[醫(yī)學(xué)]脊柱骨折脊髓損傷查房

1、脊柱骨折和脊髓損傷 脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。 傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。 脊柱的骨折和脫臼較常見(jiàn)，平常時(shí)期，其發(fā)病率占全身骨折的。在異常情況下，如戰(zhàn)爭(zhēng)、地震時(shí)，其發(fā)病率更高，可達(dá)。一、脊椎解剖 脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤(pán)聯(lián)結(jié)而成。計(jì)頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。 每個(gè)椎骨分椎體和附件兩局部。椎體前方有前縱韌帶，前方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及前方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。 二、損傷原

2、因 任何可引起脊柱過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷交通意外事故工傷事故運(yùn)動(dòng)失誤其他 生活傷、訓(xùn)練傷、火器傷、銳器傷前車的司車過(guò)伸 / 牽伸別離損傷 后車的司機(jī)“揮鞭樣過(guò)屈 / 牽伸別離損傷三、損傷部位 絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動(dòng)范圍大與活動(dòng)度小的變動(dòng)處，此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處，如頸12，頸56，胸1112，腰12和腰45處的骨折脫臼最為常見(jiàn)，約占脊柱骨折的90以上，而胸腰段胸11腰1、2的骨折，又約占脊柱骨折的2334。 脊髓損傷脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下

3、肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱為截癱；頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡(jiǎn)稱“四癱。一、病理按脊髓損傷的部位和程度，可分為 1、脊髓震蕩：脊髓震蕩與腦震蕩相似，脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生緩和性癱瘓，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失。因在組織形態(tài)學(xué)上并無(wú)病理變化發(fā)生，只是暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù)。 2、脊髓挫傷與出血：為脊髓的實(shí)質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。脊髓挫傷的程度有很大的差異，輕的為少量的水腫和點(diǎn)狀出血，重者那么有成片挫傷、出血，可有脊髓軟化及癱痕的形成，

4、因此預(yù)后極不相同。 3、脊髓斷裂：脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷。脊髓斷裂后恢復(fù)無(wú)望，預(yù)后惡劣。4 、脊髓受壓：骨折移位，碎骨片與破碎的椎間盤(pán)擠入椎管內(nèi)可以直接壓迫脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，使脊髓產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。及時(shí)去除壓迫物后脊髓的功能可望局部或全部恢復(fù)；如果壓迫時(shí)間過(guò)久，脊髓因血液循環(huán)障礙而發(fā)生軟化、萎縮或癱痕形成，那么癱瘓難以恢復(fù)。 5、馬尾神經(jīng)損傷第2 腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)緩和性癱瘓。馬尾神經(jīng)完全斷裂者少見(jiàn)。此外，各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下緩和性癱瘓，

5、這是失去高級(jí)中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。24 周后這一現(xiàn)象可根據(jù)脊髓實(shí)質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個(gè)完全不同的概念。 二、無(wú)X線片異常的脊髓損傷Spinal cord injury without radiographic abnormalitySCIWORA：指的是患者X-線片上并無(wú)表現(xiàn)，即無(wú)頸椎骨損傷的影像學(xué)表現(xiàn)，但卻出現(xiàn)脊髓損傷病癥，該病可立即發(fā)病或延遲發(fā)病，并且存在復(fù)發(fā)的可能。該病最早是對(duì)兒童脊髓損傷研究發(fā)現(xiàn)的，由于兒童特殊解剖的結(jié)構(gòu)，16歲以下兒童好發(fā)。損傷原因： 頸部 過(guò)伸Hyperextension、過(guò)曲H

6、yperflexion、牽拉distraction損傷機(jī)理： 頸部損傷過(guò)曲、過(guò)伸、牽拉 上下椎體間解剖位置改變 椎管狹窄 脊髓受壓損傷檢查手段： 1X線片，簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)，觀察是否存在骨損傷，但會(huì)遺漏病灶。 2CT檢查，可觀察骨性及髓內(nèi)出血等損傷，橫縱向掃描更為準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)病灶。不能觀察脊髓水腫及缺血等損傷。 3MRI是診斷脊髓損傷的強(qiáng)大工具，在早期即可觀察到脊髓水腫、出血及缺血等損傷。 4體感誘發(fā)電位SSEPs：不能用于診斷，但可以測(cè)定神經(jīng)功能，對(duì)神經(jīng)功能的損傷程度及損傷平面確實(shí)定具有重要意義。預(yù)后： SCIWORA的預(yù)后比較多變，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)完全喪失的患者預(yù)后較差，存在神經(jīng)不完全損傷的患者預(yù)后

7、相對(duì)較好，但預(yù)后好壞取決于最初損傷的嚴(yán)重性。臨床中我們以下兩種情況應(yīng)高度謹(jǐn)慎： 1、患者在發(fā)生受傷后可能不會(huì)立即出現(xiàn)脊髓損傷病癥，導(dǎo)致醫(yī)生及家人無(wú)視了該疾病，因此應(yīng)謹(jǐn)慎患者是否處于假陰性期。 2、許多患者在治療完成后上述病癥消失，但研究說(shuō)明，局部患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此患者出院后護(hù)理也應(yīng)注意。三、臨床表現(xiàn) 脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺(jué)障礙。損傷平面以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.2.運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后假設(shè)是脊髓橫斷傷那么出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張

8、力增高，腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。 神經(jīng)皮節(jié)分節(jié)的前面和后面觀 圖 10-22 神經(jīng)皮節(jié)分節(jié)的前面和后面觀 3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后，假設(shè)脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，剩余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。假設(shè)脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，那么出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓腹部用手?jǐn)D壓或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。 4. 反射異常 可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理征四、并發(fā)癥1、褥瘡 截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失，骨隆起部位的皮膚長(zhǎng)期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改

9、變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出，并可向深部開(kāi)展到達(dá)骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。褥瘡分度度：表皮無(wú)損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者，此期為急性炎癥反響期。度：表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色，伴有疼痛，無(wú)壞死組織。度：由真皮達(dá)皮下，為 噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無(wú)疼痛，有壞死組織。 度：深達(dá)肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷那么伴有劇烈疼痛。 褥瘡防治防治方法：保持床墊平軟，防止尿糞污染，定期清潔保持皮膚枯燥。每?jī)尚r(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持。對(duì)骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、

10、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。假設(shè)已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時(shí)剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口2、泌尿系統(tǒng)感染 由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。防止方法插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.05%呋喃西林液沖洗。導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次，以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱，防止膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小。鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000毫升以上。膀胱剩余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除

11、導(dǎo)尿管。有感染時(shí)使用抗菌素治療。 目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用第4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿。 3、呼吸道感染的防治 高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治方法是鼓勵(lì)翻身、咳嗽，協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入23次。分泌物粘稠量多，無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi)。4、體溫失調(diào) 頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒40以上，主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無(wú)汗不能排熱。防治方法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。其次是輸液，應(yīng)用抗菌素等。五、治療原那么適宜固定，防止繼發(fā)

12、損傷減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害手術(shù)治療適宜固定，防止繼發(fā)損傷適宜固定，防止因損傷部位移位產(chǎn)生脊髓的在損傷。一般可先采用頜枕帶牽引或持續(xù)的顱骨牽引。頜枕帶牽引顱骨牽引減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害 脫水療法。應(yīng)用20甘露醇250毫升；每日2次，連續(xù)57天。 激素治療。應(yīng)用地塞米松1020毫克靜脈滴注，連續(xù)57天，改為口服，每日3次，每次毫克，維持2周左右。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反響有一定意義。 甲基潑尼松龍沖擊療法。本法只適用于8小時(shí)以內(nèi)者。每公斤體重30毫克一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，繼以kg h)靜滴23小時(shí)。高壓氧治療。治療機(jī)理： A、HBO可增加血氧含量、擴(kuò)大氧的彌散半徑， 從而糾正腦組織缺氧狀態(tài)。 B、HBO下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓也相應(yīng)降低。