常見的麻醉方式及注意事項(xiàng)-黃培龍

1、 常見的麻醉方式及注意事項(xiàng) 北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心麻醉科 黃培龍 主要主要內(nèi)容內(nèi)容1全麻相關(guān)知識(shí)全麻相關(guān)知識(shí)2椎管內(nèi)麻醉相關(guān)知識(shí)椎管內(nèi)麻醉相關(guān)知識(shí)3局麻相關(guān)知識(shí)局麻相關(guān)知識(shí)4臂叢麻醉簡介臂叢麻醉簡介全身麻醉全身麻醉分類概念并發(fā)癥1.吸入麻醉2.全靜脈麻醉3.靜吸復(fù)合麻醉4.基礎(chǔ)麻醉1.呼吸道梗阻2.低氧血癥3.低血壓4.高血壓5.心律失常6.高熱、驚厥和抽搐 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制， 臨床表現(xiàn)為神志消失、 全身疼覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。 吸入麻醉吸入麻醉1.起效快；2.排出快；3.對循環(huán)和呼吸影響較小，麻醉作用強(qiáng)，恢

2、復(fù)迅速，無明顯呼吸循環(huán)抑制；4.副作用少，對肝腎功能沒有明顯的影響；5.可以不通過有創(chuàng)方式（肌注，靜脈注射）給藥1.污染工作環(huán)境；2.必須與氧氣合用；3.必須要有揮發(fā)罐和麻醉呼吸機(jī)，投資較大；4.藥物均比較昂貴；5.對于部分鎮(zhèn)痛要求較高的手術(shù)，顯得鎮(zhèn)痛不足，對應(yīng)激反應(yīng)的抑制不足全靜脈麻醉全靜脈麻醉1.無環(huán)境污染；2.給藥劑量準(zhǔn)確，效果確切3.副作用較少，無肝腎功能損害；4.相對吸入麻醉藥物，有價(jià)格低廉的也有昂貴的，可以搭配使用；5.對循環(huán)影響相對較小，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明確；6.可用于術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療。 1.多數(shù)要通過有創(chuàng)方式給藥;2.對呼吸影響要比吸入麻醉藥物強(qiáng)，易導(dǎo)致呼吸抑制；3.某些藥物，如

3、氯胺酮，可導(dǎo)致術(shù)后譫妄；4.目前多數(shù)靜脈藥物血藥濃度無法檢測，某些作用時(shí)間長的藥物如使用不合理可以導(dǎo)致蘇醒延遲。 靜吸復(fù)合麻醉靜吸復(fù)合麻醉在全麻的維持中，為了增強(qiáng)麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時(shí)使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，也可輔以阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和肌松藥。 由于靜脈麻醉藥具有起效快和對呼吸道無刺激等特點(diǎn)，故常用于誘導(dǎo)麻醉。吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，故常用于全麻的維持。靜吸復(fù)合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法?；A(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉是指在病室內(nèi)預(yù)先使病人意識(shí)消失的麻醉方法。最初基礎(chǔ)麻醉的目的是消除病人的精神創(chuàng)傷，但目前主要是用

4、于不合作小兒的麻醉處理，使之能進(jìn)一步接受局部麻醉、區(qū)域阻滯或全身麻醉?；A(chǔ)麻醉常用的藥物為氯胺酮。實(shí)施的方式主要為肌肉注射，一般35 mg/kg肌肉注射，可維持12分鐘25分鐘，且主要用于兒童。能使病人意識(shí)較快消失，具備強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，但呈現(xiàn)“分離麻醉”現(xiàn)象，即意識(shí)與感覺暫時(shí)分離的一種狀態(tài)。靜吸復(fù)合麻醉過程靜吸復(fù)合麻醉過程麻醉誘導(dǎo)氣管插管麻醉維持靜吸復(fù)合靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)前先以面罩吸入純氧23分鐘，增加氧儲(chǔ)備并排出肺及組織內(nèi)的氮?dú)飧鶕?jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入并嚴(yán)密監(jiān)測病人的意識(shí)、循環(huán)和呼吸的變化。待病人神志消失后再注入肌松藥應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸，然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 麻

5、醉誘導(dǎo)時(shí)用藥麻醉誘導(dǎo)時(shí)用藥靜滴（虹吸）長托寧抑制腺體分泌樞丹（昂丹司瓊 ）止吐作用芬太尼鎮(zhèn)痛力月西鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘丙泊酚（牛奶）鎮(zhèn)靜催眠作用 羅庫溴銨氣管插管時(shí)起到肌松作用推注插管前推注艾司洛爾具有減緩靜息和運(yùn)動(dòng)心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用 壓寧定（烏拉地爾）降壓氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管:將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、 呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。方法學(xué)分類：（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法 （二）明視或盲探插管法三種氣管內(nèi)導(dǎo)管三種氣管內(nèi)導(dǎo)管普通氣管內(nèi)導(dǎo)管使用全麻包內(nèi)物品。適用于普通全麻手術(shù)彈簧管需要牙墊及膠布固定。適用于腦

6、外手術(shù)、俯臥位手術(shù)、甲狀腺及機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)癥：1.肺臟手術(shù)：肺化膿癥、支氣管擴(kuò)張、肺大泡癥、肺結(jié)核等，有防止呼吸道阻塞、防止感染物質(zhì)向健側(cè)播散的優(yōu)點(diǎn)。2.支氣管胸膜瘺手術(shù)：不致因氧氣和麻醉氣體自瘺孔逸出，而造成無法加深麻醉的問題。3.肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等大量咯血、咳痰病人的急癥手術(shù)：借以保證呼吸道通暢。 4.其它胸腔內(nèi)手術(shù) ：機(jī)器人下胸腺切除和肺葉切除術(shù)。禁忌癥：對氣道內(nèi)存在沿雙腔導(dǎo)管通路上有任何病變（如氣道狹窄、腫瘤、氣管支氣管斷裂等），或氣道外存在壓迫（如縱隔腫瘤、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤）時(shí)，均禁忌使用雙腔導(dǎo)管。雙腔導(dǎo)管氣管插管方法與步驟氣管插管方法與步驟 （以經(jīng)口腔插管為例）（以經(jīng)口腔插管為例）

7、（一）插管前物品準(zhǔn)備1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊 (須連接好氧氣)9、聽診器（用于檢查氣管插管位置）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）（二）擺放體位與開放氣道1.擺放體位去枕平臥位，術(shù)者站于病人頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。2.開放氣道雙手托病人雙下頜，打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物，插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。（三）在解剖標(biāo)志引

8、導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂1.保護(hù)好口唇牙齒； 2.喉鏡置入口腔；3.以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡；4.上提喉鏡暴露聲門裂 （四）直視下插管并調(diào)整深度 1.直視下插入氣管導(dǎo)管右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管，斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。 2.撥出管芯后再前進(jìn)到位待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下3-5cm。（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi) 擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。 （六）確定后妥善固定導(dǎo)管1.內(nèi)固定往套囊

9、內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；2.外固定彈簧管用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。普通氣管內(nèi)導(dǎo)管用“豬嘴”固定。（七）保持呼吸道暢通 1.連接好呼吸機(jī) 2.隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理， 始終保持人工氣道暢通 全麻的維持用藥全麻的維持用藥吸入藥我科常用七氟烷、異氟烷靜脈用藥 1.丙泊酚（牛奶）通過持續(xù)輸注或重復(fù)單次注射給予丙泊酚都能夠較好的達(dá)到維持麻醉所需要的濃度。 2.肌松藥（羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等）用于全麻維持期的肌松。 3.右旋美托咪定(右美)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。可減少阿片類用藥，減少吸入，蘇醒快，恢復(fù)期病人不

10、易躁動(dòng)，更好的耐受氣管導(dǎo)管。全麻時(shí)護(hù)理配合注意事項(xiàng)全麻時(shí)護(hù)理配合注意事項(xiàng)（易忽略的）（易忽略的）首先建立靜脈通路一般選擇上肢靜脈，至少連接兩個(gè)三通接頭，有利于靜脈給藥。 準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置防止困難插管時(shí)病人呼吸道分泌物過多引起窒息。約束固定四肢防止誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射肌松藥后肢體的移動(dòng)與損傷。椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉TITLE定義定義：將局麻藥選擇性地注入椎管內(nèi)的某一腔隙，：將局麻藥選擇性地注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分使部分脊神經(jīng)脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法，稱椎管內(nèi)麻醉。法，稱椎管內(nèi)麻醉。 分類：1.聯(lián)合腰麻最常用。 2.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉簡稱腰麻。 3.單

11、純硬膜外麻醉通常輔助全麻使用。 適應(yīng)癥：下腹部、下肢、會(huì)陰及肛門手術(shù) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）定義：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方法，簡稱腰麻。作用 ：引起痛覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，獲得良好的肌肉松弛和手 術(shù)區(qū)無痛。適用手術(shù)：短小手術(shù)（1.5h左右），不置管，也稱為單次。因我科沒有專門的腰麻包，故使用聯(lián)合腰麻包。單純用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的缺點(diǎn)（并發(fā)癥）單純用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的缺點(diǎn)（并發(fā)癥）(1)(1)腰麻休克：腰麻休克：麻醉劑注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在藥液作用范圍內(nèi)，交感神經(jīng)被阻滯，因之血管擴(kuò)張、回心血量減少、心排血量減低，導(dǎo)致血壓下降，脈搏減慢，并有

12、時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐等缺氧征象。 (2)(2)呼吸抑制：呼吸抑制：麻醉平面過高，常致肋間肌麻痹，呼吸運(yùn)動(dòng)受抑制。 (3)(3)惡心嘔吐：惡心嘔吐：多發(fā)生于低血壓及麻醉平面過高時(shí)，因腦缺氧所致。 (4)(4)麻醉后頭痛麻醉后頭痛，為脊椎麻醉常見的并發(fā)癥。一般認(rèn)為系腦脊液壓力降低引起，多發(fā)生于麻醉后24小時(shí)。 (5)(5)術(shù)后尿潴留：術(shù)后尿潴留：肛門會(huì)陰部手術(shù)較多見。 硬膜外麻醉作用原理：硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔的扁圓形狹長間隙，與顱腔不通，腔內(nèi)豐富的靜脈叢。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點(diǎn)為中心向上下左右擴(kuò)散，藥液擴(kuò)散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻

13、藥穿透而使神經(jīng)根麻痹。缺點(diǎn)：單純用起效慢、阻滯不全，鎮(zhèn)痛不完全優(yōu)點(diǎn)：可置管，隨手術(shù)時(shí)間長短術(shù)中追加局麻藥。全麻+硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：1.可減少全麻用藥 2.術(shù)后蘇醒快 3.硬膜外阻滯的擴(kuò)血管作用可減輕交感神經(jīng)反應(yīng) 4.硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈鎮(zhèn)痛更完善 5.術(shù)后可促進(jìn)腸蠕動(dòng) 這種麻醉方式在普外科手術(shù)中已經(jīng)普及。注意：硬膜外麻醉用藥與聯(lián)合腰麻不同，只需要NS、普魯卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，不需要10%GS。聯(lián)合腰麻椎管內(nèi)麻醉解剖（由外到內(nèi)） 皮膚 皮下 韌帶 硬膜外腔 硬脊膜 蛛網(wǎng)膜下腔原理：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的聯(lián)合，取長補(bǔ) 短。 定位定位根據(jù)手術(shù)部位的不同而選擇腰椎間隙，一般選擇腰2、

14、3或腰3、4之間進(jìn)針。聯(lián)合腰麻麻醉過程1、體位及定位（似蝦米狀）2.消毒及鋪無菌洞巾3.抽取麻醉用藥 生理鹽水 利多卡因 10%葡萄糖 布比卡因 4.穿刺步驟（1）利多卡因局部浸潤麻醉（2）粗針頭破皮 （3）腰麻針刺入硬膜外腔（4 4）腰麻針刺破硬脊膜，見腦脊液流出）腰麻針刺破硬脊膜，見腦脊液流出（5）蛛網(wǎng)膜下腔注入腰麻藥物（10%葡萄糖、0.75%布比卡因）（6）硬脊膜外腔內(nèi)插入導(dǎo)管（置管）（7）導(dǎo)管的固定術(shù)中，硬膜外導(dǎo)管中追加麻藥（利多卡因）（8）調(diào)整麻醉平面麻醉穿刺完畢后應(yīng)立即使患者仰臥，調(diào)整手術(shù)床，在較短的時(shí)間使麻醉平面控制在手術(shù)所需的范圍。待麻醉平面固定后擺放手術(shù)體位。比重問題： 重

15、比重（常用）0.75%布比卡因+10%GS 輕比重（有時(shí)用）0.75%布比卡因+滅菌注射用水 比較：輕比重腰麻的穩(wěn)定性較差，主要表現(xiàn)在最高鎮(zhèn)痛平面不穩(wěn)定及鎮(zhèn)痛不全，易發(fā)生骶神經(jīng)阻滯不全。 重比重腰麻持續(xù)時(shí)間比輕比重長。 椎管內(nèi)麻醉時(shí)護(hù)理配合注意事項(xiàng)椎管內(nèi)麻醉時(shí)護(hù)理配合注意事項(xiàng)（易忽略的）體位擺放及保暖協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行體位擺放，叮囑病人麻醉時(shí)勿動(dòng)，并注意病人的保暖。 注意無菌操作抽取藥液前安瓿一定要用碘伏消毒，藥液要用注射器抽取，不可倒入腰麻包內(nèi)。監(jiān)督實(shí)習(xí)麻醉醫(yī)生的無菌操作。 術(shù)中密切觀察患者術(shù)中應(yīng)注意觀察并詢問病人感受，積極配合麻醉醫(yī)生處理并發(fā)癥。 局部麻醉局部麻醉概念：利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物

16、,使麻醉作用局限于軀體某一局部稱為局部麻醉 分類：包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域麻醉、神經(jīng)阻滯 優(yōu)點(diǎn)：局麻簡便易行，安全性大，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù) 缺點(diǎn)：用于范圍大和部位深的手術(shù)時(shí)，往往止痛不夠完善，肌肉松弛欠佳局部浸潤麻醉定義：將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用給藥方法：“一針技術(shù)”,即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘,再從皮丘邊緣進(jìn)針注藥形成第二個(gè)皮丘,沿手術(shù)切口形成皮丘帶.分層注藥,即浸潤一層起開一層,以達(dá)到完善麻醉的目的.每次注藥前應(yīng)回吸或邊注藥邊進(jìn)針,以免血管內(nèi)注藥.常用藥物：普魯卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因 適應(yīng)

17、證：體表手術(shù),內(nèi)窺鏡手術(shù)和介入性檢查的麻醉不良反應(yīng)：局部感染,惡性腫瘤局麻手局麻手術(shù)術(shù)配合要點(diǎn)配合要點(diǎn)術(shù)中要給病人吸氧，注意托盤高度，不站醫(yī)生一側(cè)無菌單可掀起，避免病人發(fā)生缺氧及二氧化碳中毒。術(shù)中患者要有舒適體位，容易看到術(shù)中患者要有舒適體位，容易看到患者面部，便于和患者保持言語溝通患者面部，便于和患者保持言語溝通 和全身麻醉一樣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者和全身麻醉一樣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、脈搏、血壓、脈氧，心率、脈搏、血壓、脈氧，尤其是老年患者尤其是老年患者 了解局麻藥的并發(fā)癥，了解局麻藥的并發(fā)癥，并做好相應(yīng)的預(yù)防措施并做好相應(yīng)的預(yù)防措施總結(jié)臂叢麻醉簡介定義： 將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。適應(yīng)癥： 適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)。禁忌癥： 穿刺部位有炎癥或感染。常用藥物： 利多卡因、布比卡因 分類（根據(jù)穿刺部位不同可分為以下三種方法）肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。 腋路法：適用于上臂下13以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺