急性胸痛的診治思路 課件

1、川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科 曹小平 急性胸痛的診治思路胸痛(chest pain) 原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，是常見的臨床病癥。原因復雜多樣。程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致。 一、概述 以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見,是急診內科最常見的病人群，占急診內科病人的520%三級醫(yī)院占20-30%。隨著社會的現代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數量有逐漸增加的趨勢。 胸痛作為多種疾病的首發(fā)病癥，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征(ACS)外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞(PE)、主動脈夾層等都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率

2、高的特點。早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預后。急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的病癥，包括了多種不同的診斷以及胸腹部臟器的疾患，可以是相當良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。第一時間未認識到具有潛在威脅的疾病，可能導致嚴重后果死亡。對于低?；颊哌M行過度的檢查、治療那么將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療本錢增加。 二、急性胸痛的病因炎癥性疾病內臟缺血腫瘤機械壓迫和刺激及損傷自主神經功能失調風濕免疫性疾病其他病因 三、發(fā)病機制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內所產生的各種化學物質或組織張力肋間神經感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、

3、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維隔神經感覺纖維等胸 痛刺激與即刻疼痛有關 K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯系緩激肽和5-羥色胺 化學物質放射性疼痛內臟疾病除產生局部疼痛外，由于某一內臟與體表某一局部接受相同脊神經后根的傳入神經支配，那么來自內臟的痛覺沖動到達大腦皮質，除可產生局部疼痛外，還可出現相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛心絞痛放射至左肩及左前臂內側皮膚；少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜膽絞痛放射到右肩背四、急診常見胸痛特點及識別器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫

4、垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統(tǒng)脊神經根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣 急性冠脈綜合征 Acute Coronary SyndromeACS是冠心病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程。CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高UAP25% 75% 主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈內血流從內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜別離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層別離狀

5、態(tài)死亡率高主動脈壁炎癥反響高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病 因主動脈 夾 層X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCG CT、核磁MRI)主動脈造影診斷的準確率 肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷 自發(fā)性氣胸 胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒病癥胸部x線檢查可確診 頸-心綜合癥

6、壓迫脊髓和脊髓血管交感神經細胞的功能障礙頸椎病變椎基底動脈供血缺乏延髓反射性冠狀動脈痙攣收縮頸椎刺激 引起酷似器質性心臟病征象 如心悸、胸悶及胸痛等臨床癥候群。 頸-心綜合癥文獻統(tǒng)計，18.453.6% 頸椎病患者合并冠心病。疼痛是由于頸脊神經后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時，硝甘無效，X線檢查缺診。 主動脈瓣病 主動脈瓣狹窄AS和 (或) 關閉不全AI均可引起心絞痛樣發(fā)作主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使病癥加重，偶可引起昏厥主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數分鐘至1小時以上發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)現主動

7、脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音超聲心動圖有助于診斷 心臟神經官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數小時) 隱痛。氣悶或呼吸不暢或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點痛疲勞后出現病癥，輕度體力活動后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效患者易沖動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應在除外器質性胸痛的根底上診斷 食管疾病 食管炎、食管裂孔疝、食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加劇常伴有吞咽困難食管的胸痛和勞力無關 急性胸膜炎 多由感染所致，結核性常見鋒利刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側胸廓的腋前線及腋中線附

8、近，深呼吸或咳嗽時加劇滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患 膽道疾病 膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現類似心絞痛樣發(fā)作膽心綜合癥膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛 早期識別高危胸痛識別胸痛的危險程度：早期篩出高?；颊呔G色通道，標準胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費用胸痛中心：建立一系列胸痛診療程序 高危 胸痛 低危 急診常見的高危胸痛 (High-risk Chest Pain)高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征UA

9、P、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸高危胸痛患者 1. 急性冠脈綜合征ACS ST ACSSTEMI ACS UAP ST不ACS NSTEMI GRACE研究14個國家、95家醫(yī)院入選“ACS 患者11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3% 2. 主動脈夾層 撕裂樣疼痛，血管迷走樣反響，休克。 不治療者早期死亡率每小時達1%。 治療：鎮(zhèn)靜 控制血壓 控制心率 介入與外科治療 3. 肺栓塞PE 病癥，ECG，血氣分析，D-dimer，UCG， 肺通氣/灌注掃描 ，螺旋

10、CT 治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流 動力學不穩(wěn)定者溶栓，導管碎栓 預防復發(fā)：低危胸痛患者 1消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?食管痙攣 消化性潰瘍等 2骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?肌肉疼痛 肋間神經痛等 3帶狀皰疹 4精神因素： 恐懼、抑郁 五、急性胸痛診斷思路與治療策略 診斷根本思路 篩選可能危及生命的高?；颊?，剔除低?；颊?，避 免盲目住院，降低醫(yī)療費用病史、體格檢查、輔助檢查ECG、胸片、酶學等區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險度 胸痛的伴隨病癥 胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加

11、重：胸椎病變 胸痛的伴隨病癥胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位 胸痛的伴隨病癥胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達頂峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張那么提示致命性胸痛心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層 急診胸痛的處理原那么快速識別高?；颊哐杆龠M入快速救治綠色通道剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發(fā)生嚴重危及生命的事件國外

12、建立疼痛中心 建立一系列胸痛診療程序 急性冠脈綜合征 ACS 案例1不穩(wěn)定型心絞痛Unstable Angina Pectoris，UAP非ST段抬高型心肌梗死Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI急性ST段抬高型心肌梗死ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應冠脈供血區(qū)域的急性嚴重缺血缺氧甚至壞死。 ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無 ST抬高ST 抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗無 ST 抬高的心梗再灌注治療早期一般治療院前處

13、理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急性冠脈綜合征救治流程 STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開通梗死相關血管IRA，恢復冠脈血流，最大限度的降低死亡率。 A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以內 .30個/1000例 7-12 h20個/1000例 12 h 無明顯獲益 盡早啟動纖溶治療 call to needle 90 min內 door to needle 30 min內 直接PCI：優(yōu)勢與條件 纖溶+PCI B. 輔助抗栓治療早期溶栓，早期介入第一代藥物 鏈激酶SK和尿激酶UKUK：劑量為150萬U，于30分鐘內靜脈滴注。SK：建議150萬U于1小時內靜脈

14、滴注。第二代藥物 重組組織纖溶酶原激活劑rt-PA國際給藥法：100mg首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內靜脈滴注50mg，再在60分鐘內靜脈滴注35mg。國內給藥法：50mg首先靜脈注射8mg，繼之42mg在30 分鐘內靜脈滴注。 90-分鐘 再通率Patency (%)UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mg 直接PCI如果即刻可行且能及時進行(就診-球囊擴張時間90min)，對

15、病癥發(fā)病12 h內的患者年齡75歲，在發(fā)病36 h內出現休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18 h內完成者病癥發(fā)作3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉運患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡75歲、發(fā)病36 h內的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12 h內嚴重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip 級)；有血液動力學障礙的嚴重心律失常擇期PCI 早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應用DES可較裸金屬支架(BMS)進一步降低靶血管再次血運重建率，但死亡、再梗死和支架內血栓的發(fā)生與BMS無顯著差異必須評價患者是否能耐受長時間雙重抗血

16、小板治療以及近期非心血管手術的可能性推薦DES有選擇地在再狹窄危險性高、血栓負荷低的患者中應用。 ST段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓 B.危險分層 C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略 高?；颊咴缙谟袆?chuàng)策略 反復缺血發(fā)作強化治療根底上 肌鈣蛋白；ST段壓低；胸痛時心功能不全 病癥或體征；負荷試驗陽性；UCG EF40%； 血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6 個月內PCI；CABG術后。 D.早期血脂干預 不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療 ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗 栓 肝素 低分子肝素 水蛭素 華法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板抗凝 ST段

17、不抬高的急性冠脈綜合征抗缺血硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑？ ST段不抬高的急性冠脈綜合征控制危險因素高血壓血脂紊亂：他汀類糖尿病 案例2 肺動脈栓塞 肺動脈栓塞-超高速CT 肺動脈栓塞-危險性評估出現休克或持續(xù)性低血壓(SBP90mmHg或血壓15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的病癥均診為高危在血壓正常的非高危PE中，假設伴RVD和/或心肌損傷標志物陽性cTnT，NT-proBNP為中危且二者均為陽性的危險性更大血流動力學穩(wěn)定且二者均陰性為低危 可疑非高危肺動脈栓塞診斷流程 可疑高危肺動脈栓塞診斷流程 肺動脈栓塞的治療支持治療溶栓治療手術治療抗凝治

18、療肺動脈栓塞-長期抗凝及后續(xù)治療靜脈濾網植入術 案例3 急性主動脈綜合征主動脈瘤 主動脈夾層主動脈壁內血腫 主動脈壁穿透性潰瘍 主動脈夾層-分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型 主動脈夾層-輔助檢查 主動脈潰瘍-輔助檢查急性主動脈綜合征-指南及流程推薦2021年ACC/AHA 胸主動脈疾病(TAD/AoD診斷和治療指南診斷流程治療療程 TAD/AoD診斷流程-認知評估及認知具有TAD/AoD風險的患者合并胸痛或腹痛病癥暈厥發(fā)作灌注缺乏病癥神經系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血 TAD/AoD診斷流程-床旁風險評估集中進行床旁檢查前風險

19、評估高危根底病：Marfan綜合征、結締組織病、陽性家族史、主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內操作、主動脈瘤病史高危病癥：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側肢體血壓差增大、局灶性神經病癥、新發(fā)主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項為中危，兩項或以上為高危，余為低危。 TAD/AoD診斷流程-診斷方案評估低危：根據臨床表現給予相應診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬那么仍考慮進一步動脈影像學檢查TAD/AoD中危：根據ECG、胸片、既往病史等資料進一步排除其他特殊疾病，不能排除時盡快進行動脈影像學檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會診及進行動脈影像學檢查經食道心臟彩超、CT、MRI 確診急性主動脈綜合征進入治療流程，不能確診但無法完全排除，必要時再次復查影像學。 TAD/AoD治療流程-啟動確診后