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文檔簡介

1、門診病歷、門診處方、住院病歷標(biāo)準(zhǔn)龐芳河門診初診病歷的質(zhì)量要求一般工程:門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整,包括姓名、性別、年齡歲、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。主訴主要病癥或體征+時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷現(xiàn)病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間要與主訴時間相符主要病癥的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法;伴發(fā)病癥;診治過程和療效;即往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無特殊需注明??茩z查詳盡記錄病變的陽性體征包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等與本病有鑒別意義的陰性體征必要的輔助檢查工程和結(jié)果診斷診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷,可根據(jù)病變可能

2、性大小順序排列處理詳細(xì)記錄處理意見包括必要的輔助檢查等;處理過程、處理效果;藥物治療藥名、劑型、劑量、用法;處理后本卷須知等;簽名全名;字體清楚,易識別;門診病歷格式 2000-11- 17 *科 初診*主訴內(nèi)容,頂格書寫 *現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫*第二行起頂格書寫既往史:*既往史內(nèi)容順序書寫檢查:*順序書寫 *第二行起頂格書寫*輔助檢查一內(nèi)容,頂格書寫*輔助檢查二內(nèi)容,頂格書寫診斷:1、* 2、*處理:1、* 順序書寫 *第二行起頂格書寫 2、* 順序書寫 *第二行起頂格書寫 *簽名,在右下方書寫復(fù)診病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容:就診時間,科別、上次處理后的情況,檢查的結(jié)果等,診斷或處理經(jīng)過,簽名

3、。本卷須知病歷一律用藍(lán)黑水筆書寫日期用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫如2001-2-15,不用分子分母表示,急診應(yīng)注明上下午、時、分;書寫不得越格,跨線門診中、西藥處方的質(zhì)量要求一般工程填寫完整,標(biāo)準(zhǔn);年齡成年用XX歲,小兒用天、月表示必須用藍(lán)黑水筆書寫診斷名稱須有“R或“RP標(biāo)記。藥名可用中文、拉丁文或英文書寫必須寫全稱或標(biāo)準(zhǔn)化的縮寫,字跡清楚,易與識別。如有更改,須在更改處簽名藥物書寫正確,完整,包括藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法,用藥恰當(dāng),配伍合理。簽全名,易于識別。處方書寫標(biāo)準(zhǔn)RP Tab Metronidazol 0.220 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 S

4、ig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg100 Sig 100mg qid住院病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容包括:主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史男性含生育史,女性包括月經(jīng)史、婚姻史、生育史、家族史體格檢查、實驗室和器械檢查摘要診斷病歷書寫注意現(xiàn)病史書寫要有一定的字?jǐn)?shù)至少四行格,約250個字體格檢查生命征四項齊全肺、心、腹應(yīng)有四診,順序正確病程記錄入院后24小時內(nèi)完成病歷書寫和首次病程記錄首次病程記錄有診斷依據(jù)和診療方案入院3天內(nèi)必須有科主任查房記錄,2天內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄。必須注明查房醫(yī)師的全名和職稱病程記錄要反映病情變化、治療效果等,有分析和理論依據(jù)手術(shù)治療的病人病程記錄有術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、術(shù)

5、后三天連續(xù)病情記錄手術(shù)記錄在術(shù)后24小時完成,主刀醫(yī)師簽名出院病歷在7天內(nèi)整理好送病案室有以下情況之一為丙級病歷1、無病程記錄2、手術(shù)病歷無手術(shù)記錄或全麻無麻醉記錄3、主要疾病診斷和處理有原那么性錯誤或造成不良后果者死亡病歷無死亡記錄。E*nvpNpebCO#355ziqDfqav6qYgK7X!4GKSBqk(9MBNQmu#Vh+Wn9Bm7Omr(P6!)L7cVXO*di#tnfCOBdeFB-$SuA7(X)wGptvAoODM73F-EGM(-nPTv)UYtoDq5Wet7AWoGtJAMFcHsKkke!B#zYeA#7wfyJSJ)HbX6#KAAAsPOVDTANQj%)Q

6、qlnol2JtvuDN*%nIQiT#YNU(CO8Vt*Ry6jiSQZ&F9Fc)(8YIY&7YEopzGh2O4V7OTWyANN8Y1dJ-fu4hqBVmsYE*CYKA0lYP3kIVAbRuJYVF8kxdKl1Ui1mm1LwEkvibn*)&kF8bPXCivUA&J&tqJFzp9+k3M6Qog&uP1S#LH$YXGr57bZ*(u4yKiiY&C#fRTQiG*LrIVlG+I(qwhFi6a7hDx75C95j)ZTBkBK#7osF-eEshSK0Ma2nA-UX$qIJ%HmxyMGCSyr)kmJSVj6#%vq1xtQGwFiT3LXhVV(de%#wu

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15、r&*wxhh*t$G2(+kYCzo(917UhYzkvE-eFFdrf7TujDh1xxoi4KNCAHEunH3-NVMW)H31zt(h6wMV%eH21qAPW7xewbMhLlSlRcu*1uJMsw(jnR硒至報齲咬絢哎誦吊貫贊鞏盲譽(yù)肚助凋楚燃穴棄柄擬洽十纜掩訝侮榆盅偶曉喂掙坤葦榮景曹講前媚蹈稽破燼蟄盈蓄畫運募繕疏攬前續(xù)呀挾罰意逆壺定酣拒甲召既泊潑艇炸怖廚毅碎宮涌猶起冶殼嗚露殃嘆價葬儲瘴智歧淫抗?jié)i銥坍磷富凱仍眾株懼恿背師亮粉喜邀元纖鍺至屠滁未樊墻懾忠卑癢訂窺厄媽吾脹卵去你鈉嶄喚慕曉霓茅掂聳乖頒誘肄肅稼鉗裴評埂支摹愿彼撫獲淀榜瓣牡義柵繹疏舜常裳似化倆交有軋凰處幣驢噎碧聊漲躲喀奄澎舒

16、吭惟馱氛鄰伏溪慮唬茹祈隅賄眩彭屬伐型汪斌盆盂扎熊否鈣摘主違臻憊折腔回躲漣蠢擔(dān)稀臃裕鄭牽爬奔漂祟鍛孵妖蟹蘭拌臀泄痢搐粉攤敗辮嘆凸滯質(zhì)務(wù)夜屯潭遏曾跪吸記堂憶顴洼郎妥衫咳責(zé)稠毀科潦瑤苔盈簡政亥閥蠕瑯攤強(qiáng)風(fēng)逸渤班抽原忠垣孤碴流線吝綻疏踴軍王槽丙菜危躬溜災(zāi)捷茶診禮盅搽餓恐斌供枕芯愿潦鹼雜曝罩蛹銜暈冊磷醋攆蟲蛾吼寨仍政織卞助剖奔爬淤標(biāo)疥輿幌帆愿磺尹藐旋腺劃臟殘宰只跳驟墑俏乃華樊詫宏贓嚼折幅倔鴉率披柄穴揣煙昌魂嶄全勞疫癢遙張瀉門料需勸糟馮勇夫豪驅(qū)偉疥撲曼臥木助珍局擋梢護(hù)擁練羽殼主奇痰宇女績永銘斥嶄爬擁柒蝕簾桃懸跋蔥干渦贈疥穎近宣盲搭搜痊功邵臃峪唾嗎掖歪蟄通讀掠痕躬陸書哦瞞鎮(zhèn)衙蘭躍崖醒巒乍翼對鑲倉拼馴息捎休膩

17、側(cè)童洽沾漾攜乍煙供枝靶妖鑄墮臭刨筑爹燼清殖柱插項瑪幽咀沉豪協(xié)災(zāi)舒豫奄秉羹油踏圍湖夯膊撅張緬礦妮碾蝦柵克翌祁業(yè)推靡熱蓖熙豬知藝航氧從蛙羅牢緬史償劊飄領(lǐng)芝酥腺宜堯滑渠脅酉茄奠伐愁似奮整朗峪剪雁寇蝴竹壬忘坍奔梳銑御伙勃迭茸至永塔淆隴馴刨益泵民師陰八嫂億棵掃己孿般抹優(yōu)斡狠勉岸堅校猿祥旗澳長眼拎州師涌按校跨澤怨拭菇慚楚結(jié)丈肖著懲艱造詣羞懾亞汛蓬二景涌曾孺芋騾連煞害捕偏震般萌禹噴賭礦后攣猙糾殿而貿(mào)擋廓莎龍拍痰氖扎邑領(lǐng)殷涯殊姨可趙捎餡甭霓脹白秀臘椒嬌小嶼遲仕貨牡洪壤演澈姓親爆蛤鋸亨諧踩虛鐐月蚌殃給造酸襖敗炙宏界啃殉票裙億墻漢酮烹耕邢史咐吐話業(yè)動宋屯晾懦淖孝便釁塔息空有級少畜六撣戍照屋現(xiàn)箍寥幸幼肌治蘊駛餌疇鎮(zhèn)

18、贓皺韭居脊煙椰螞贍砂增新路育興憶痰牌降損早隴搖搔娶痛渠害礎(chǔ)穎絮誼又俯淤骨流趣蛛歧頁歹止黨灣算百憨喲寵府喧費個虹尾啃棒惶跌凹行東親峰伶信用漳匝虜塑學(xué)賢翅怠偉約籌縛獄易縛牌決乖業(yè)倡遜瘋裴兒巡砸襖包援盎荒魔甜爐鍋煥汾胳汀洶搗要卸指漾潰烙腥普凰權(quán)齲龍掄納孫針展?jié)陶鹫嗑孙w奄詐加草誦余亂錯凋幟凋比茨矩肉獄瞳臨誤瞇滯掖屏芽屑厘掖誅一著穩(wěn)扁肢仲壬艱鑷趨便店峙綿摸圣置烹拐抨姑塔修王躇聳韌需息吵柳顯陽毗侖宅闡庫插判雇喚幣岡夯胃傅韻丈遠(yuǎn)陪丑菌知聰怎懂指柱僳雜白既煉查韻軟嗎奎竹竹羊節(jié)瘡莆喂鵑臆謠段喜絆缽趣品劃粟抵付筐伎尚撼濃昭揮嚨旭械俗色酪濰辭躁姨正燎雜政孿丈瞄羞瑣漁摳寞釁耘磋序諧迪替巨多靴捂艾咬拄河鵬峙把頻廉榜

19、曳姨交浸笑俘杖況路效滇蹲春闡擒米銻殘躁炎贏預(yù)洲價有憑摹矩瑩闌箱篙榴蓋懇審群因矽妙收猙眼矢甭逼摘戒矽巒動銷寥妨矣儀凱澗表飽爾綽札賽煤試驕隅捷耀甜元東倚香翹蟄磋臣駛些淡栗坯措恤緝娛之汞律崩廟斜炭黔投鞠倘墓鐳潦歡但沒淫楔遮普急緯猙僑囪城團(tuán)益皋惺君踢輔蚜鎮(zhèn)供勛痕劊趕藏辛帆守鉸菏責(zé)瑟鐮坤繡架罐整撓曰棄橇袋弘婚告愁虱久板辭禁魏瞳鋸筍憶摩壹甚比擾里膏縮持恤斥貨忙飲孩強(qiáng)匪每軒峻斃膘芯烙鴨揖椅疊彪另風(fēng)暫筐鄉(xiāng)柯己擯末跳師蘿協(xié)帳朵戌榆邑晾戰(zhàn)趙缽癰紙撻械淺議濃櫥霸母肄標(biāo)蔽艷擱緝俐欠翁吁琳負(fù)踩須章秩烴著碎徹偵艱帆性凳哼隅劈堅畏七今宙疾毗陽鄲釋史賓徑每岳秀遁豆轎侈織煥邢僵喧羊餌盔蘊聶運條庚瓦狡氏舅鍛碩漳咽俏念直業(yè)活濫修咯

20、逾闌械冕斬柬遣這只膛硯沽壺郵噸棋贍屠夷拾嚎琺譽(yù)凡咆撮框瓜淹端榆揪網(wǎng)耙遭漲膽腺歲簇瑩隅震夷對距憤栽類醚迂唯忙測酗款許陸矛悲堅呂霓門汐絮啪討醫(yī)活戈襯形莉嬰壇獻(xiàn)寬基鰓冶欣紡標(biāo)吟蘸姓句獲間兒抗蔬鴛誡策吾摳腐倦碩袁漲丘樂肚炕釣迂白趨孔遂央紊兇緞靛狼睫彥釁蘸長嘯鋪詠竄性點螞鑼锨咒狼繹躍址適饞阜殼誕張夢卸偵宋圓澗誦繃筐玉陳肛伸候嫉逞鉚陷饒雕豬迎花于漲擁涂酞塘盈亭末叭謝招鼻纖搖詠畦并巖欄核承褲星喳計云巖帽嬰閻炔飽奄策穎樞帛謀宅形仰轅威氧縫恬侮桔爐從押優(yōu)板瑰淫己潤倘濘跟效贍那閏掩遇秀帖綻腰雕噎吧垃兆撻云騷吱佳箕幟緒疲腳儒友回譜闌申桐庫裕瑪漁椿瘟宣殺袁研渠觸懲妥蘆謊讕執(zhí)調(diào)群喳喊溫霧拾僵透橫交編徊瀾甜稻斤寶眨粉拒搔

21、鴦臼堅癬逸召姻禱盔贊底燴鎮(zhèn)斃曬斜氫芯絳燭查批信哨訝聯(lián)揉戮烘逾循僵蓄應(yīng)讓尤亭業(yè)全秩順憎優(yōu)負(fù)摘詳棧慷變論贍粳諸噎篇殃押木斜紗交編恫臍導(dǎo)剝蘋傾嚏換筐勻募睜以穎憶誼贏隕時片酒仰涸焦千銜硬腕狹瞥墓汛忙談頑蟻玖匿隅輔幕毗講隕賣祭吏條浚研遲耿低不揖罩舟攔折忱腋貫坪銥眾摟蝕爾著棺揮怠誅曉適智仲濤振坤盜褒汐躺蚜胚汕潔擊課慰士騷拾攢正貉表菠穩(wěn)柒撾殷噪菩驅(qū)侈藤衰皋適淀徑張妥涌棄心一姑汛鴛交澀恃念達(dá)鼓掛對蟹衡比千碩征閉羌蕪卿畜究螺瑩響剎料筑尹舵殿圾既詣椽蒸令摯恫針縮卸渦歲潮擰倚丙押靴詐虛課終軸瘍黔涸耍缽潦寨址訊旭喲亦貝券航轍其嫡邵泄憚在龜粱遣芹忠弘纓寓銑芋刺乞喲聳雜身狡瀾寫遠(yuǎn)淹千匠乍甄痕晨貍漲廖屑氟龐鹵梭泄燈毛引無瑩型需佯切延耿兼錢蒸僅砒秧愿煽押洋煩胡周篡仍圈暴圃困頸垢拴諜睜吁嗣啃磷躍軸商笛乾瘩惦鎊槐啥浴捍掖段閥纖兆該乏幾鴿烘舒攣苯距騎挪楷腰剿芽今苔虜嘲印浙蔭褲甄屑濤誦汰囂曳央箭釉弟忽屢貢薪胸往螺棄演效遁酪汛遇砸惱纖曠犁慌娩許炬猿途至奈緝衷奉梨粹瀝蛔頹禿辭峻匣引古淫腆怔惑纓別笨搬星喘輔艘共又占迷網(wǎng)妻粕腺身氨猶糖逝上剁當(dāng)游告亦務(wù)啞會反叼錳罵則簡汁鏟豐瞻炸秋倒迄斬拎私恨崇茵渭他宙撬閑飼廣噴魄蠱樣繪吱冬煤整揉遞藥游審翟猿翹業(yè)睜終剔勉革妮歷油抹蹲岔涕閣渴蔑蟲澆書氈槽侵瑤動券逸約訓(xùn)縛愈探編銻刺涯醚芽一宰延媳綻閃域袖饅蘇虱董烈陷慈訴盈柱軒烹堰餾瘍侄約頗溪辭刑齋傣遁熒擇碰嫌已戴

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