中國(guó)前列腺癌診治指南

1、中國(guó)前列腺癌診治指南中國(guó)前列腺癌診治指南PC診治指南診治指南診斷篇診斷篇DREB-超超結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)PSA升高升高穿刺：為避免穿刺：為避免對(duì)分期的影響，對(duì)分期的影響，穿刺前行穿刺前行MRI50歲有排尿障礙歲有排尿障礙的男性行的男性行PSA篩篩查。查。45歲有家族史歲有家族史PSA，DRE檢查檢查PSA升高患者升高患者的診斷步驟的診斷步驟穿刺陽性穿刺陽性分期分期前列腺癌診斷流程前列腺癌診斷流程 DRE或或TRUS有結(jié)有結(jié)節(jié)異常者活檢節(jié)異常者活檢 活檢陽性活檢陽性前列腺癌前列腺癌 非典型增生或高級(jí)別非典型增生或高級(jí)別PIN者三個(gè)月后活檢，活檢前者三個(gè)月后活檢，活檢前復(fù)查復(fù)查PSAPSA 10ng/ml活

2、檢陰性者每月復(fù)活檢陰性者每月復(fù)查查PSA，DRE，1-3月后再活檢月后再活檢PSA升高的診斷步驟升高的診斷步驟前列腺癌分期前列腺癌分期 前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年） 前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活檢陽性針數(shù)和部位穿刺活檢陽性針數(shù)和部位 MRI、CT 骨掃描骨掃描 淋巴結(jié)切除活檢淋巴結(jié)切除活檢 PSA （協(xié)助分期）（協(xié)助分期）前列腺癌病理分級(jí)前列腺癌病理分級(jí)Gleason Score (Gleason 評(píng)分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為分為級(jí)。級(jí)。級(jí)分化良好，級(jí)分化良

3、好，級(jí)分化差級(jí)分化差Gleason評(píng)分的計(jì)算：評(píng)分的計(jì)算：主要分級(jí)區(qū)主要分級(jí)區(qū)+次要分級(jí)區(qū)次要分級(jí)區(qū)PC診治指南診治指南治療篇治療篇 低危低危 中危中危 高危高危PSA (ng/mg) 4 10 10.1 20 20GS 6 7 8 10Stage T2a T2b T2c將將PC分為高、中、低危，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后分為高、中、低危，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后前列腺癌危險(xiǎn)因素分析前列腺癌危險(xiǎn)因素分析 高危病人篩選高危病人篩選PSA 20T3a T2cIntermediate, low riskGS6，no GS pattern 4Positive core3clinical stage or =

4、 T2 PSA level was 20 或或 GS8 局部進(jìn)展前列腺癌（局部進(jìn)展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 轉(zhuǎn)移前列腺癌（轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療聯(lián)合治療聯(lián)合治療 根治術(shù)根治術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療（輔助內(nèi)分泌治療（RP+AHT） 新輔助內(nèi)分泌治療新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)（根治術(shù)（ NHT+RP） 內(nèi)放療內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療（輔助內(nèi)分泌治療（BT+AHT）局限高危前列腺癌的治療局限高危前列腺癌的治療（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療局限高危前列腺癌的治療局限高

5、危前列腺癌的治療（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancerBrett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY AUA2005 Abstract No. 662高危前列腺癌治療高危

6、前列腺癌治療1983-2003年年5182例前列腺癌根治例前列腺癌根治其中其中176例為例為cT3期期64例（例（36%）NHT+RP112例（例（64%）RP局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）AUA2005 Abstract No. 662高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療平均隨訪平均隨訪6.4年年 92 (52%)例無復(fù)發(fā)例無復(fù)發(fā) 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)10年無復(fù)發(fā)約年無復(fù)發(fā)約44% 對(duì)對(duì)cT3期前列腺癌進(jìn)行期前列腺癌進(jìn)行NHT+RP與與T2效果相似效果相似Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cance

7、r in the PSA era: 15-year outcomesJohn F Ward et al. Rochester, MNBJU int. 2005, 95 (6): 751-6高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療BJU int. 2005, 95 (6): 751-6局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療BJU int. 2005, 95 (6): 751-6局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌

8、治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療國(guó)內(nèi)專家共識(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí):新輔助治療新輔助治療+根治性治療根治性治療 (可選擇可選擇)新輔助治療新輔助治療+根治性治療根治性治療: cT2c cT3 新輔助內(nèi)分泌治療新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)（根治術(shù)（NHT+RP） 新輔助化療、內(nèi)分泌新輔助化療、內(nèi)分泌+根治術(shù)（根治術(shù)（NCHT+RP） 新輔助化療新輔助化療+根治術(shù)（根治術(shù)（NCT+RP） 新輔助治療新輔助治療+根治性放療根治性放療 (NHT+RT or EBRT)局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）新輔助治療期限新輔助治療期限(3(3個(gè)月、個(gè)月、6 6個(gè)月、個(gè)

9、月、9 9個(gè)月？個(gè)月？) ) （ CUOG P95A CUOG P95A 、UBCUBC、Cleveland ClinicCleveland Clinic） 3 3個(gè)月與個(gè)月與8 8個(gè)月比較研究個(gè)月比較研究切緣陽性率：切緣陽性率：3個(gè)月個(gè)月23% vs 8個(gè)月個(gè)月12% （P=0.0106)3個(gè)月與個(gè)月與8個(gè)月比較研究結(jié)果個(gè)月比較研究結(jié)果（ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）根治術(shù)切緣陽性：根治術(shù)切緣陽性： 輔助內(nèi)分泌治療（輔助內(nèi)分泌治療（RP+HT） 輔助體外放療（輔助體外放療（RP+XRT）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌

10、治療（cT3）輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療(AHT)： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 根治根治術(shù)后病理切緣陽性術(shù)后病理切緣陽性 術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+) 術(shù)后病理證實(shí)為術(shù)后病理證實(shí)為T3期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治療時(shí)機(jī)：治療時(shí)機(jī)： 文獻(xiàn)報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療文獻(xiàn)報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時(shí)限：治療時(shí)限： 根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)狀況而定根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)狀況而定局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療 內(nèi)分泌治療（內(nèi)分泌治療（HT） 體外放療體外放療+內(nèi)分泌治療（內(nèi)

11、分泌治療（XRT+HT） 局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療去勢(shì)治療去勢(shì)治療(Castration) 手術(shù)去勢(shì)手術(shù)去勢(shì) 藥物去勢(shì)：藥物去勢(shì)：LHRH-a， 前前2周加用抗雄藥物周加用抗雄藥物 雌激素治療：雌激素治療： 下調(diào)下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睪丸抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能細(xì)胞功能 最大限度雄激素阻斷最大限度雄激素阻斷 (MAB)： 方法：方法：LHRHa + 抗雄藥物抗雄藥物局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3

12、T4）內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療間歇內(nèi)分泌治療間歇內(nèi)分泌治療 (IHT)： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：T3-T4；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā)；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā) IHT的治療模式：多用的治療模式：多用MAB，也可單用，也可單用LHRHa 停藥標(biāo)準(zhǔn)：停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA 0.02ng/ml，維持，維持3-6月月 重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：PSA4ng/ml體外放療體外放療放療的劑量：放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量最小照射劑量：6472Gy根據(jù)根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量等調(diào)節(jié)照射劑量體外放療的照射范圍和技術(shù)：體外放療的照射范圍和技

13、術(shù)：三維適形放療（三維適形放療（3D-CRT）和強(qiáng)調(diào)放療（）和強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射 局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療 早期內(nèi)分泌治療早期內(nèi)分泌治療 觀察等待？觀察等待？轉(zhuǎn)移前列腺癌治療轉(zhuǎn)移前列腺癌治療早期內(nèi)分泌治療早期內(nèi)分泌治療 藥物去勢(shì)（藥物去勢(shì)（LHRHa）或手術(shù)去勢(shì)）或手術(shù)去勢(shì) 藥物或手術(shù)去勢(shì)藥物或手術(shù)去勢(shì)+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB） 預(yù)防內(nèi)分泌治療引起的骨丟失（雙磷酸鹽、鈣、預(yù)防內(nèi)分泌治療引起的骨丟失（雙磷酸鹽、鈣、VD）高危前列腺癌治療高危前列腺癌

14、治療 放療，放射性核素治療放療，放射性核素治療 鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療 雙膦酸鹽雙膦酸鹽 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相關(guān)事件發(fā)生率降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE) PC診治指南診治指南隨訪篇隨訪篇治愈性治療后隨訪治愈性治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：隨訪項(xiàng)目： PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)：作為常規(guī)隨訪指標(biāo) CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 經(jīng)直腸經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：隨訪方案： 第一次：第一次：PSA、DRE、尿失禁、

15、腸道癥狀、性功能等、尿失禁、腸道癥狀、性功能等 2年內(nèi)每年內(nèi)每3月隨訪一次月隨訪一次 2年后每年后每6月隨訪一次月隨訪一次 5年后每年隨訪一次年后每年隨訪一次 對(duì)高危對(duì)高危PC患者可縮短隨訪間隔患者可縮短隨訪間隔 內(nèi)分泌治療后隨訪內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：隨訪項(xiàng)目： PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)：作為常規(guī)隨訪指標(biāo) 肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測(cè)肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測(cè) 骨掃描：骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 PSA升高、骨痛時(shí)檢查升高、骨痛時(shí)檢查 B超和胸片：必要時(shí)檢查超和胸片：必要時(shí)檢查隨訪時(shí)機(jī)：隨訪時(shí)機(jī)： PSA：每：每36月隨訪一次月隨訪一次 對(duì)對(duì)M1、治療

16、依從性差者更嚴(yán)密隨訪、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪 抗雄激素治療：前抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇 根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治 根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：血清血清PSA水平連續(xù)兩次水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā)定義為生化復(fù)發(fā) 根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估：臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估： PSA生化復(fù)發(fā)生化復(fù)發(fā) DRE：結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié) B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢 骨掃描和骨掃

17、描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估：臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估： 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療 等待觀察治療：等待觀察治療：適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期 挽救性放射治療：挽救性放射治療：預(yù)期壽命預(yù)期壽命10年年身體一般情況好身體一般情況好生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復(fù)發(fā)臨床局部復(fù)發(fā) 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前術(shù)前PSA20ng/ml、Gleason評(píng)分評(píng)分7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯廣泛切緣陽性或腫瘤有

18、包膜外侵犯 根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：放療后放療后PSA值降至最低點(diǎn)后連續(xù)值降至最低點(diǎn)后連續(xù)3次次PSA升高定義為生化復(fù)發(fā)升高定義為生化復(fù)發(fā) 臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估：臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估：生化復(fù)發(fā)生化復(fù)發(fā)骨掃描、骨掃描、CT/MRI 檢查陽性檢查陽性臨床復(fù)發(fā)狀況的評(píng)估：臨床復(fù)發(fā)狀況的評(píng)估：局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的治療放射治療后復(fù)發(fā)的治療等待觀察治療：等待觀察治療：適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期，發(fā)展緩慢適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期，發(fā)

19、展緩慢挽救性根治術(shù)：挽救性根治術(shù)：適應(yīng)癥：預(yù)期壽命適應(yīng)癥：預(yù)期壽命10年年 臨床分期臨床分期T2期期 放療后前列腺活檢放療后前列腺活檢Gleason評(píng)分評(píng)分7分分 挽救術(shù)前挽救術(shù)前PSA10ng/ml 挽救性冷凍治療：挽救性冷凍治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證挽救性近距離放射治療：挽救性近距離放射治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療：適應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移適應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)：早期治療優(yōu)于延遲治療時(shí)機(jī)：早期治療優(yōu)于延遲治療方式：去勢(shì)、抗雄、方式：去勢(shì)、抗雄、MAB、IHT激素非依賴前列腺癌治療激素非依賴前列腺癌治療激素非