑、無報告，電腦上有計費

21、但收費次數與醫(yī)囑不符，存在多收、少收或漏收的現象。3、退費不及時因特殊原因病人某些治療檢查等項目未做而需要退費時，由于計費人員工作較忙而遺忘或負責退費者未及時退費，造成病人誤解。4、對職工、居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定學習掌握不夠由于醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險有關規(guī)定學習不夠，對病人交代、解釋不到位，使用了某些能報銷一部分或不能報銷的藥品。5、語言不規(guī)范、解釋不到位清單發(fā)放不及時或發(fā)放清單后，有病人或家屬可能提出有關治療、藥物價格及收費標準等各項問題，個別醫(yī)務人員由于知識缺乏，不能給病人認真解釋或解釋不到位，讓人對清單費用產生疑惑。解決辦法一、加強醫(yī)院對醫(yī)保工作的領導，進一步明確了相關責任。 一是院領

22、導班子重新進行了分工，法人院長同志親自負責基本醫(yī)療保險工作。二是完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，配備了專兼職人員。財務科長兼任醫(yī)保辦主任。三是完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在縣醫(yī)保中心的領導和指導下，嚴格遵守有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。二、加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)護人員都切實掌握政策一是多次召開領導班子擴大會，反復查找醫(yī)保工作中存在的問題。對查出的問題進行了分類，落實了負責整改的具體人員，并制定相應的保證措施，是整改工作有條不紊的進行。二是組織全院員工的培訓和學習。強化了醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，使其在臨床工

23、作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定。三是利用早會時間以科室為單位組織學習醫(yī)保有關政策、法規(guī)以及基本醫(yī)療保險藥品目錄等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉各項醫(yī)保政策，自覺成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。三、加強醫(yī)療護理等業(yè)務學習，全面提高醫(yī)療護理質量和服務水平一是完善醫(yī)療質量管理體系，組織醫(yī)護人員認真學習病歷書寫規(guī)范，業(yè)務副院長每周一次到科室抽查住院病歷，每月月底檢查出院病歷并評分，重點督查病歷書寫及時性、治療計劃的合理性、病情告知的有效性、病程記錄的完整性等各方面問題，做到及時發(fā)現、及時反饋、及時更正。二是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程以及醫(yī)療核心制度。三是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。健全和完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、個人三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移。院長和院醫(yī)管辦管理人員要經常深入到臨床一線，及時發(fā)現、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。四、加強醫(yī)院全面質量管理，完善各項規(guī)章制度建設。一是從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)保患者的診治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)保工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫(yī)保患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致