圍手術期抗生素的合理應用(0002)

1、 圍手術期抗菌藥物的預防性應用南充市中心醫(yī)院臨床藥學科 李 林 內容2一、手術部位感染的背景二、手術部位感染的風險因素三、抗生素預防性應用的益處和風險四、抗生素預防性應用的適應癥五、如何預防性應用抗生素一、手術部位感染的背景SSI定義手術部位感染Surgical Site Infection, SSI) ：手術切口的微生物污染到達一定程度時，會發(fā)生手術部位的感染包括切口感染、手術涉及的器官或腔隙的感染感染的危險因素包括患者方面和手術方面3一、手術部位感染的背景SSI疾病負擔SSI發(fā)病率占醫(yī)院感染第3位， 占所有醫(yī)院感染的20%SSI在住院接受手術的患者中發(fā)病率為2%-5%美國每年約有16000

2、0-300000例SSI病例，尚無中國的數據SSI患者相較沒有發(fā)生SSI的患者而言，死亡風險高出2-11倍發(fā)生SSI的患者中有77%直接死于SSI一項研究顯示，假設SSI發(fā)生率為1%，那么每年可造成9億美元的住院費用，社會總體費用超過16億4一、手術部位感染的背景SSI疾病負擔SSI延長住院時間、增加住院費用5作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse1980年10$ 2000Martone1992年7.2$ 3152楊 武1998年17.82 3232劉一新2002年10 3368黎沾良2003年15 1176*劉 莉2013年129134*直接額外費用二、手術部位感染的風險因素SSI

3、感染的風險因素6病人年齡營養(yǎng)狀況肥胖糖尿病吸煙同時其它部位感染耐藥菌定殖免疫抑制劑術后住院時間延長手術手術擦洗時間長度皮膚消毒手術前皮膚準備切口長度預防用抗生素手術室通風異物植入引流手術技巧術后體溫過低二、手術部位感染的風險因素手術持續(xù)時間手術持續(xù)時間與傷口感染風險之間存在正相關，并且該風險是手術分類以外的風險持續(xù)時間超過第75百分位的手術被歸為延長手術類手術特定風險異物植入、創(chuàng)傷大內窺鏡手術9三、抗生素預防性應用益處和風險益處1961年，Burke等首次揭示了在動物切口污染前預防用抗菌藥物能有效降低切口的感染率術前2h內應用抗菌藥物切口感染的發(fā)生率最低在結腸吻合術中，預防性抗生素能降低術后死

4、亡率在全髖關節(jié)置換術中，預防性抗生素能降低長期術后感染發(fā)生率剖宮產術，術前、術中、術后預防性抗生素都能降低孕產婦子宮內膜炎的發(fā)生率預防性抗生素只能降低短期結局指標10三、抗生素預防性應用益處和風險風險一：青霉素過敏青霉素、頭孢菌素是抗生素預防給藥的根底藥物青霉素類和頭孢菌素類抗生素之間的交叉過敏為10%具有過敏反響、喉部水腫、支氣管痙攣、低血壓、局部腫脹、蕁麻疹或瘙癢皮疹病史并且在青霉素治療給藥后立即發(fā)作的病人具有較高的內酰胺類抗生素速發(fā)型過敏反響風險，因此不應接受-內酰胺類抗生素的預防給藥11三、抗生素預防性應用益處和風險風險二：抗生素相關性腹瀉antibiotic-associated d

5、iarrhea , ADD指應用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關的腹瀉Bartlett 將其定義為伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉有700 多種藥物可引起腹瀉,其中25%為抗生素因人群及抗生素種類的差異而不同,一般為525%12三、抗生素預防性應用益處和風險風險二：抗生素相關性腹瀉antibiotic-associated diarrhea , ADD手術中抗生素預防給藥是使用抗生素的最常見適應癥，且即便是單次預防性給藥也會增加C. Diff的攜帶風險C. Diff相關腹瀉的流行性與總的抗生素使用情況相關，特別是第三代頭孢菌素類抗生素的使用使用廣譜抗生素治療的病人發(fā)生C. Dif

6、f相關疾病的風險最高C. Diff是潛在的死亡原因，每年約占5%13三、抗生素預防性應用益處和風險風險三：細菌耐藥抗生素的耐藥率在所有的醫(yī)院中都在不斷上升任何人群中的抗生素耐藥流行性都與該人群接受抗生素給藥的單劑量、抗生素總劑量有關抗生素應用的增加導致了細菌耐藥除某些特殊情況例如，手術延長、大出血等以外，預防性抗生素治療的療程應為單次給藥14四、抗生素預防性應用的適應癥15手術建議優(yōu)勢比NNT結果證據等級頭部與頸部顱內手術顱骨切開術A建議使用抗生素預防0.2417傷口感染1 +腦脊液 (CSF)分流術A建議使用抗生素預防0.480.521616傷口及分流感染1 +脊柱手術A建議使用抗生素預防0

7、.3628傷口感染1 + 眼部手術白內障手術A強烈建議使用抗生素預防0.36451眼內炎1 +青光眼手術或角膜移植手術B建議使用抗生素預防可根據白內障手術的證據情況判斷療效1 +淚腺手術C建議使用抗生素預防0.039傷口感染2 +穿孔性眼外傷手術B建議使用抗生素預防0.2018眼內炎1 +面部手術復合性下頜骨骨折的切開復位內固定手術A建議使用抗生素預防0.265傷口感染1 +A預防性抗生素的持續(xù)時間不應該超過24小時1 +口腔內骨移植手術B建議使用抗生素預防不能直接對比使用預防性抗生素和不使用抗生素的結果1 +四、抗生素預防性應用的適應癥16手術 建議優(yōu)勢比 NNT 結果證據等級 頭部和頸部面

8、部手術A 建議使用抗生素預防0.21 4 傷口感染 1+正顎手術 A 預防性抗生素的持續(xù)時間不應該超過24小時 1+ B 應該考慮使用適合口內菌群的廣譜抗生素 1+面部手術(清潔) 不建議使用抗生素預防面部整形手術 (使用植入物t) 應該考慮使用抗生素預防可根據其他假體安置手術的證據情況判斷療效 4耳鼻喉手術-無危險耳部手術(清潔/清潔-污染) A 不建議使用抗生素預防沒有進行清潔和清潔-污染的分組分析 1+鼻常規(guī)手術、鼻竇及鼻竇內窺鏡手術 A 不建議使用抗生素預防1+復雜的鼻中隔鼻成形術 (包括移植) A 預防性抗生素的持續(xù)時間不應該超過24小時 1+扁桃體切除術 不建議使用抗生素預防尚未發(fā)

9、現有研究證實預防療效 腺樣體切除術 (刮除) A 不建議使用抗生素預防1+四、抗生素預防性應用的適應癥17手術 建議優(yōu)勢比 NNT 結果 證據等級 頭部和頸部耳鼻喉手術-無危險 鼓膜置管術B建議使用抗生素預防(單劑量局部抗生素) 0.46 13 耳漏1+,1+,2+ 頭部和頸部頭部和頸部手術 (清潔，無危險) D不建議使用抗生素預防4頭部和頸部手術 (清潔， 有危險； 頸部廓清術) C應該考慮使用抗生素預防1.28 0.12 -29 9 傷口感染 2+ A建議使用抗生素預防0.37 6 傷口感染 1+ 頭部和頸部手術(污染/清潔-污染) CD預防性抗生素的持續(xù)時間不應該超過24小時 確保廣譜抗

10、微生物藥取代需氧和厭氧微生物 2+ 4四、抗生素預防性應用的適應癥18手術建議優(yōu)勢比 NNT 結果證據等級 胸部乳腺癌手術 A 應該考慮使用抗生素預防1+ 乳房整形手術 C 應該考慮使用抗生素預防0.66 14 感染6周2+92 C 可根據乳腺癌手術和其他假體安置手術的證據情況判斷療效 隆胸手術 (再造或美容) 建議使用抗生素預防1+, 4心臟起搏器安置術A 建議使用抗生素預防0.26 38 感染 1+C 建議使用抗生素預防0.032.52 5 -27 傷口感染2+ 開心手術 0.06 3 C 預防性抗生素的持續(xù)時間不應該超過48小時 2+,2+,4肺切除術A 建議使用抗生素預防0.206 手

11、術位置感染1+四、抗生素預防性應用的適應癥19肝膽管膽道手術A建議使用抗生素預防0.30 11 傷口感染1+胰腺手術B建議使用抗生素預防可根據膽囊手術的證據情況判斷療效 1+肝臟手術B建議使用抗生素預防可根據膽囊手術的證據情況判斷療效1+膽囊手術(切開術)A建議使用抗生素預防0.30 11 傷口感染膽囊手術(l腹腔鏡手術)A不建議使用抗生素預防1+高危*患者應該考慮使用抗生素預防1+四、抗生素預防性應用的適應癥20腹部腹股溝疝修補術(腹股溝疝/股疝有網片或無網片修補 )不建議使用抗生素預防1+A 腹股溝疝修補術 (腹腔鏡有網片修補或無網片修補) B 不建議使用抗生素預防可根據開放式腹股溝/股疝

12、修補術的證據情況判斷療效 1+疝修補術 (切口疝有網片或無網片修補) C 不建議使用抗生素預防可根據開放式腹股溝/股疝修補術的證據情況判斷療效1+開放式/腹腔鏡有網片修補手術(如胃束帶或直腸固定) B不建議使用抗生素預防可根據開放式腹股溝/股疝修補術的證據情況判斷療效 1+高?；颊邞摽紤]使用抗生素預防(見3.1節(jié)) 內窺鏡診斷手術 D 不建議使用抗生素預防4四、抗生素預防性應用的適應癥21婦產科手術腹式子宮切除術A 建議使用抗生素預防1+陰道式子宮切除術 A 建議使用抗生素預防0.17 4 骨盆感染 1+剖腹生產術A 強烈建議使用抗生素預防0.41 19 傷口感染 1+輔助分娩 A 不建議使

13、用抗生素預防1+會陰裂傷D 建議涉及肛門括約肌/直腸粘膜的會陰三度/四度裂傷使用抗生素預防傷口感染 4 手取胎盤術 D 應該考慮使用抗生素預防4 D 已證實為衣原體或淋病感染的患者建議使用抗生素預防4 人工流產 A 強烈建議使用抗生素預防0.58 25 上生殖道感染1+ 不完全流產吸取術 A 不建議使用抗生素預防1+ 宮內節(jié)育器安置 A 不建議使用抗生素預防1+ 四、抗生素預防性應用的適應癥22泌尿生殖器手術直腸前列腺活檢 A 建議使用抗生素預防0.76 27 菌尿I+沖擊波碎石術 A 建議使用抗生素預防0.45 28 尿路感染 1+經皮腎結石切除術 B 建議結石不小于20 mm的患者或腎盂腎

14、盞擴張患者使用抗生素預防0.24 4 尿膿毒1+B 建議手術前口服喹諾酮一周 1+ 內鏡下輸尿管碎石/清石術B 建議使用抗生素預防 0.13 2.75 10 -15 菌尿術后發(fā)燒 1+,2+經尿道前列腺切除術 A 強烈建議使用抗生素預防0.35 8 菌尿感染性并發(fā)癥 1+四、抗生素預防性應用的適應癥23腹部泌尿生殖器手術 經尿道膀胱腫瘤切除術D 不建議使用抗生素預防4 根治性膀胱切除術建議使用抗生素預防可根據膀胱切除術后SSI的證據情況判斷療效 3 肢體手術B強烈建議使用抗生素預防0.27 0.25 42 57 髖部感染 關節(jié)感染 1+,1+ , 2+關節(jié)成形術B建議靜脈注射抗生素和使用抗生素

15、骨水泥 2+B應該考慮使用抗生素預防24小時 2+開放性骨折手術A 強烈建議使用抗生素預防0.41 14 傷口感染 1+閉合性骨折的開放手術 A 強烈建議使用抗生素預防0.36 38 傷口深部感染 1+髖部骨折手術 A 強烈建議使用抗生素預防0.55 23 傷口深部感染 1+整形手術 (無植入物) D 不建議使用抗生素預防可根據其他清潔-污染手術的證據情況判斷療效 4下肢截肢手術 A 建議使用抗生素預防0.32 5 傷口感染 1+ 五、如何預防性應用抗生素抗生素的選擇抗生素抗菌譜必須覆蓋到手術部位預期可能出現的病原體選擇抗生素時應考慮到當地的耐藥性類型窄譜、較為廉價的抗生素首選頭孢菌素，如頭孢

16、唑啉等攜帶有MRSA的病人應在高風險手術之前接受一個療程的鏟除性治療24五、如何預防性應用抗生素抗生素的選擇對青霉素和頭孢菌素類過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加-內酰胺酶抑制劑的-內酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、第四代頭孢菌素，甚至碳青霉烯類25五、如何預防性應用抗生素給藥時機26污染感染定植數小時從數小時到十數小時內源性、外源性，容易清除粘附于組織表面，不易清除大量繁殖，引起炎癥預防性抗生素五、如何預

17、防性應用抗生素給藥時機某種抗生素在特定的組織內到達有效濃度所消耗的時間取決于它的藥代動力學特定和給藥途徑抗生素預防性治療中給藥太遲或太早都有降低抗生素的療效，并可增加SSI風險在手術開始超過3h后進行預防性治療給藥會顯著降低其有效性除剖宮產以外，所有手術的抗生素靜脈給藥應在手術前30分以內進行萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2h開始給藥27五、如何預防性應用抗生素劑量選擇預防性治療與感染治療的劑量相同在大多數情況下，對于預防性治療來說，單次標準治療性抗生素給藥已足夠BMI 35，考慮給予雙倍的抗生素劑量28五、如何預防性應用抗生素治療療程手術時間較短2h的清潔手術術前給藥一次

18、即可清潔手術的預防用藥時間不超過24h，心臟手術可視情況延長至48h清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24h，污染手術必要時延長至48h手術后連續(xù)用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果29五、如何預防性應用抗生素治療療程開放性骨折30抗生素用藥期限術后感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%，用藥5天并不比單次用藥好248例開放性骨折應用不同抗生素術后感染比較五、如何預防性應用抗生素治療療程剖宮產31國別首選療程時機中國第一代頭孢菌素常規(guī)單次劑量夾閉臍帶后美國第一代頭孢菌素單一劑量術前60min加拿大第一代頭孢菌素單次劑量切皮前15-60min英國第一代頭孢菌素單次劑量術前30min剖宮產預防性抗生素循證指南五、如何預防性應用抗生素治療療程32手術證據級別切開復位術和復合下顎骨折的內固定1+整形外科手術1+復合鼻中隔成形術1+頭部和頸部手術（污染級/清潔-污染級）2+乳房矯形手術2+心臟手術（1500 ml的情況下，應考慮在體液補充后進行預防性抗生素的補充給藥在兒童病人出