(鄧甬川)乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議20160610-天津

1、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院鄧甬川鄧甬川浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院乳癌保乳乳癌保乳手術(shù)現(xiàn)狀手術(shù)現(xiàn)狀u保保乳手術(shù)與改良根治術(shù)有相同乳手術(shù)與改良根治術(shù)有相同的的OSu有更好的美容效果有更好的美容效果u局部局部復發(fā)率較根治術(shù)為高復發(fā)率較根治術(shù)為高u放療能降低局部放療能降低局部復發(fā)復發(fā)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院保乳和切緣保乳和

2、切緣l I/II期乳癌的切緣期乳癌的切緣l DCIS的切緣的切緣l LABC經(jīng)新輔助治療（經(jīng)新輔助治療（NAC）后的）后的切緣切緣浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院保乳保乳手術(shù)要素手術(shù)要素l 良好的乳房外形良好的乳房外形 包包含含容積替代技術(shù)容積替代技術(shù)l 陰性的腫瘤切緣陰性的腫瘤切緣 I/II期乳癌，有指南可循期乳癌，有指南可循 DCIS，沒有指南，沒有指南 NAC后后LABC，沒有指南，沒有指南l I/II期期IDC，保乳，保乳+RT的療效等同于改良根治術(shù)的療效等同于改良根治術(shù)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院I/II期乳癌切緣期乳癌切緣l 陰性切緣的定

3、義陰性切緣的定義 切緣上未見腫瘤細胞切緣上未見腫瘤細胞l 陰性切緣的意義陰性切緣的意義 Houssami，2010年，薈萃了年，薈萃了21項項RCT結(jié)果結(jié)果 局部復發(fā)，局部復發(fā)，陽性切緣是陰性切緣的陽性切緣是陰性切緣的2.43倍倍Eur J Cancer. 2010; 46(18): 3219浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院切緣病理固定后的變化切緣病理固定后的變化浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院如何如何定義定義IDC陽性陽性切緣切緣中位隨訪中位隨訪8年年浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)

4、院BCS：鄰近：鄰近/陽性切緣處理陽性切緣處理l 鄰近切緣：不需再次切除鄰近切緣：不需再次切除!l 陽性切緣：需再次切除陽性切緣：需再次切除!浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2014版版ASCO指南指南l 指南建議將指南建議將“切緣無腫瘤累及切緣無腫瘤累及”作為作為、期浸期浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)安全切緣標準潤性乳腺癌保乳手術(shù)安全切緣標準 切緣無染色的腫瘤細胞為陰性切緣無染色的腫瘤細胞為陰性l 基于基于33項研究、項研究、28,162例接受保乳手術(shù)加全乳放例接受保乳手術(shù)加全乳放療的療的期或期或期乳腺癌患者進行了薈萃分析期乳腺癌患者進行了薈萃分析 與切緣陰性者相比，切緣陽性者同側(cè)

5、乳房復發(fā)風險增與切緣陰性者相比，切緣陽性者同側(cè)乳房復發(fā)風險增加了加了1倍倍 與腫瘤生物學特征以及是否接受強化放療或內(nèi)分泌治與腫瘤生物學特征以及是否接受強化放療或內(nèi)分泌治療無關(guān)療無關(guān) 研究目的與入組情況目的： 探討IBTR與邊緣寬度的關(guān)系 明確再切除與殘余病灶的關(guān)系 在國家人群基準中明確再切除在IBTR的作用入組： 2000-2009年 年齡 18-75歲 保乳手術(shù) 浸潤性乳腺癌 單側(cè) 既往無腫瘤病史 根據(jù)DBCG指南進行治療 共11,900例患者Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.切緣寬度 & IBTR IBTR總體危險比 5年：2.4% 9年：5.

6、9%Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.00510369年BTR%9mm15,mm0-1mm3-0-1mm1.400.62-3.791-3mm1.400.79-2.4731mm局部處理不能改善預(yù)后 切除后殘余病灶增加 IBTR風險 重復手術(shù)并不能改變總生存Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院追加殘腔環(huán)切能降低陽性切緣追加殘腔環(huán)切能降低陽性切緣N Engl J Med 2015;373:503-510陽性陽性切緣切緣 Shave 19% No shave 34%浙江大學醫(yī)學

7、院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院多灶和多中心病變的多灶和多中心病變的BCSl 切緣陰性且完成規(guī)范化的放療和全身治療切緣陰性且完成規(guī)范化的放療和全身治療 局部復發(fā)率和單病灶者相似局部復發(fā)率和單病灶者相似l 廣泛微小鈣化、多中心或多灶性病變本身不是保廣泛微小鈣化、多中心或多灶性病變本身不是保乳禁忌乳禁忌l 廣泛切除難以保證陰性切緣才是保乳禁忌廣泛切除難以保證陰性切緣才是保乳禁忌浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院術(shù)前乳腺術(shù)前乳腺MRI檢查的必要性檢查的必要性l Houssami N和和Hayes DF的一項納入的一項納入12個研究的個研究的薈萃分析顯示：薈萃分析顯示： 術(shù)前

8、術(shù)前MRI檢查使部分患者放棄了保乳手術(shù)轉(zhuǎn)而接受乳房檢查使部分患者放棄了保乳手術(shù)轉(zhuǎn)而接受乳房切除術(shù)切除術(shù) 沒有證據(jù)顯示這種改變能改善預(yù)后沒有證據(jù)顯示這種改變能改善預(yù)后l 證據(jù)顯示術(shù)前證據(jù)顯示術(shù)前MRI 不能降低再切除率不能降低再切除率 增高了假陽性率增高了假陽性率 導致了不必要的乳房切除手術(shù)導致了不必要的乳房切除手術(shù) 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院乳腺乳腺MRIl 與鉬靶、超聲檢查相比，乳腺與鉬靶、超聲檢查相比，乳腺MRI具有最高的敏具有最高的敏感性感性l 是否能轉(zhuǎn)化成生

9、存獲益目前尚無大樣本隨機對照是否能轉(zhuǎn)化成生存獲益目前尚無大樣本隨機對照研究的循證醫(yī)學證據(jù)研究的循證醫(yī)學證據(jù)l 2013年年St.Gallen會議，專家組共識會議，專家組共識 不推薦不推薦MRI常規(guī)用于新發(fā)乳腺癌患者的診斷常規(guī)用于新發(fā)乳腺癌患者的診斷 不推薦不推薦MRI為保乳術(shù)前的常規(guī)檢查為保乳術(shù)前的常規(guī)檢查 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院DCIS的切緣要求的切緣要求22個個研究研究，中位隨訪，中位隨訪85.2月月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院DCIS的陰性切緣的陰性切緣l 約約8%DCIS呈多灶呈多灶l 同同側(cè)局部復發(fā)中位時間為側(cè)局部復發(fā)中位時間為6

10、0個月個月 陰性對陽性切緣，陰性對陽性切緣，RR0.36 陰性對鄰近切緣，陰性對鄰近切緣，RR0.59l 單灶單灶DCIS合適切緣為合適切緣為2MM 多灶多灶DCIS切緣？切緣？浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院NCCN指南對指南對DCIS切緣的界定切緣的界定浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院DCIS保乳切緣、術(shù)保乳切緣、術(shù)后后RT與與LRRAnn Surg 2015; 262(4): 623浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院NAC后后LABC保乳術(shù)切緣保乳術(shù)切緣l 沒有現(xiàn)成的指南可循沒有現(xiàn)成的指南可循 沒有沒有RCT研究，對照研究，對照B

11、CS和改良根治術(shù)的療效和改良根治術(shù)的療效 僅限個案為基礎(chǔ)的研究僅限個案為基礎(chǔ)的研究l 能達到保乳要求，并病人有強烈的保乳意愿能達到保乳要求，并病人有強烈的保乳意愿 僅限于僅限于NAC有效的患者有效的患者 炎性乳癌不推薦炎性乳癌不推薦BCSl 安全切緣？安全切緣？ “Wide excision of the remaining tumour”l LABC推薦手術(shù)為改良根治術(shù)推薦手術(shù)為改良根治術(shù)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2015 ASCO Abstract #1008浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院NAC后保乳后保乳LRR（2MM切緣）切緣）Ann Surg 2013;257: 173179浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬