搭橋術后護理查房

1、冠脈搭橋術后護理查房冠脈搭橋術后護理查房ICU C5 葛乃銘葛乃銘2015-10-27什么是心臟搭橋 心臟搭橋，俗稱冠脈搭橋術，是在冠狀動脈狹窄的近心臟搭橋，俗稱冠脈搭橋術，是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液血液繞過狹中位而到端和遠端之間建立一條通道，使血液血液繞過狹中位而到達遠端，多呈節(jié)段性分布，主要位于冠狀動脈的近中段，達遠端，多呈節(jié)段性分布，主要位于冠狀動脈的近中段，遠段大多正常。冠狀動脈系統(tǒng)為心臟自身的肌肉組織提供遠段大多正常。冠狀動脈系統(tǒng)為心臟自身的肌肉組織提供所需的氧氣和養(yǎng)料，如果冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄所需的氧氣和養(yǎng)料，如果冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄或閉塞

2、，就會導致這段冠狀動脈供應的心肌缺血，嚴重的或閉塞，就會導致這段冠狀動脈供應的心肌缺血，嚴重的發(fā)生心肌梗死。發(fā)生心肌梗死。心臟搭橋手術方法：心臟搭橋手術方法：心臟不停跳搭橋手術心臟不停跳搭橋手術1心臟臟停跳下搭橋橋手術術2 搭搭橋手術的材料是病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動橋手術的材料是病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈）或者血管替代品，將狹窄冠狀脈、下肢的大隱靜脈）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，

3、改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。及延長壽命的目的。病史簡介：病史簡介： 基本信息基本信息患者：患者：C C5 5床床 葛乃銘葛乃銘性別：男性性別：男性年齡：年齡：7171歲歲入院時間：入院時間：2015-09-292015-09-29主訴：發(fā)作性主訴：發(fā)作性胸悶胸痛胸悶胸痛1010余年，再發(fā)加重余年，再發(fā)加重1212天天既往史：既往史：有有“高血壓高血壓”病史病史1717年，有年，有“糖尿糖尿病病”病史病史1 1年年余余病史簡介：病史簡介： 患者患者于于2012015 5- -1010- -1313在全麻下行在全麻下行“非體外循壞下

4、主動非體外循壞下主動脈脈- -冠狀動脈冠狀動脈搭橋術搭橋術”，于，于1212: :4040術畢術畢轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU。 轉(zhuǎn)入時帶入轉(zhuǎn)入時帶入氣管插管氣管插管，接呼吸機輔助呼吸：接呼吸機輔助呼吸：SIMVSIMV模模式，式，距門齒距門齒23cm 23cm ，右頸內(nèi)深靜脈置管及左橈動脈置管，右頸內(nèi)深靜脈置管及左橈動脈置管各一根，均在位暢，敷貼外觀干燥，尿管一根在位暢，各一根，均在位暢，敷貼外觀干燥，尿管一根在位暢，尿色黃，切口敷料外觀干燥，胸帶固定胸廓，心縱引流尿色黃，切口敷料外觀干燥，胸帶固定胸廓，心縱引流管及左側胸管各一根均在位暢，外接水封瓶，水柱波動管及左側胸管各一根均在位暢，外接水封瓶，

5、水柱波動存在存在，引出紅色液體，術中共搭血管橋，引出紅色液體，術中共搭血管橋3 3根。根。BradenBraden評評分分8 8分，予臥氣墊床。分，予臥氣墊床。 醫(yī)囑給予抗感染、護胃、化痰、營養(yǎng)心肌、抗凝等醫(yī)囑給予抗感染、護胃、化痰、營養(yǎng)心肌、抗凝等治療。治療。36.0-38.136.0-38.1，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，遵醫(yī)囑給予抗感染治療7 75 5-10-102 2次次/ /分，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌、分，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌、減慢心率降低氧耗減慢心率降低氧耗 患者機械通氣患者機械通氣2020小時后成功脫機，拔除氣小時后成功脫機，拔除氣 管插管，鼻管插管，鼻導管導管吸氧吸氧3L/min3L/mi

6、n 76-160/-160/2929-8-80 0mmHgmmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、 多巴胺組液泵入，維持血壓在目標值多巴胺組液泵入，維持血壓在目標值病史簡介：病史簡介：5-12cmH2O5-12cmH2O，醫(yī)囑維持中心靜脈壓在，醫(yī)囑維持中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)正常范圍內(nèi) 6.1-16.1-11 1. .8 8mmol/Lmmol/L，醫(yī)囑予胰島素組液泵入，醫(yī)囑予胰島素組液泵入， 根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素的泵入量根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素的泵入量心縱引流量心縱引流量100100-2-23 30ml0ml，左側胸液，左側胸液130130- -430430mlml，患者術后患者術后1

7、8.318.3小時的左側胸液小時的左側胸液4 43 30ml0ml，心縱心縱引流引流230ml230ml患者主訴疼痛明顯，疼痛評分患者主訴疼痛明顯，疼痛評分4-54-5分，予鎮(zhèn)分，予鎮(zhèn)痛泵痛泵、芬太尼組液泵入芬太尼組液泵入后，疼痛評分后，疼痛評分2-32-3分分病史簡介：病史簡介： 患者于患者于2015-10-162015-10-16上午，拔除左橈動脈置管及心縱引流管，轉(zhuǎn)胸外上午，拔除左橈動脈置管及心縱引流管，轉(zhuǎn)胸外科進行進一步治療?？七M行進一步治療。實驗室檢查：實驗室檢查：血氣分析Na+ 139-144mmol/LK+ 3.5-4.7mmol/LPH 7.37-7.45PCO2 38-42m

8、mHg Lac 1.05-1.9mmol/L HB 84-140g/LPO2 81-155mmHgBE -0.2-3.8mmol/L護理問題護理問題呼吸型態(tài)改變呼吸型態(tài)改變1心輸輸出量減減少2代謝紊亂代謝紊亂3有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險4疼痛疼痛5銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：護理問題護理問題知識缺乏知識缺乏6焦慮焦慮7潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈血栓、感染、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等血栓、感染、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等8銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：P1 呼吸型態(tài)改變呼吸型態(tài)改變 護理目標：患者在使用呼吸機期間，

9、血氣分析結果達滿意值。護理措施：妥善固定氣管插管，每班交接插管深度、盤帶的松 緊度、氣囊壓力。每小時評估氣道加溫濕化效果，及時傾倒冷凝水。嚴密監(jiān)測病人的生命體征。遵醫(yī)囑查血氣分析，根據(jù)結果調(diào)整呼吸機參數(shù)，及時處理呼吸機報警。嚴格無菌操作，床頭持續(xù)抬高30，翻身、拍背q2h，預防肺不張的發(fā)生，適時吸痰，觀察痰液的色、質(zhì)、量?？谇蛔o理q6h。護理評價：患者在使用呼吸機期間，血氣分析結果達到滿意值。P2 心輸出量減少心輸出量減少護理目標：患者在ICU期間，得到有效監(jiān)護護理措施：嚴密監(jiān)測生命體征，每小時記錄T、P、R、BP，觀察病情變化。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。HR：最好控制在60-80次/分。BP：

10、最好控制在100-140/60-90mmHg，合并高血壓的患者的血壓，應控制在120-140/80-90mmHg。每小時監(jiān)測患者CVP，維持在812 cmH2O。注意觀察患者的心律，術后3天內(nèi)每天需描記全導聯(lián)ECG，與術前心電圖相比，注意觀察Q波的大小、T波及S-T段的變化，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血。1.護理評價：患者在ICU期間得到有效監(jiān)護。P3 P3 代謝紊亂代謝紊亂 護理目標：ICU期間，患者的糖代謝、酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡得到有效監(jiān)護。護理措施：l遵醫(yī)囑查血電解質(zhì)、血氣分析，異常結果及時匯報醫(yī)生，維持酸堿平衡，避免人為的因素造成呼酸或呼堿。l遵醫(yī)囑測血糖 q2h，根據(jù)血糖值及時調(diào)節(jié)胰島素的泵入

11、量，理想隨機血糖目標值控制在8.3-10 mmolL。l遵醫(yī)囑使用中心靜脈置管給予高濃度電解質(zhì)泵入，維持血清鉀在4.5mmol/L。監(jiān)測心電圖、尿量等，合理安排輸液順序和速度。l根據(jù)血氣分析結果及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)護理評價：ICU期間，患者的糖代謝、酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂得到有效監(jiān)護。P4 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險護理目標：患者在ICU期間，未發(fā)生皮膚破損護理措施：予臥氣墊床。翻身、拍背q2h。保持床單元清潔、平整、干燥。能夠進食后，鼓勵患者多進食，保證營養(yǎng)供給。護理評價：患者在ICU期間，未發(fā)生皮膚破損。P5 疼痛疼痛護理目標：ICU期間，患者疼痛得到有效監(jiān)測護理措施：密切

12、觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時通知醫(yī)生。向患者講解疾病相關知識，疼痛的原因，安置患者舒適的體位。遵醫(yī)囑給予芬太尼組液泵入止痛，觀察藥物的療效及不良反應，及時評估疼痛評分。護理評價：ICU期間，患者疼痛得到有效監(jiān)測，疼痛評分2分。P6 知識缺乏知識缺乏護理目標：患者在ICU期間，能夠?qū)膊〉闹R有所了解，做好術后的康復工作。護理措施：向患者講解疾病的相關知識。術后活動：早期體力允許的情況下即可進行適量的小范圍活動。胸骨注意事項：患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內(nèi)雙上肢需避免做一些運動，以利胸骨早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。12周（3月）后，基本可以恢復正常生活。手術切口注意事項

13、：手術后切口處會有輕微的發(fā)紅、疼痛、腫脹，局部麻木等現(xiàn)象，是常見現(xiàn)象，隨著身體恢復和營養(yǎng)的逐步加強，不適會減輕直至消失。由于截取大隱靜脈，會出現(xiàn)下肢疼痛，回流不暢導致下肢腫脹，解決方法包括抬高患肢，使用彈力襪或彈力綁帶等。P6 知識缺乏知識缺乏術后飲食：初期飲食結構以清淡、易消化的食物為主，輔以適當活動刺激，消化系統(tǒng)會逐漸恢復。水溶性膳食纖維對于冠脈手術后的患者也是適用的，可以防治手術應激引起的胃腸道功能紊亂，預防便秘。合理應用保健食品，可以調(diào)節(jié)血脂，降低血壓，控制血糖，保障手術的遠期效果。術后6個月可以回院復查。主要復查血生化，心電圖，超聲心動圖，胸片，必要時作冠脈CTA，并調(diào)整術后用藥。護

14、理評價：患者在ICU期間，對疾病的認識有所提高。P7 焦慮焦慮護理目標：患者在ICU期間，焦慮能夠有所緩解護理措施： 1、使用呼吸機輔助呼吸期間，加強與患者溝通，鼓勵患者配合護理，盡早拔管。 給予心理疏導，告知患者疾病的相關知識，使其對疾病有深入的認識。 鼓勵患者的家屬參與護理中，應用探視時間，家屬鼓勵患者康復。護理評價：患者在ICU期間，焦慮有所緩解P8 潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈血栓、感染、出血、肺部潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈血栓、感染、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等并發(fā)癥、腎衰竭等護理目標：患者在ICU期間，未發(fā)生潛在并發(fā)癥。護理措施：嚴密觀察患者的生命體征，心率、心律，及時發(fā)現(xiàn)心電圖的異常變化。術后心律失常一般發(fā)生在術后24-72 h，術后48 h達高峰嚴密觀察患者的引流量，定期擠壓，保持引流通暢，記錄引流液的色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。肢體氣壓治療bid。注意觀察患肢循環(huán)、溫度及顏色等情況，抬高患肢25-30。間斷被動或主動活動患肢，防止血栓形成，術后6小時可松解彈力繃帶。禁止在患肢穿刺或輸液。每班檢查肢體皮溫及足背動