疑難危重病的診斷

1、上消化道出血的診斷一、病史及臨床征狀（一）消化性潰瘍病出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。常有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。（二）食管、胃底靜脈曲張破裂。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。常見有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。（三）急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。1.急性應(yīng)激性潰瘍這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。2.急性糜爛性胃炎

2、應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點、片狀糜爛和滲血。（四）胃癌多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。（五）食管裂孔疝多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進入胸腔。（六）食管-賁門粘膜撕裂癥本癥是引起上消化道出血的重要病因，有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。（七）膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。二、化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝

3、血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細胞壓積。三、特殊檢查方法（一）內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法，（二） X線鋇劑造影盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。急性胰腺炎診斷1. 一般癥狀（1）腹痛：為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進行性加重，似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛、急劇腹脹，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。（2）惡心、嘔吐：發(fā)作頻繁，起初為進入食物膽汁樣物，病情進行性加重，很快

4、即進入腸麻痹，則吐出物為糞樣。（3）黃疸：急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。（4）脫水：急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致，而重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴重的脫水及電解質(zhì)紊亂。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。（5）由于胰腺大量炎性滲出，以致胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎，一般體溫在39以內(nèi)，35天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在3940，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。（6）少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達皮下，并溶解皮下

5、脂肪，而使毛細血管破裂出血，使局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀，在腰部前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)。（7）胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎在上腹部深處有壓痛，少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血，則前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（8）由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性積液，以左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。（9）大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高熱、白細

6、胞計數(shù)增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似“部分性腸梗阻”的表現(xiàn)。2.局部并發(fā)癥（1）胰腺膿腫：常于起病23周后出現(xiàn)。此時患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部包塊，白細胞計數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細菌生長。（2）胰腺假性囊腫：多在起病34周后形成。體檢?？蓲屑吧细共堪鼔K，大的囊腫可壓迫鄰近組織產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。檢查1血常規(guī)多有白細胞計數(shù)增多及中性粒細胞核左移。2血尿淀粉酶測定血清（胰）淀粉酶在起病后612小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)35天，血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病3血清脂肪酶測定血清脂肪酶常在起病后2472小時開始上升高，持續(xù)710天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且

7、特異性也較高。4淀粉酶內(nèi)生肌酐清除率比值急性胰腺炎時可能由于血管活性物質(zhì)增加，使腎小球的通透性增加，腎對淀粉酶清除增加而對肌酐清除未變。5血清正鐵白蛋白當腹腔內(nèi)出血時紅細胞破壞釋放血紅素，經(jīng)脂肪酸和彈力蛋白酶作用能變?yōu)檎F血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白，重癥胰腺炎起病時常為陽性。6生化檢查暫時性血糖升高，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥可見于少數(shù)臨床患者，多于發(fā)病后47天恢復(fù)正常。7X線腹部平片可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等，“哨兵襻”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征，彌漫性模糊影腰大肌邊緣不清提示存在腹腔積液，可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻。8

8、腹部B超應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義，但因患者腹脹常影響其觀察。9CT顯像對急性胰腺炎的嚴重程度附近器官是否受累提供幫助鑒別診斷急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：1.消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等，可資鑒別。2.膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。3.急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可

9、見液氣平面。4.心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。肝硬化的診斷臨床表現(xiàn)1.代償期(一般屬Child-Pugh A級)：可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病。可有輕度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。影像學、生化學或血液檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。2.失代償期(一般屬Child-Pugh B、C級)：肝功損害及門脈高壓癥候群。1)全身癥狀：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫。2)消化

10、道癥狀：納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合癥，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。3)出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。4)內(nèi)分泌障礙：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。5)低蛋白血癥：雙下肢浮腫、尿少、腹水、肝源性胸水。6)門脈高壓：腹水、胸水、脾大、脾功能亢進、門脈側(cè)支循環(huán)建立、食道胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。3.并發(fā)癥1)感染：以原發(fā)性腹膜炎最常見。發(fā)生率約310%，腹部有壓痛、反跳痛、腹水為滲出液，末梢血象增高。2)上消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂出血及肝源性胃腸道黏膜潰瘍出血。3)肝性腦?。涸诟斡不A(chǔ)上，病人攝入蛋白過量、消化道出

11、血、感染、電解質(zhì)紊亂均可誘發(fā)肝性腦病。4)肝腎綜合征：表現(xiàn)為少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低鈉、高鉀、肝昏迷、低血壓休克。輔助檢查一、實驗室檢查1.血常規(guī)：血色素、血小板、白細胞降低。2.肝功能實驗：代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時間延長，凝血酶原活動下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂，支/芳比例失調(diào)。尿素氮、肌酐升高。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀。3.病原學檢查：HBV-M或HCV-M或HDV-M陽性。4.免疫學檢查：（1）免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。（2）自身抗體：抗核坑體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂

12、蛋白膜抗體可陽性。（3）其他免疫學檢查：補體減少、玫瑰花結(jié)形成率及淋轉(zhuǎn)率下降、CD8（Ts）細胞減少，功能下降。5.纖維化檢查：PP值上升，脯氨酰羥化酶(PHO)上升，單胺氧化酶(MAO)上升，血清板層素(LM)上升。6.腹水檢查：新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶（ADA）測定、細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。為提高培養(yǎng)陽性率，腹水培養(yǎng)應(yīng)在床邊進行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。二、影像學檢查1.X光檢查：食道胃底鋇劑造影，可見食道胃底靜脈出現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。2.B型及彩色多普勒超聲波檢查：肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實質(zhì)回聲增強

13、，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬，脾大，腹水。3.CT檢查：肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結(jié)節(jié)樣改變，肝門增寬、脾大、腹水。三、內(nèi)鏡檢查：可確定有無食管胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對其出血的風險性進行評估。食管胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標。在并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進行止血治療。四、肝活檢檢查：肝穿刺活檢可確診。五、腹腔鏡檢查：能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對診斷有困難者有價值。六、門靜脈壓力測定：經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力。正常多

14、小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥。鑒別診斷1、肝脾腫大的鑒別診斷如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可作肝穿刺活檢。2、腹水的鑒別診斷：腹水有多種病因，如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒別并不困難，必要時作腹腔鏡檢查?？纱_診。3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷：如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷。糖尿病新診斷標準新標準將糖尿病定義為：一組因胰島素分泌缺陷或和胰島素作用缺陷引起的、以高血糖為特征的代謝性疾病，長期的高血糖會損害許多器官(尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管)，導致其功能障礙、衰竭。符合以下三條之一者即可診斷為糖尿病，但必須在隨后的另一天里重復(fù)任何一條以確診：1、有糖尿病癥狀(如：多尿、多食、不明原因的消瘦)加上隨機血糖11.1 mmol/l?200mg/dl。隨機血糖指一天中任何時候的血糖。2、空腹血糖7mmol/l?126mg/dl?？崭寡侵附持辽?小時后的血糖。3、75克糖OGTT(糖耐量試驗)2小時血糖11