調(diào)賠機制的再思考和江泰模式重構(gòu)

1、二零一四年十二月目錄目錄 - 全新的運作模式 - 借力給力 形成合力科學(xué)的服務(wù)體系科學(xué)的服務(wù)體系現(xiàn)有模式的提升和整合現(xiàn)有模式的提升和整合江泰模式的現(xiàn)有優(yōu)勢江泰模式的現(xiàn)有優(yōu)勢核心工作內(nèi)容核心工作內(nèi)容調(diào)賠機制中的江泰角色定位調(diào)賠機制中的江泰角色定位12 -“7師3總” -跨“3界”，破“五重天” -內(nèi)核外殼 3 3 -保險 調(diào)解 綜合責(zé)任評鑒 應(yīng)急處置 經(jīng)紀(jì)服務(wù)4 45 5 經(jīng)紀(jì)人服務(wù)網(wǎng)絡(luò) 第三方人民調(diào)解已有資源 機構(gòu)及人員優(yōu)勢 已有品牌優(yōu)勢 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息平臺 宣傳平臺 現(xiàn)存難點難題 模式的統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)化 亟需解決的優(yōu)先事項 關(guān)于調(diào)賠機制：關(guān)于調(diào)賠機制：1、一個出發(fā)點：轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險、一個出發(fā)點：轉(zhuǎn)

2、移醫(yī)療風(fēng)險&化解醫(yī)患矛盾化解醫(yī)患矛盾2、兩大工作體系：第三方人民調(diào)解、兩大工作體系：第三方人民調(diào)解&醫(yī)療責(zé)任保險醫(yī)療責(zé)任保險3、三重力量：公共服務(wù)（政府）、社會治理（社會組織）、市場機制（企業(yè)）、三重力量：公共服務(wù)（政府）、社會治理（社會組織）、市場機制（企業(yè)）4、四項結(jié)合：調(diào)賠、調(diào)援、調(diào)訴、調(diào)治（調(diào)調(diào)）、四項結(jié)合：調(diào)賠、調(diào)援、調(diào)訴、調(diào)治（調(diào)調(diào)）5、五個第三方、五個第三方:、經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委、賠處中心、應(yīng)急中心、綜合責(zé)任評鑒中心。、經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委、賠處中心、應(yīng)急中心、綜合責(zé)任評鑒中心。6、六方滿意：患方、醫(yī)方、社會、政府、保險、第三方、六方滿意：患方、醫(yī)方、社會、政府、保險、第三方u 科學(xué)的服務(wù)

3、體系 調(diào)賠機制服務(wù)系統(tǒng)圖調(diào)賠機制服務(wù)系統(tǒng)圖全新的運作模式1 科學(xué)的服務(wù)體系 1、調(diào)賠機制與以往糾紛化解方式不同醫(yī)院私了（醫(yī) 患） 利：直接了當(dāng)。條件：有事好商量；小事好打發(fā)。 弊：公說公有理，婆說婆有理；當(dāng)事雙方情緒對抗；3、國有資產(chǎn)流失 患方獅子大開口行政調(diào)整（醫(yī)行管患） 利：行管對醫(yī)方有威懾力。 弊：行管不專業(yè)；行管的公正性（公立醫(yī)院與行管存在特殊關(guān)系） 受患方的質(zhì)疑與不認(rèn)可訴訟 利：公平公正 弊：耗時長，費用高 人民調(diào)解人民調(diào)解 （醫(yī)（醫(yī)調(diào)解調(diào)解患）患）利：簡單、快捷、高效、省錢、充分參與利：簡單、快捷、高效、省錢、充分參與弊：權(quán)威性、公信力欠佳，知名度低，影響面窄，傳遞給患方信息少弊：

4、權(quán)威性、公信力欠佳，知名度低，影響面窄，傳遞給患方信息少，時間滯后。，時間滯后。調(diào)賠結(jié)合后，醫(yī)患之間的事變成了三方關(guān)系，三方發(fā)力，改變了游戲調(diào)賠結(jié)合后，醫(yī)患之間的事變成了三方關(guān)系，三方發(fā)力，改變了游戲規(guī)則，相當(dāng)于醫(yī)院引入一個保證者，轉(zhuǎn)移風(fēng)險至保險公司，保險公司規(guī)則，相當(dāng)于醫(yī)院引入一個保證者，轉(zhuǎn)移風(fēng)險至保險公司，保險公司賠錢給患方。賠錢給患方。但實踐證明，以上簡單的組合力量難以真正轉(zhuǎn)移風(fēng)險，化解醫(yī)患糾紛，為什么？ 醫(yī)醫(yī)院院保保險險患患者者以往保險大多不管糾紛，矛盾難解；現(xiàn)有的保險公司自己直接參與調(diào)解，公正性質(zhì)疑；有時第三方調(diào)解參與，但調(diào)和賠兩張皮，調(diào)賠不結(jié)合，保險利益難解決，原有醫(yī)患雙方引入保險

5、后變?yōu)槿?，但其中任兩方直接串連，都會有損另一方權(quán)益，特別是涉及經(jīng)濟利益時，三方各有主張，保險的理賠機制理算方法不利于醫(yī)方，也不能滿足患方要求，相當(dāng)于原有雙方矛盾基礎(chǔ)上又多了一層矛盾。醫(yī)醫(yī)院院保保險險人人保保險險經(jīng)經(jīng)紀(jì)紀(jì)醫(yī)醫(yī)調(diào)調(diào)委委賠賠付付中中心心患患方方通過引入三個獨立的第三方：保險經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委和賠處中心，將調(diào)賠通過引入三個獨立的第三方：保險經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委和賠處中心，將調(diào)賠結(jié)合機制形成全新的服務(wù)體系。該體系實現(xiàn)如下目的和任務(wù)：結(jié)合機制形成全新的服務(wù)體系。該體系實現(xiàn)如下目的和任務(wù)： 1、將醫(yī)患保三方工作轉(zhuǎn)由保險經(jīng)紀(jì)、醫(yī)調(diào)委和賠處中心代理完成。從技術(shù)層面隔離了醫(yī)患保三方直接的對抗性，避免任何雙

6、方合謀而損害另第一方利益；專業(yè)的人干專業(yè)的事，使復(fù)雜的醫(yī)、患、保關(guān)系有足夠的專業(yè)人才參與解決。 2、保險經(jīng)紀(jì)人的介入，使保險模式發(fā)生了巨大改變，風(fēng)險專家讓醫(yī)院擁有自己的產(chǎn)品，保險價格通過競爭性談判達成，調(diào)解協(xié)議成為理賠的依據(jù)，改變了賠不賠，賠多賠少由一家保險人說了算的問題；醫(yī)調(diào)委專業(yè)調(diào)解，使矛盾的醫(yī)患雙方有獨立公正的平臺；賠處中心使得保險和患方在身體傷害經(jīng)濟損失賠償方面獲得足夠的技術(shù)支持。 3、經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委和賠處中心主要是為醫(yī)保、醫(yī)患和患保三組關(guān)系中建立服務(wù)橋梁，為他們提供專業(yè)力量，保證任一雙方之間的信息對等。醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方為強勢，醫(yī)調(diào)委工作重心在實際運作上偏向患方，使患方得到說法；醫(yī)保方

7、面，保險較強勢，經(jīng)紀(jì)人為醫(yī)院提供從投保到索賠的各項保險服務(wù)；保險和患方是保險責(zé)任賠償關(guān)系，賠處中心的透明化運作，使患方的索賠始終處于合理的空間，也讓保險人利益得到基本維護，實現(xiàn)保本微利原則。 醫(yī)保患三方引進了醫(yī)調(diào)、經(jīng)紀(jì)和賠處以后，構(gòu)成了共同運作的科學(xué)體系，各方相互依存，互相制約，在不同的專業(yè)領(lǐng)域和技術(shù)層面，幫助醫(yī)患打開法結(jié)、情結(jié)和心結(jié)，最終大事難事化小，化了。機遇5 5、社會監(jiān)督：、社會監(jiān)督： 醫(yī)改研究會醫(yī)改研究會 法學(xué)會法學(xué)會 醫(yī)事法學(xué)研究會醫(yī)事法學(xué)研究會 醫(yī)患關(guān)系研究會醫(yī)患關(guān)系研究會 醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)會人大代表人大代表政協(xié)委員政協(xié)委員全國勞模全國勞模研究中心研究中心人才培養(yǎng)基地人才培養(yǎng)基地7 7

8、、行業(yè)各類研究機構(gòu)、行業(yè)各類研究機構(gòu)6 6、校企合作、校企合作10借力給力，形成合力21 1、法律援助、法律援助3 3、律師協(xié)會、律師協(xié)會2 2、醫(yī)療專業(yè)法庭、醫(yī)療專業(yè)法庭4 4、司法鑒定、司法鑒定 、調(diào)解專家、調(diào)解專家 綜治辦綜治辦司法司法廳廳保監(jiān)局保監(jiān)局衛(wèi)計衛(wèi)計委委公安公安局局宣傳宣傳部部財政財政廳廳法院法院檢查檢查院院民政民政廳廳1、“7師師3總總” 7師保險設(shè)計師、采購師、營銷師、索賠師、風(fēng)險管理師、公共關(guān)系師、投資管理師 3總總設(shè)計師、總操盤手、總管家2、雙跨、雙跨“3界界” 跨保險、人民調(diào)解、醫(yī)學(xué)；跨政府公共服務(wù)、人民群體或社團公益性活動、企業(yè)的市場運作機制破5重天：調(diào)保、調(diào)援、調(diào)

9、訴 、調(diào)治 調(diào)管 3、內(nèi)核外殼、內(nèi)核外殼“內(nèi)核” ：保險經(jīng)紀(jì)人 “外殼”：風(fēng)險顧問；醫(yī)調(diào)委調(diào)賠機制中的江泰角色調(diào)賠機制中的江泰角色2核心工作內(nèi)容核心工作內(nèi)容3 312核心工作內(nèi)容核心工作內(nèi)容3 334核心工作內(nèi)容核心工作內(nèi)容3 35 經(jīng)紀(jì)人服務(wù)網(wǎng)絡(luò) 45家分支公司 1900多人風(fēng)險管理技術(shù)力量 全國旅游業(yè)、教育行業(yè)和安全生產(chǎn)行業(yè)的責(zé)任險統(tǒng)保項目行業(yè)管理經(jīng)驗。 衛(wèi)生行業(yè)風(fēng)險部專業(yè)管理全國業(yè)務(wù) 第三方人民調(diào)解 機構(gòu)及人員優(yōu)勢機構(gòu)及人員優(yōu)勢 自辦 _ 家省市醫(yī)調(diào)委， _ 縣區(qū)醫(yī)調(diào)委 _ 縣市工作站。 調(diào)解員（專職_ 人，兼職 _ 人） 協(xié)作醫(yī)調(diào)委 _ 家。 調(diào)解員_ 人（專職_ 人，兼職_ 人）“江

10、泰模式江泰模式”的現(xiàn)有優(yōu)勢的現(xiàn)有優(yōu)勢4 41、海南省醫(yī)調(diào)委、海南省醫(yī)調(diào)委李克強總理批示，張茅書記實地調(diào)研，省委羅保銘書李克強總理批示，張茅書記實地調(diào)研，省委羅保銘書記，省長蔣定之批示。記，省長蔣定之批示。 中國十大媒體報道，中央電視臺新聞播放 海南電視臺、?？陔娨暸_案例宣傳 獲全國模范人民調(diào)解委員會 陳興明被評為全國人民調(diào)解能手 醫(yī)責(zé)險項目部獲全國保險雙十佳服務(wù)窗口2、寧夏醫(yī)調(diào)劉延?xùn)|副總理批示 項俊波實地調(diào)研 吳躍霞獲中國保險勞動模范 “_”醫(yī)調(diào)委獲全國模范人民調(diào)解委員會醫(yī)調(diào)委獲全國模范人民調(diào)解委員會l 已有品牌優(yōu)勢 廣東廣東 甘肅甘肅甘肅醫(yī)調(diào)刊物甘肅醫(yī)調(diào)刊物 專家?guī)欤簩＜規(guī)欤?法學(xué)_人 醫(yī)學(xué)_人 保險_人 其他_人 l 已有品牌優(yōu)勢 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息平臺網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息平臺 調(diào)解網(wǎng)絡(luò)化管理 糾紛案件數(shù)據(jù)化 宣傳平臺 調(diào)解網(wǎng)站 研究中心 簡報發(fā)展發(fā)展現(xiàn)有模式的提升與整合（思考方向）現(xiàn)有模式的提升與整合（思考方向）5 51、模式的統(tǒng)一性與標(biāo)準(zhǔn)化、模式的統(tǒng)一性與標(biāo)準(zhǔn)化