糖尿病治療路徑

1、會(huì)計(jì)學(xué)1糖尿病治療路徑糖尿病治療路徑l1、健康教育可以提高2型糖尿病患者的治療依從性l2、接受糖尿病健康教育人群的平均糖化血紅蛋白值低于未接受教育的人群，數(shù)據(jù)來源：中國2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查頻率和時(shí)間頻率和時(shí)間每周至少150分鐘，分5天，每次30分鐘左右運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)l從餐后1小時(shí)開始，推薦晚餐后l餐前鍛煉可因未進(jìn)食而低血糖 或 未服藥而高血糖l餐后立即運(yùn)動(dòng)易影響消化系統(tǒng)功能運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)方式l中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)l步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎車、打球、太極拳等測算方法測算方法 l運(yùn)動(dòng)后心率： (220年齡)(5070%) l 簡單的自身感覺：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓或氣

2、喘吁吁，但能說話，不能唱歌中國2型糖尿病防治指南2009 科普版中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿長期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)長期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的依據(jù)之一指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的依據(jù)之一正常值正常值46%達(dá)標(biāo)值達(dá)標(biāo)值7%治療之初至少每治療之初至少每3個(gè)月檢測一次個(gè)月檢測一次治療達(dá)標(biāo)后可每治療達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月檢查一次個(gè)月檢查一次中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿 控制目標(biāo)：陰性 無法測血糖時(shí)可采用進(jìn)行自我監(jiān)測 對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助 腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，沒有意義微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：l 早期糖尿病腎病診斷標(biāo)志早期糖尿病腎病診斷標(biāo)志l

3、 是預(yù)示糖尿病腎病及其發(fā)展的重要指標(biāo)是預(yù)示糖尿病腎病及其發(fā)展的重要指標(biāo)l 也是糖尿病并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素也是糖尿病并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素檢測指標(biāo)：檢測指標(biāo)：l 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30300mg/d早期糖尿病腎病期早期糖尿病腎病期l 顯性白蛋白尿顯性白蛋白尿:：300mg/d 臨床糖尿病腎病期臨床糖尿病腎病期中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿糖尿病婦女妊娠前嚴(yán)格控制血糖、血壓餐前在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL）餐后血糖8.5mmol/L （153.0mg/dL）HbA1c在7.0%以下，盡可能在6.0%以下血壓130

4、/80mmHg妊娠期間的控制空腹、餐前或睡前3.3-5.3mmol/L餐后2小時(shí)6.7mmol/LHbA1c盡可能在6.0%以下血壓130/80mmHg中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)：較成人糖尿病標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬年齡年齡血糖目標(biāo)值范圍血糖目標(biāo)值范圍HbA1C理由理由餐前餐前睡前睡前/夜間夜間 幼兒至學(xué)齡前期（06歲）5.610.0mmol/L(100180mg/dl)6.111.1mmol/L(110200mg/dl)8.5%,但7.5%脆性，易發(fā)生低血糖 學(xué)齡期（612歲）5.010.0mmol/L(90180mg/dl)5.610.0mmol/L(1001

5、80mg/dl)8% 青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn) 相對(duì)高，而并發(fā)癥 風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低 青春期和青少年期（1319歲）5.07.2mmol/L(90130mg/dl)5.08.3mmol/L(90150mg/dl) 7.5% 1.有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn) 2.需考慮發(fā)育和精神健康 3.如無過多的低血糖發(fā)生，能到達(dá)7%以下更好中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿中國2型糖尿病防治指南2004 （五）糖尿病藥物治療糖尿病口服藥治療1糖尿病注射藥物治療2 傳統(tǒng)口服降糖藥 DPP-4抑制劑 胰島素 GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促泌劑非胰島素促泌劑磺脲類（1957年）格列奈類（1997年）相繼問世一代、二代、三代磺脲類瑞格列奈

6、（1997年）那格列奈（2000年）雙胍類- 糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類苯乙雙胍（20世紀(jì)50年代）二甲雙胍（20世紀(jì)50年代）阿卡波糖、伏格列波糖（1990年) 羅格列酮、吡格列酮(1997年）已淘汰易引起乳酸酸中毒糖尿病傳統(tǒng)口服降糖藥的分類朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.1: 1-2.降低高血糖延緩碳水化合物吸收糖苷酶抑制劑刺激胰島素分泌磺脲類; 格列奈類減少肝糖輸出 二甲雙胍 減少外周胰島素抵抗格列酮類Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algo

7、rithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第七版）各類藥物降糖療效各類藥物降糖療效干預(yù)措施HbA1C下降幅度()磺脲類藥物磺脲類藥物1.0-2.0雙胍類藥物雙胍類藥物1.0-2.0格列酮類藥物格列酮類藥物0.5-1.4格列奈類藥物格列奈類藥物0.5-1.5-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素胰島素不等不等GLP-10.5-1.0DPP40.5-0.8Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferranin

8、i E, Holman R, Sherwin R, and Zinman B.最新最新 ADA/EASD 2 型糖尿病管理共識(shí)型糖尿病管理共識(shí)Online in Diabetes Care 2008; 31(12) and Diabetologia October 2008缺點(diǎn)乳酸酸中毒乳酸酸中毒胃腸道反應(yīng)達(dá)到胃腸道反應(yīng)達(dá)到50%50%不耐受達(dá)到不耐受達(dá)到4%4%禁忌癥：禁忌癥： 腎功能損害腎功能損害 心衰需要藥物治療心衰需要藥物治療 缺氧狀態(tài)缺氧狀態(tài)腎功能不全腎功能不全二甲雙胍以原形二甲雙胍以原形由腎臟排泄由腎臟排泄二甲雙胍二甲雙胍在體內(nèi)聚集在體內(nèi)聚集乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒腎功能不全患者禁

9、用二甲雙胍腎功能不全患者禁用二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍血清肌酐水平血清肌酐水平 男性男性1.5mg/dL(132.6umol/L) 女性女性1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率肌酐清除率 1.0 U / kg / 日 1型糖尿病 0.70.8 U / kg / 日（5）胰島素治療的不良反應(yīng) 常見 低血糖反應(yīng) 胰島素性水腫：胰島素促進(jìn)腎小管對(duì)鈉、水的重吸收 不必治療，46周自行恢復(fù) 眼屈光不正：晶狀體和玻璃體內(nèi)滲透壓變化 罕見 皮下脂肪萎縮或肥大：輪換注射部位 胰島素過敏：雜質(zhì)、魚精蛋白鋅 停用或脫敏醫(yī)源性高胰島素血癥 2型糖尿病病人，尤其是肥胖者的胰島素用量偏大，容易發(fā)生高胰島素

10、血癥。 對(duì)肥胖病人應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，最好與二甲雙胍或阿卡波糖合用，盡量減少胰島素劑量，同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)飲食控制和適當(dāng)?shù)腻憻?。GLP-1GIPGLP-1在人體中作用當(dāng)攝取食物時(shí)。當(dāng)攝取食物時(shí)。 刺激胰島素分泌刺激胰島素分泌 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 減緩胃排空減緩胃排空 改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 減少食物攝取減少食物攝取長期影響長期影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：促進(jìn)促進(jìn)細(xì)胞增殖和細(xì)胞增殖和維持維持細(xì)胞功能細(xì)胞功能活性腸促胰島激素活性腸促胰島激素GLP-1和和GIP釋放釋放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖葡萄糖水平水平攝食攝食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成肝糖生成胃腸道

11、胃腸道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 抑制劑抑制劑腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素胰島素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的失活的GIP腸腸促胰素分DPP-4 促胰素分解酶、二肽基肽酶4（DPP-4）DPP-4 抑制劑可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用抑制劑可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周組織對(duì)外周組織對(duì)葡萄的攝取葡萄的攝取GLP-1受體激動(dòng)劑通用名商品名艾塞那肽百泌達(dá)利西拉來Adlyx

12、in利拉魯肽諾和力阿必魯肽Tanzeum度拉魯肽腸促胰島激素通過腸促胰島激素通過DPP-4酶迅速代謝滅活酶迅速代謝滅活DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.腸道腸道GLP-1GLP-1GIPGIP釋放釋放無活性無活性G GLP-1LP-1GIPGIP進(jìn)餐進(jìn)餐活性活性GLP-1 GLP-1 GIPGIPDPP-4DPP-4酶酶抑制抑制劑劑DPP-4 DPP-4 酶酶GLP-

13、1 t 1/2=1-2 分鐘分鐘GIP t 1/2=5-7 分鐘分鐘DPP-4 抑制劑通用名商品名西格列汀捷諾維沙格列汀安立澤維格列汀佳維樂-糖苷酶抑制劑伏格列波糖分散片磺脲類促胰島素格列吡嗪控釋片格列齊特片（II）格列美脲片非磺脲類促胰島素瑞格列奈片噻唑烷二酮類鹽酸吡格列酮片 雙胍類鹽酸二甲雙胍緩釋片抗血小板聚集阿司匹林腸溶片硫酸氫氯吡格雷片蚓激酶腸溶膠囊活血化瘀消栓通絡(luò)片血塞通片注射用血塞通（凍干）硝酸脂類單硝酸異山梨酯緩釋片單硝酸異山梨酯片活血化瘀心可舒膠囊復(fù)方丹參片心絞痛鹽酸曲美他嗪片心律失常、貧血、失眠養(yǎng)心定悸膠囊心絞痛、冠心病益心舒片銀杏酮酯滴丸 他汀類降脂藥瑞舒伐他汀鈣片辛伐他汀

14、片周圍血管、靜脈曲張、靜脈炎糖尿病眼底、腎臟并發(fā)癥羥苯磺酸鈣分散片糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)病變甲鈷胺片微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：l 早期糖尿病腎病診斷標(biāo)志早期糖尿病腎病診斷標(biāo)志l 是預(yù)示糖尿病腎病及其發(fā)展的重要指標(biāo)是預(yù)示糖尿病腎病及其發(fā)展的重要指標(biāo)l 也是糖尿病并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素也是糖尿病并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素檢測指標(biāo)：檢測指標(biāo)：l 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30300mg/d早期糖尿病腎病期早期糖尿病腎病期l 顯性白蛋白尿顯性白蛋白尿:：300mg/d 臨床糖尿病腎病期臨床糖尿病腎病期中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南. 2010胰島素制劑胰島素制劑 起效時(shí)間起效時(shí)間 峰值時(shí)間峰值時(shí)間 作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI） 15-60min 2-4h 5-8h 速效胰島素類似物 （門冬胰島素） 10-15 min 1-2h 4-6h 速效胰島素類似物 （賴脯胰島素） 10-15 min 1-1.5h 4-5h 中效胰島素（NPH） 2.5-3 h 5-7h 13-16h 長效胰島素（PZI） 3-4 h 8-10h 長達(dá)20h 長效胰島素類似物 (甘精胰島素) 2-3h 無峰 長達(dá)30h 長效