2022年高血壓2型糖尿病患者健康管理項目工作計劃

1、2022年高血壓、2型糖尿病患者健康管理工程工作方案一、工作目標l建立健全符合我鄉(xiāng)開展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實施根本 公共衛(wèi)生效勞高血壓、2型糖尿病患者管理工程，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的慢性 病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防 和控制高血壓、糖尿病。2.對明確診斷的高血壓、糖尿病管理率達60%以上；對明確診斷 的高血壓、糖尿病控制率到達20%以上。二、主要任務(wù)（一）高血壓患者管理根據(jù)高血壓患者管理效勞標準對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓 患者進行標準管理。.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓; 居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過 宣傳教

2、育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中 詢問等。.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要 求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與 活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的標準化管理。加強 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的標準化管理，實現(xiàn)工作流程制度 化，登記資料標準化，到達省高血壓登記標準要求。在對高血壓患者 實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔 案內(nèi)容。.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每 年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量 等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健

3、康指導(dǎo)。.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢 查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量, 一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認知功能和情感 狀態(tài)的初篩檢查。（二）2型糖尿病患者管理根據(jù)2型糖尿病患者管理效勞標準，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2 型糖尿病患者進行標準管理。L2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查 檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患 者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢 問。. 2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健 康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù) 等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的 標準化管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每 次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用 藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。在對2型糖尿病患者實施健康管 理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與 隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般 體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認知功能、情感狀態(tài) 的初篩檢查。加強