結核分類和診斷標準

1、1會計學結核分類和診斷標準結核分類和診斷標準結核病是一種古老結核病是一種古老的疾病的疾病公元前公元前3000年年埃及木乃伊埃及木乃伊脊柱脊柱結核結核公元前公元前200年年馬王堆馬王堆漢墓辛追肺漢墓辛追肺結核結核新石器時代，德新石器時代，德國出土的人遺骨國出土的人遺骨發(fā)現(xiàn)頸椎結核發(fā)現(xiàn)頸椎結核第1頁/共62頁結核病曾經是不治結核病曾經是不治之癥之癥魯迅魯迅1881-1936黛玉葬花黛玉葬花肖邦肖邦1810-1849郁達夫郁達夫1896-1945林徽因林徽因1904-1955華小栓吃人華小栓吃人血饅頭血饅頭卡夫卡卡夫卡1883-1924第2頁/共62頁 1882年，德國醫(yī)生科赫發(fā)現(xiàn)結核桿菌，真正年，

2、德國醫(yī)生科赫發(fā)現(xiàn)結核桿菌，真正認識結核?。≌J識結核??！ 1921年，法國細菌學家卡莫德和介蘭用卡介年，法國細菌學家卡莫德和介蘭用卡介苗預防結核??！苗預防結核?。?1945年，美國生物學家瓦克斯曼和梅奧診所年，美國生物學家瓦克斯曼和梅奧診所醫(yī)生合作，使用鏈霉素治療結核！醫(yī)生合作，使用鏈霉素治療結核！結核病結核病防治防治3個里個里程碑程碑第3頁/共62頁結核病疫情仍然比結核病疫情仍然比較嚴重較嚴重第4頁/共62頁男，男，37歲，咳嗽發(fā)熱歲，咳嗽發(fā)熱1周，高熱，有糖尿病史，今年周，高熱，有糖尿病史，今年6月曾咳月曾咳嗽治療好轉，未行胸部影像檢查，體查右下肺呼吸音低伴有嗽治療好轉，未行胸部影像檢查，體

3、查右下肺呼吸音低伴有少量濕啰音。少量濕啰音。第5頁/共62頁男，男，49歲，咳嗽咳痰半年，痰中帶血，伴有發(fā)熱，既往體健歲，咳嗽咳痰半年，痰中帶血，伴有發(fā)熱，既往體健，肺部無陽性體征。，肺部無陽性體征。第6頁/共62頁男，男，53歲，咳嗽咳痰歲，咳嗽咳痰2月，發(fā)熱月，發(fā)熱5天，有糖尿病史，體查右肺語天，有糖尿病史，體查右肺語顫減弱，可聞及濕啰音。顫減弱，可聞及濕啰音。第7頁/共62頁男，男，92歲，反復胸悶氣促歲，反復胸悶氣促10余年，再發(fā)伴咳嗽發(fā)熱余年，再發(fā)伴咳嗽發(fā)熱5天，既往有冠心天，既往有冠心病史，體查雙肺無啰音。病史，體查雙肺無啰音。第8頁/共62頁第9頁/共62頁第10頁/共62頁原發(fā)

4、性肺結核原發(fā)性肺結核血行播散性肺血行播散性肺結核結核繼發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核結核性胸膜炎結核性胸膜炎其他肺外結核其他肺外結核WS 196-2001結核病分類結核病分類第11頁/共62頁按照治按照治療史：療史：初治結初治結核病核病復治結復治結核病核病按照耐藥狀況：按照耐藥狀況：非耐藥結核病非耐藥結核病耐藥結核病耐藥結核病單耐藥結核病單耐藥結核病多耐藥結核病多耐藥結核病耐多藥結核病耐多藥結核病廣泛耐藥結核廣泛耐藥結核病病利福平耐藥結利福平耐藥結核病核病WS 196-2017結核病分類結核病分類結核分枝結核分枝桿菌潛伏桿菌潛伏感染者感染者活動性結核活動性結核病病非非活動性結活動性結核病核病非非活活動

5、動性性肺肺結結核病核病非非活活動性動性肺外肺外結核結核病病肺肺結核結核肺外肺外結核結核病病按照部位命按照部位命名名按照病原學檢查按照病原學檢查結果：結果：涂片陽性肺結核涂片陽性肺結核涂片陰性肺結核涂片陰性肺結核培養(yǎng)陽性肺結核培養(yǎng)陽性肺結核培養(yǎng)陰性肺結核培養(yǎng)陰性肺結核分子生物學陽性分子生物學陽性肺結核肺結核未痰檢肺結核未痰檢肺結核 按照部位按照部位：原發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核血行播散性肺血行播散性肺結核結核繼發(fā)性繼發(fā)性結核病結核病氣管、支氣管氣管、支氣管結核結核結核性胸膜炎結核性胸膜炎第12頁/共62頁肺外結核肺外結核?。翰。航Y核病變發(fā)生于肺、氣管、支氣管和胸膜以外。非活動性肺外結核病：非活動性肺

6、外結核病：診斷參照非活動性肺結核執(zhí)行。 結核病分類結核病分類相關概相關概念界定念界定第13頁/共62頁粘膜下層的結核病結核性胸膜炎：結核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結核性膿胸 結核病分類結核病分類相關概相關概念界定念界定第14頁/共62頁 結核病分類結核病分類相關概相關概念界定念界定第15頁/共62頁 結核病分類結核病分類相關概相關概念界定念界定第16頁/共62頁 結核病結核病分類分類標準標準更更新新第17頁/共62頁 進一步規(guī)范了對結核分枝桿菌潛伏感染者的管進一步規(guī)范了對結核分枝桿菌潛伏感染者的管理，加強了對結核發(fā)病高危人群的有效干預，理，加強了對結核發(fā)病高危人群的有效干預，以便降低結

7、核病發(fā)病的風險。以便降低結核病發(fā)病的風險。 界定了非活動性肺結核，以便減少過診，降低界定了非活動性肺結核，以便減少過診，降低肺結核醫(yī)療負擔，也減少肺結核患者因不必要肺結核醫(yī)療負擔，也減少肺結核患者因不必要的治療承受的醫(yī)療風險。同時，強調了對非活的治療承受的醫(yī)療風險。同時，強調了對非活動性結核病患者進行監(jiān)控，有利于降低復發(fā)。動性結核病患者進行監(jiān)控，有利于降低復發(fā)。 將氣管結核病、支氣管結核病、結核性胸膜炎將氣管結核病、支氣管結核病、結核性胸膜炎納入肺結核分類和管理便于傳染源的管理，以納入肺結核分類和管理便于傳染源的管理，以更好的降低結核病的傳播。更好的降低結核病的傳播。 結核病結核病分類分類標準

8、標準更更新新更新意義：更新意義：第18頁/共62頁第19頁/共62頁 增加了液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學增加了液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學檢查檢查 修改了肺結核確診病例條件：增加了分子修改了肺結核確診病例條件：增加了分子生物學檢查結果生物學檢查結果 增加增加-干擾素釋放試驗檢查干擾素釋放試驗檢查 增加了氣管、支氣管結核對的支氣管鏡檢增加了氣管、支氣管結核對的支氣管鏡檢查診斷依據(jù)查診斷依據(jù) 結核病病理學檢查給出了規(guī)范性附錄結核病病理學檢查給出了規(guī)范性附錄 增加了非結核分枝桿菌肺病診斷內容增加了非結核分枝桿菌肺病診斷內容 增加了兒童肺結核診斷特點內容增加了兒童肺結核診斷特點內容 WS288-2

9、017 VS WS288-2008修改要點修改要點第20頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-流行病流行病學史與癥狀學史與癥狀肺結核患者接觸史肺結核患者接觸史呼吸道癥狀：呼吸道癥狀： 咳嗽咳痰（2周） 痰中帶血 咯血 喘鳴/呼吸困難胸膜炎癥狀胸膜炎癥狀: 刺激性咳嗽 胸痛 呼吸困難全身癥狀：全身癥狀： 盜汗 乏力 潮熱 消瘦 食欲不振 發(fā)育遲緩 月經失調結核性超敏感癥候群：結核性超敏感癥候群： 結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎/角膜炎等。肺外結核病累及相應臟器的癥狀肺外結核病累及相應臟器的癥狀第21頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-氣管氣管/支氣管支氣管/肺結核體征肺結核體

10、征 早期早期/病變范圍不大：病變范圍不大： 肺部體征不明顯肺部體征不明顯 病變范圍較大：病變范圍較大： 叩診呈濁音叩診呈濁音 聽診管狀呼聽診管狀呼吸音吸音 合并感染或支氣管擴張：合并感染或支氣管擴張：濕啰音濕啰音 氣管氣管/支氣管狹窄：支氣管狹窄：固定局限性的哮鳴音固定局限性的哮鳴音 肺不張：肺不張： 氣管向患側移位氣管向患側移位 胸廓塌陷胸廓塌陷 肋間肋間隙變窄隙變窄 叩診濁音叩診濁音/實音實音 呼吸音減弱呼吸音減弱/消失消失 原發(fā)性肺結核：原發(fā)性肺結核：淺表淋巴結腫大淺表淋巴結腫大第22頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-胸膜炎胸膜炎/血行血行播散結核體征播散結核體征 血行播

11、散性肺結核：血行播散性肺結核： 肝脾腫大肝脾腫大 眼底脈絡膜結眼底脈絡膜結節(jié)節(jié) 皮膚粟粒疹皮膚粟粒疹 病變累及胸膜：病變累及胸膜： 胸膜炎早期體征：胸膜炎早期體征：胸膜摩擦音胸膜摩擦音 胸腔積液體征：胸腔積液體征： 胸廓飽滿胸廓飽滿 肋間隙增寬肋間隙增寬 氣管氣管向健側移位向健側移位 叩診濁音叩診濁音/實音、呼吸音實音、呼吸音減弱減弱/消失消失 胸膜增厚粘連體征：胸膜增厚粘連體征：氣管向患側移位氣管向患側移位 胸廓塌陷胸廓塌陷 肋間隙變窄肋間隙變窄 呼吸運動受限呼吸運動受限 叩診濁叩診濁音音 呼吸音減弱呼吸音減弱 第23頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-5類影像類影像學改變學改

12、變 原發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核： 原發(fā)病灶、胸內淋巴結腫大、啞鈴征。 兒童可表現(xiàn)為：空洞、干酪性肺炎、淋巴瘺導致支氣管結核。 血行播散性肺結核：血行播散性肺結核： 急性：急性：兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影（3個一致）。 亞急性或慢性：亞急性或慢性：3個不一致，多分布于上中部，大小不一， 密度不等，可融合。 兒童急性血播有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影。 嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。第24頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-5類影像類影像學改變學改變繼發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核 輕者：輕者：斑片、結節(jié)及索條影，結核瘤或孤立空洞。 重者：重者：大葉性浸潤、干酪性肺炎、多

13、發(fā)空洞、支氣管播散。 反復遷延進展者：反復遷延進展者：肺損毀表現(xiàn)。 肺體積縮小、纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張、多發(fā)鈣化、 肺門和縱隔移位、胸廓塌陷、胸膜增厚粘連、 代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。第25頁/共62頁氣管氣管/支氣管結核支氣管結核 管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞、繼發(fā)性肺不張或實變、 支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶。 結核性胸膜炎結核性胸膜炎 干性胸膜炎：干性胸膜炎：通常無明顯的影像表現(xiàn)； 滲出性胸膜炎：滲出性胸膜炎：胸腔積液表現(xiàn)（游離積液或局限積液） 胸膜增厚粘連 胸膜結核瘤 膿胸2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-5類影像類影像學改變學改變第26頁/共62頁

14、2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-4類實類實驗室檢查驗室檢查 細菌學檢查細菌學檢查 涂片顯微鏡檢查陽性涂片顯微鏡檢查陽性 萋-尼抗酸染色 （閱片更加科學） 分枝桿菌熒光染色（糾錯！規(guī)范閱片） 分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結核分分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結核分枝桿菌復合群枝桿菌復合群 改良羅氏固體培養(yǎng)基培養(yǎng) 新增了液體培養(yǎng)基培養(yǎng)方法 耗時長、敏感性低于分子學檢查u熒光染色可以提高陽性檢出率，陰性熒光染色可以提高陽性檢出率，陰性患者僅需看患者僅需看50個視野，可降低工作量個視野，可降低工作量。u涂片陽性不能除外非結核分枝桿菌感涂片陽性不能除外非結核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定染，有條件單位要

15、做菌型鑒定！通用金通用金標準標準第27頁/共62頁視視野野數(shù)數(shù)量量細菌細菌數(shù)量數(shù)量報告描述報告描述300未發(fā)現(xiàn)抗酸染色陰性（）30018報告具體數(shù)字10039抗酸染色陽性（1）1019抗酸染色陽性（2）119抗酸染色陽性（3）110抗酸染色陽性（4）萋萋-尼抗酸染色結果報告尼抗酸染色結果報告（10100視野觀察結果）報告1+時至少觀察300個視野；報告2+至少觀察100個視野；報告3+、4 + 至少觀察50個視野。不典型抗酸菌（如：顆粒體、絲狀體、巨球體等）按實際觀察情況描述。例如：萋-尼染色陽性顆粒體（2 + ）。視視野野數(shù)數(shù)量量細菌細菌數(shù)量數(shù)量報告描述報告描述300未發(fā)現(xiàn)抗酸染色陰性（）3

16、0018報告具體數(shù)字10039抗酸染色陽性（）1019抗酸染色陽性（）119抗酸染色陽性（）110抗酸染色陽性（）陰性結果應觀察不少于300個視野；抗酸桿菌陽性（+）以上陽性結果應該觀察100個視野。WS288-2008WS288-2017第28頁/共62頁分枝桿菌熒光染色結果報告分枝桿菌熒光染色結果報告（1020視野觀察結果）視視野野數(shù)數(shù)量量細菌細菌數(shù)量數(shù)量報告描述報告描述50未發(fā)現(xiàn)熒光染色分枝桿菌陰性（）5019報告具體數(shù)字501049熒光染色分枝桿菌陽性（1）119熒光染色分枝桿菌陽性（2）11099熒光染色分枝桿菌陽性（3）1100熒光染色分枝桿菌陽性（4）將抗酸桿菌改為分枝桿菌，屬于

17、糾錯。將1+陽性的細菌數(shù)量從1099修改為049，屬于糾錯。明確規(guī)定：報告2 + 至少觀察50個視野，報告3+ 、4 +至少觀察20個視野。WS288-2017寫進附錄寫進附錄和正文和正文視視野野數(shù)數(shù)量量細菌細菌數(shù)量數(shù)量報告描述報告描述50未發(fā)現(xiàn)熒光染色抗酸桿菌陰性（）5019報告具體數(shù)字501099熒光染色抗酸桿菌陽性（1）119熒光染色抗酸桿菌陽性（2）11099熒光染色抗酸桿菌陽性（3）1100熒光染色抗酸桿菌陽性（4）WS288-2008寫進附錄未寫進附錄未寫進正文寫進正文第29頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-4類實類實驗室檢查驗室檢查 分子生物學檢查分子生物學檢查結

18、核分枝桿菌核酸檢測陽性結核分枝桿菌核酸檢測陽性（新增（新增） 包括脫氧核糖核酸和核糖核酸檢測 PCR、原位雜交、基因測序等方法 敏感性高、檢出快、技術有待完善、實驗室要求高 病理學檢查病理學檢查 符合結核病組織病理改變 （通過附錄對病理學改變進行了詳細說明）第30頁/共62頁結核病病理學特結核病病理學特征征 結核基本炎癥改變結核基本炎癥改變 滲出性病變：主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎 增生性病變：形成具有診斷價值的結核結節(jié) 變質性病變：干酪樣壞死 3者往往同時存在，而且可以互相轉化 典型結核結節(jié)的結構：典型結核結節(jié)的結構： 中心為干酪樣壞死 周邊可見郎罕多核巨細胞 外層為淋巴細胞浸潤和增生的

19、纖維結締組織第31頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-4類實類實驗室檢查驗室檢查 免疫學檢查免疫學檢查 結核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性 使用藥物和結果判定有變化 -干擾素釋放試驗陽性（新增） 結核分枝桿菌抗體陽性u 結核菌抗原及抗體檢查結核菌抗原及抗體檢查: 敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷。u 結核菌素試驗結核菌素試驗及及-干擾素釋放試驗干擾素釋放試驗: 陽性提示結核分枝桿菌感染，不能判定為活動性結核。 結核菌素試驗對兒童結核病輔助診斷意義更大。 5歲以下兒童做-干擾素釋放試驗國際上存在爭議。！第32頁/共62頁檢查注射部檢查注射部位位左前臂掌側前左前臂掌側前1/3中央中

20、央皮內注射皮內注射皮內注射皮內注射5 IU PPD，以局部出現(xiàn)以局部出現(xiàn)7mm8mm大小的圓形橘皮樣皮丘大小的圓形橘皮樣皮丘(有毛孔出現(xiàn)有毛孔出現(xiàn))為宜。為宜。試驗結試驗結果判定果判定72 h(4896)h檢查反應，以皮膚硬檢查反應，以皮膚硬結為準。結為準。陰性(-)： 硬結平均直徑5 mm或無反應陽性反應(+)：硬結平均直徑5 mm為陽性 硬結平均直徑5 mm，10 mm為一般陽性 硬結平均直徑10 mm，15 mm為中度陽性 硬結平均直徑15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、 水泡、壞死及淋巴管炎為強陽性75%酒精消毒局部皮膚避開疤痕、血管和皺褶針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射

21、器與皮膚呈1520度角刺入光線明亮處觀察結果端平受試者前臂以手觸摸確定硬結界限,測量硬結縱橫徑并詳細記錄橫徑縱徑（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應，應在記錄大小以后注明。結核結核菌素皮膚菌素皮膚試驗試驗WS288-2008結果判定結果判定標標 準準陰 性： 硬結平均直徑5 mm或無反應一般陽性：硬結平均直徑5 mm9 mm中度陽性：硬結平均直徑10 mm19 mm強陽性： 硬結平均直徑20mm （兒童15 mm） 或局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎注意細注意細節(jié)！節(jié)！WS288-2008介紹20IU/ml PPD供結核流行病學調查使用，注射劑量為2IU；WS288-2017已經取消。第33頁/

22、共62頁結結核核菌菌素素試試驗驗判判斷斷結結核核感感染染的的標標準準結核結核菌素皮菌素皮膚試驗膚試驗 一般情況下，在沒有卡介苗接種和非結核分枝桿菌干擾時，PPD反應硬結5 mm應視為已受結核菌感染。 卡介苗接種地區(qū)和或非結核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以PPD反應10 mm為結核感染標準； 卡介苗接種地區(qū)和或非結核分枝桿菌流行地區(qū)，對HIV陽性、接受免疫抑制劑1個月，PPD反應5 mm為結核感染。 與涂片陽性肺結核有密切接觸的5歲以下兒童，PPD反應5 mm為結核感染。 PPD反應15 mm及以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為結核感染強反應。結結核核菌菌素素試試驗驗假假陰陰性性反反應應 變態(tài)反應前期

23、：從結核分枝桿菌感染到產生反應約需一個多月，在反應前期，結核菌素試驗無反應。 免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反應暫時受到抑制，呈陰性反應。 免疫功能低下：重癥結核病、腫瘤、結節(jié)病、艾滋病等結素反應可降低或無反應，隨著病情好轉可呈陽性反應。 結核菌素試劑失效或試驗方法錯誤。第34頁/共62頁結核結核菌素皮膚菌素皮膚試驗試驗異常反應的處異常反應的處理理局部大水泡反應局部大水泡反應可用無菌針頭吸出滲液，可用無菌針頭吸出滲液，預防感染預防感染局部潰瘍局部潰瘍可涂用抗生素軟膏，消毒可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴淋巴管炎及區(qū)域淋巴結腫大結腫大減少活動

24、，熱敷減少活動，熱敷疑有感染時抗生素治療疑有感染時抗生素治療發(fā)熱或全身性過敏表發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)現(xiàn)及時就診確定原因是否為及時就診確定原因是否為本試驗，本試驗，酌情對癥、抗過敏處理酌情對癥、抗過敏處理暈厥及速發(fā)性全身過暈厥及速發(fā)性全身過敏反應敏反應應及時急救處置應及時急救處置第35頁/共62頁 -干擾素釋放試驗干擾素釋放試驗第36頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-支氣管支氣管鏡檢查鏡檢查 直接觀察氣管和支氣管直接觀察氣管和支氣管病變病變 抽吸分泌物抽吸分泌物 刷檢及活檢刷檢及活檢 氣管、支氣管結核氣管、支氣管結核鏡下表現(xiàn)鏡下表現(xiàn)： 黏膜充血、水腫黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛肥厚、

25、糜爛、潰瘍、壞死、潰瘍、壞死肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞腔閉塞管壁軟化、支氣管淋巴結瘺管壁軟化、支氣管淋巴結瘺第37頁/共62頁2.2 肺肺結核結核診斷原則診斷原則 肺結核的診斷是肺結核的診斷是以病原學（包括細菌學、以病原學（包括細菌學、分子生物學）檢查為主分子生物學）檢查為主，結合流行病史、，結合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關的輔助檢查及臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關的輔助檢查及鑒別診斷等，進行鑒別診斷等，進行綜合分析做出診斷綜合分析做出診斷。 以病原學、病理學結果作為確診依據(jù)以病原學、病理學結果作為確診依據(jù)。 兒童肺結核的診斷，除痰液病原學檢查外兒童肺結核的診斷

26、，除痰液病原學檢查外，還要重視胃液病原學檢查。，還要重視胃液病原學檢查。第38頁/共62頁2.3 肺肺結核結核的診斷的診斷- 疑似病疑似病例例8種情況種情況 符合以下任意符合以下任意1種肺結核胸部影種肺結核胸部影像學表現(xiàn)像學表現(xiàn) 1 原發(fā)性肺結核 2 血行播散性肺結核 3 繼發(fā)性肺結核 4 氣管/支氣管結核 5 結核性胸膜炎 5歲以下兒童：歲以下兒童： 具有肺結核臨床表現(xiàn)具有肺結核臨床表現(xiàn)+以下以下任意任意1條條 1 有肺結核患者接觸史 2 PPD試驗中度陽性或強陽性 3 -干擾素釋放試驗陽性或或 者者第39頁/共62頁2.3 肺肺結核結核的診斷的診斷-臨床診斷臨床診斷病例病例6種情況種情況符

27、合影像學改變，并具有相應的臨床表現(xiàn)。符合影像學改變，并獲得任意1種免疫學檢查結果支持。符合影像學改變，肺外組織病理檢查證實為結核病變。影像學改變和支氣管鏡檢查都符合氣管/支氣管結核。符合結核性胸膜炎影像學改變，胸水為滲出液、ADA升高，并獲得任意1種免疫學檢查結果支持。兒童兒童具有肺結核臨床表現(xiàn)，符合結核病影像學改變，并獲得PPD試驗或者-干擾素釋放試驗結果支持。排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病第40頁/共62頁2.3 肺肺結核結核的診斷的診斷-確診病確診病例例6種情況種情況2份痰標本涂片抗酸染色或分枝桿菌熒光染色檢查結果陽性。1份痰標本涂片抗酸染色或分枝桿菌熒光染色檢查結果陽性， 同時符合任

28、何1種結核病影像學改變。1份痰標本涂片抗酸染色或分枝桿菌熒光染色檢查結果陽性， 并且1份痰標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，鑒定為結核分枝桿菌復合群。痰涂片陽性肺結核確診標準：痰涂片陽性肺結核確診標準：符合以上符合以上3條標準中的任何條標準中的任何1條條即可確診即可確診第41頁/共62頁2.3 肺肺結核結核的診斷的診斷-確診病確診病例例6種情況種情況 符合任意1種結核病胸部影像學改變，并且 至少2份痰標本涂片陰性，并且 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，鑒定為結核分枝桿菌復合群。僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結核僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結核確診標準：確診標準：分子生物學檢查陽性肺結核分子生物學檢查陽性肺結核確診標準：確診標準：

29、符合任意1種結核病胸部影像學改變，并且 結核分枝桿菌核酸檢測陽性。 注：注：胸部影像學胸部影像學變化須符合變化須符合活動性肺結活動性肺結核核病變病變第42頁/共62頁2.3 肺肺結核結核的診斷的診斷-確診病確診病例例6種情況種情況符合結核病組織病理改變。肺組織病理學檢查陽性肺結核確肺組織病理學檢查陽性肺結核確診標準：診標準： 穿刺物涂片檢查穿刺物涂片檢查 細針穿刺吸取細胞標本，涂片行抗酸或熒光染色陽性 活檢組織病理學診斷活檢組織病理學診斷 l典型結核的病理診斷較容易l病理變化不典型需要結核病原學檢查明確診斷 抗酸染色 熒光染色 PCR 原位雜交 基因測序l少數(shù)病例病原學檢查陰性，需參考臨床表現(xiàn)

30、、影像改變、免疫檢查及診斷性治療結果綜合診斷第43頁/共62頁2.3 肺肺結核結核的診斷的診斷-確診病確診病例例6種情況種情況氣管、支氣管結核確診標準氣管、支氣管結核確診標準： 符合氣管、支氣管鏡診斷依據(jù)，并且 氣管、支氣管組織病理學檢查符合結核病改變。符合氣管、支氣管鏡診斷依據(jù)，并且 氣管、支氣管分泌物病原學檢查結果符合以下任1條： 涂片顯微鏡檢查陽性 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群 結核分枝桿菌核酸檢測陽性符合以上符合以上2條標準中的任何條標準中的任何1條條即可確診即可確診第44頁/共62頁2.3 肺肺結核結核的診斷的診斷- 確診病確診病例例6種情況種情況結核性胸膜炎確診標

31、準：結核性胸膜炎確診標準： 符合結核性胸膜炎影像學改變，并且 胸水或胸膜病理學檢查符合結核病改變。符合結核性胸膜炎影像學改變，并且 胸水病原學檢查結果符合以下任1條： 涂片顯微鏡檢查陽性 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群 結核分枝桿菌核酸檢測陽性符合以上符合以上2條標準中的任何條標準中的任何1條條即可確診即可確診第45頁/共62頁2.4 肺肺結核結核的鑒別的鑒別診斷診斷影像呈浸潤改變需要與其他感染性影像呈浸潤改變需要與其他感染性肺疾病鑒別肺疾病鑒別 細菌性肺炎：常有受涼史，多伴血白細胞升高，抗感染治療病灶吸收較快。 肺真菌?。撼Ｓ虚L期應用抗生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史，痰真菌

32、培養(yǎng)陽性，血G試驗及GM試驗陽性，抗炎、抗結核治療無效，抗真菌治療有效。 肺寄生蟲?。夯颊叱Ｓ性诹餍械貐^(qū)居住史，食污染食物及飲生水史，痰內或胸水查到蟲卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。第46頁/共62頁2.4 肺肺結核結核的鑒別診斷的鑒別診斷肺結核球的鑒別肺結核球的鑒別診斷診斷 周圍性肺癌：病灶多有分葉、毛刺，多無衛(wèi)星病灶，痰中可找到瘤細胞。經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診。 炎性假瘤：曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮小。 肺錯構瘤：常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影。 肺隔離癥：年輕人較多，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺多見，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，不伴肺內感染時可

33、長期無癥狀。血管造影及肺放射性核素掃描見單獨血供可確診。第47頁/共62頁2.4 肺肺結核結核的鑒別診斷的鑒別診斷血行播散性肺結核的鑒別血行播散性肺結核的鑒別診斷診斷 肺泡細胞癌：多無結核中毒癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分布不均勻，痰中檢查可查到癌細胞。經皮肺活檢、經支氣管鏡肺活檢常能確診。 肺含鐵血黃素沉著癥：常有反復咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過敏、二尖瓣狹窄、肺出血-腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多。痰巨噬細胞內發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆粒可助診斷，確診通常依靠經皮肺組織活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查。 彌漫性肺間質?。翰∈份^長，進行性呼吸困難

34、，部分患者有粉塵接觸史，陰影以中下肺野、內中帶較多，未并發(fā)感染時多無發(fā)熱，低氧血癥明顯。確診通常需肺活檢病理檢查。第48頁/共62頁2.4 肺肺結核結核的鑒別診斷的鑒別診斷支氣管淋巴結結核的鑒別支氣管淋巴結結核的鑒別診斷診斷 肺癌：患者年齡多在40歲以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多無結核中毒癥狀。 淋巴瘤：可表現(xiàn)單側或雙側肺門淋巴結腫大，患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結腫大。 結節(jié)?。河跋駥W表現(xiàn)雙側肺門或縱隔淋巴結腫大，結核菌素試驗多為陰性，Kveim試驗陽性，血管緊張素轉化酶升高，腎上腺皮質激素治療有效。以上疾病確診通常需支氣管鏡檢查或超聲內鏡檢查并病理檢查。第49頁/共62頁2.4

35、 肺肺結核結核的鑒別診斷的鑒別診斷肺結核空洞的鑒別診斷肺結核空洞的鑒別診斷 肺癌性空洞：洞壁多不規(guī)則，空洞內可見結節(jié)狀突起，空洞周圍無衛(wèi)星灶，空洞增大速度較快。 肺囊腫：多發(fā)生在肺上野，周圍無衛(wèi)星灶，并發(fā)感染時空腔內可見液平，未并發(fā)感染時可多年無癥狀，病灶多年無變化。 囊性支氣管擴張：多發(fā)生在雙肺中下肺野，患者常有咳大量膿痰、咯血病史，薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷。第50頁/共62頁2.4 肺肺結核結核的鑒別診斷的鑒別診斷結核性胸膜炎的鑒別診斷結核性胸膜炎的鑒別診斷 與漏出液鑒別：采用Light標準。胸水蛋白/血清蛋白比值0.5、LDH/血清LDH比值0.6、LDH2/3正常血清LDH

36、上限，符合1條以上為滲出液 。 乳糜胸：胸腔積液脂質和膽固醇的測量。總甘油三酯（TG）110 mg/dL，TG/血清TG1，膽固醇/血清膽固醇1時，可診斷乳糜胸。TG50 mg/dL可排除乳糜胸的診斷。 心源性、肝性和腎性胸腔積液：積液多為雙側，有原發(fā)病病史，無結核中毒癥狀，通常為漏出液，原發(fā)病好轉后胸水很快吸收。 腫瘤胸膜轉移及胸膜間皮瘤：常有劇痛，胸水多為血性，胸水瘤細胞及胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可助診斷。 肺炎旁胸腔積液：有感染史，抗感染治療后胸水很快吸收。第51頁/共62頁2.4 肺肺結核結核的鑒別診斷的鑒別診斷與非結核分枝桿菌肺病的與非結核分枝桿菌肺病的鑒別診斷鑒別診斷

37、 NTM 指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。 NTM肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結核病，可以無臨床癥狀，多繼發(fā)于支擴、矽肺、肺結核等慢性肺病患者和免疫功能缺陷病人。 病變多累及上葉尖段和前段，影像學可表現(xiàn)為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結灶、球形病變及胸膜滲出相對少見。 痰抗酸染色和分枝桿菌熒光染色均呈陽性，只有通過分枝桿菌培養(yǎng)菌型鑒別方可鑒別。 病理組織學改變類似于結核病，組織學上改變以類上皮細胞肉芽腫改變多見，無明顯干酪樣壞死，膠原纖維增生且多呈現(xiàn)玻璃樣變（與結核病的主要鑒別點）。第52頁/共62頁第53頁/共62頁 結核病分類結核病分類相關概相關概念界定念界定第54頁/

38、共62頁 結核病結核病分類分類標準標準更更新新第55頁/共62頁2.1 肺肺結核結核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-氣管氣管/支氣管支氣管/肺結核體征肺結核體征 早期早期/病變范圍不大：病變范圍不大： 肺部體征不明顯肺部體征不明顯 病變范圍較大：病變范圍較大： 叩診呈濁音叩診呈濁音 聽診管狀呼聽診管狀呼吸音吸音 合并感染或支氣管擴張：合并感染或支氣管擴張：濕啰音濕啰音 氣管氣管/支氣管狹窄：支氣管狹窄：固定局限性的哮鳴音固定局限性的哮鳴音 肺不張：肺不張： 氣管向患側移位氣管向患側移位 胸廓塌陷胸廓塌陷 肋間肋間隙變窄隙變窄 叩診濁音叩診濁音/實音實音 呼吸音減弱呼吸音減弱/消失消失 原發(fā)性肺結核：原發(fā)性肺結核：淺表淋巴結腫大淺