冠狀動(dòng)硬化性心臟病

1、 第七節(jié)第七節(jié) 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化性粥樣硬化性 心臟病心臟病 （CHDCHD）一、概述一、概述1.1.概概 念念 CHD是是指冠狀動(dòng)脈指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化使血管腔使血管腔狹窄或阻塞狹窄或阻塞， 改變改變，的心臟病。的心臟病。簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱冠心病冠心病。（又稱缺血性心臟病。）（又稱缺血性心臟病。）掌握掌握和（或）因冠狀動(dòng)脈和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性功能性導(dǎo)致導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死心肌缺血、缺氧或壞死而引起而引起二、病因二、病因（一）主要危險(xiǎn)因素（一）主要危險(xiǎn)因素1.年齡與性別：年齡與性別：不可改變的因素。不可改變的因素。2. 血脂異常：最重要的危險(xiǎn)因素。血脂異常：最重要的危險(xiǎn)因素。掌握掌

2、握總膽固醇總膽固醇（TC）甘油三酯甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白載脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）載脂蛋白載脂蛋白A（ApoA）血脂異常血脂異常血脂升高血脂升高3.高血壓高血壓4.吸煙吸煙5.糖尿病糖尿?。ㄒ唬┲饕ｋU(xiǎn)因素（一）主要危險(xiǎn)因素（二）次要危險(xiǎn)因素（二）次要危險(xiǎn)因素 1.肥胖肥胖2.西方的飲食方式西方的飲食方式 3.從事體力活動(dòng)少?gòu)氖麦w力活動(dòng)少 腦力勞動(dòng)緊張腦力勞動(dòng)緊張冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈狹狹 窄窄或或 閉閉 塞塞平滑肌細(xì)胞克隆平滑肌細(xì)胞克隆血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷脂質(zhì)

3、侵潤(rùn)脂質(zhì)侵潤(rùn)三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制“內(nèi)皮損傷反應(yīng)綜合學(xué)說(shuō)內(nèi)皮損傷反應(yīng)綜合學(xué)說(shuō)” 四、臨床分型四、臨床分型 1.隱匿型（無(wú)癥狀型）隱匿型（無(wú)癥狀型）2. 心絞痛型：最常見(jiàn)心絞痛型：最常見(jiàn)3. 心肌梗死型心肌梗死型 4. 缺血性心肌病型缺血性心肌病型5. 猝死型猝死型 心絞痛心絞痛（AP） 一、概念一、概念 AP是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。臨床綜合征。主要表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛或胸部不適。主要表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛或胸部不適。掌握掌握 二、病因二、病因 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2.主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈

4、瓣病變 3.常見(jiàn)誘因常見(jiàn)誘因 4.其他：其他：三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制主要為冠脈的供血主要為冠脈的供血與心肌的需血之間與心肌的需血之間 發(fā)生矛盾（失衡）。發(fā)生矛盾（失衡）。惡化型心絞痛惡化型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛1.勞累性勞累性 心絞痛心絞痛初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛2.自自發(fā)性發(fā)性 心絞痛心絞痛臥位型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛變異型心絞痛急性冠脈功能不全急性冠脈功能不全梗死后心絞痛梗死后心絞痛3.混合型混合型 心絞痛心絞痛四、臨床分四、臨床分型型不不穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛梗梗死死前前心心絞絞痛痛惡化型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛變異型心絞痛急性冠脈功能不

5、全急性冠脈功能不全梗死后心絞痛梗死后心絞痛（1）穩(wěn)定型心絞痛：最常見(jiàn)。穩(wěn)定型心絞痛：最常見(jiàn)。特點(diǎn)是疼痛在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)特點(diǎn)是疼痛在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或其他增加心肌耗氧量時(shí)誘發(fā)，或其他增加心肌耗氧量時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：）不穩(wěn)定型心絞痛： 原為穩(wěn)定型心絞痛，在原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變，時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變， 硝酸類藥物緩解作用減弱；硝酸類藥物緩解作用減弱； 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛， 并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；并因

6、較輕的負(fù)荷所誘發(fā)； 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)；輕微活動(dòng)即可誘發(fā)； 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST-T段抬高的段抬高的 變異型心絞痛也屬此列。變異型心絞痛也屬此列。 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 1.癥狀：癥狀：典型典型AP的特點(diǎn)。的特點(diǎn)。（1）部位：）部位：胸骨后胸骨后/心心 前區(qū)，手掌大小范圍，前區(qū)，手掌大小范圍， 界線不很清楚，放射痛；界線不很清楚，放射痛；掌握掌握1.癥狀：癥狀：典型典型AP的特點(diǎn)的特點(diǎn) （2）性質(zhì)）性質(zhì) （3）誘因誘因 （4）持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 （5）緩解方式）緩解方式 （6）發(fā)作頻率）發(fā)作頻率2.體征體征平時(shí)：一般無(wú)異常體征；平時(shí)：一

7、般無(wú)異常體征；發(fā)作時(shí)：發(fā)作時(shí)：面色蒼白、焦慮、皮膚濕面色蒼白、焦慮、皮膚濕冷或出汗；冷或出汗；BP升高、心率升高、心率增快，有時(shí)出現(xiàn)第增快，有時(shí)出現(xiàn)第4心音，心音，奔馬律；可有暫時(shí)性心尖奔馬律；可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。部收縮期雜音。 六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.心電圖（心電圖（ECG）檢查：）檢查： 發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用最常用檢查方法。檢查方法。 靜息：正常靜息：正常ECG； 發(fā)作時(shí)：發(fā)作時(shí)：ST-T段壓低，段壓低，T波倒置。波倒置。 2.放射性核素檢查放射性核素檢查 3.冠狀動(dòng)脈造影：有確診價(jià)值，冠狀動(dòng)脈造影：有確診價(jià)值， 并對(duì)選擇治療方案及預(yù)后判斷并

8、對(duì)選擇治療方案及預(yù)后判斷 極為重要。極為重要。七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)原則原則改善冠脈血供，改善冠脈血供， 減輕心肌耗氧量，減輕心肌耗氧量， 治療動(dòng)脈粥樣硬化。治療動(dòng)脈粥樣硬化。目標(biāo)目標(biāo)緩解緩解( (終止終止) )急性發(fā)作急性發(fā)作預(yù)防再發(fā)作。預(yù)防再發(fā)作。 （一）發(fā)作時(shí)的治療（一）發(fā)作時(shí)的治療 1.一般治療一般治療 2.藥物治療：藥物治療： 首選首選-硝酸酯類藥物。硝酸酯類藥物。 （二）發(fā)作間期（緩解期）治療（二）發(fā)作間期（緩解期）治療 1.一般治療一般治療 2.藥物治療藥物治療 抗血小板藥物：阿司匹林抗血小板藥物：阿司匹林 硝酸酯類藥物：硝酸甘油硝酸酯類藥物：硝酸甘油 鈣拮抗劑：維拉帕米、硝苯

9、地平鈣拮抗劑：維拉帕米、硝苯地平 受體阻滯劑：普萘洛爾（勞力性）受體阻滯劑：普萘洛爾（勞力性） 3.特殊治療特殊治療 冠狀動(dòng)脈介入治療、手術(shù)治療。冠狀動(dòng)脈介入治療、手術(shù)治療。 八、常見(jiàn)護(hù)理診斷、措施八、常見(jiàn)護(hù)理診斷、措施 疼疼 痛痛 （1）休息）休息 （2）心理護(hù)理）心理護(hù)理 （3）給氧）給氧 （4）疼痛觀察）疼痛觀察 （5）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理 （6）避免誘因）避免誘因掌握掌握潛在并發(fā)癥：急性心梗潛在并發(fā)癥：急性心梗（1）避免過(guò)勞）避免過(guò)勞（2）陶冶性格，克制不良情緒）陶冶性格，克制不良情緒（3）避免暴飲暴食）避免暴飲暴食（4）避免寒冷刺激）避免寒冷刺激（5）保持大便通暢）保持大便通暢（6）戒

10、煙酒，不飲濃茶咖啡）戒煙酒，不飲濃茶咖啡（7）洗澡要特別注意）洗澡要特別注意 （8）識(shí)別心梗的先兆癥狀，）識(shí)別心梗的先兆癥狀， 一旦出現(xiàn)，就地?fù)尵?。一旦出現(xiàn)，就地?fù)尵取?九、保健指導(dǎo)九、保健指導(dǎo) 1.注意飲食：注意飲食： 低熱量、低脂肪、低熱量、低脂肪、 低膽固醇、低膽固醇、 低鹽、高纖維素飲食低鹽、高纖維素飲食 2.避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素 3.堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥 4.定期進(jìn)行各種檢查：定期進(jìn)行各種檢查： 心電圖、血糖、血脂心電圖、血糖、血脂 5.注意日常生活護(hù)理：注意日常生活護(hù)理： 洗浴注意事項(xiàng)洗浴注意事項(xiàng) 6.病情變化隨即就診病情變化隨即就診 病例分析：病例分析：患者男性，45

11、歲，干部。 近半月來(lái)勞累后于心前區(qū)發(fā)生數(shù)次壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指；每次發(fā)作持續(xù)35分鐘，停止原來(lái)活動(dòng)后疼痛可緩解；以往無(wú)類似發(fā)作史。有煙酒嗜好。 體檢：平時(shí)無(wú)異常體征，發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白，表情焦慮，血壓升高，心率增快，余無(wú)殊。心電圖于發(fā)作時(shí)可見(jiàn)ST段壓低，T波倒置。心肌酶譜正常。 初步診斷：冠心病心絞痛。 心肌梗死心肌梗死（AMI）一、概念一、概念是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。血導(dǎo)致心肌壞死。 二、流行病學(xué)二、流行病學(xué) 性別：男：女性別：男：女=25 1； 年齡：

12、年齡：40歲以上占絕大多數(shù)；歲以上占絕大多數(shù)； 季節(jié)：冬春兩季發(fā)病較高；季節(jié)：冬春兩季發(fā)病較高； 地區(qū)：北方地區(qū)：北方南方地區(qū)；南方地區(qū)； 易患因素同心絞痛。易患因素同心絞痛。三、病因和發(fā)病機(jī)理三、病因和發(fā)病機(jī)理 基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化v幾乎所有幾乎所有AMI都由冠脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)都由冠脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成所致；生血栓形成所致；v絕大多數(shù)心梗是由于不穩(wěn)定的粥樣斑絕大多數(shù)心梗是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊引起。塊引起。冠脈硬化冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、斑塊增大、破潰、出血血栓形成出血血栓形成管腔閉塞管腔閉塞持續(xù)痙攣持

13、續(xù)痙攣發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1.晨起晨起612時(shí)：時(shí)：交感神經(jīng)活動(dòng)增加，交感神經(jīng)活動(dòng)增加，易使冠狀動(dòng)脈痙攣。易使冠狀動(dòng)脈痙攣。2.在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后：在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后：血小板易于集聚而致血栓形成。血小板易于集聚而致血栓形成。 3.重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升或用力重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升或用力供血明顯不足。供血明顯不足。大便時(shí)：心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈大便時(shí)：心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）先兆：（一）先兆：50%81.2%患者出現(xiàn)患者出現(xiàn) 前驅(qū)癥狀：乏力、胸部不適、前驅(qū)癥狀：乏力、

14、胸部不適、心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。 初發(fā)型和惡化型心絞痛為最突出。初發(fā)型和惡化型心絞痛為最突出。（二）癥狀（二）癥狀1.疼痛疼痛 多發(fā)生于清晨；多發(fā)生于清晨； 部位：與心絞痛相同；部位：與心絞痛相同； 性質(zhì)：壓榨、窒息、燒灼樣；性質(zhì)：壓榨、窒息、燒灼樣； 無(wú)明顯誘因；無(wú)明顯誘因； 持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)或數(shù)天；持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)或數(shù)天； 休息和含用硝酸甘油多不能緩解；休息和含用硝酸甘油多不能緩解； 有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。2.全身癥狀：疼痛后的全身癥狀：疼痛后的2448h出現(xiàn)。出現(xiàn)。 發(fā)熱（發(fā)熱（38左右）、心動(dòng)過(guò)速、左右）、心動(dòng)

15、過(guò)速、 WBC增高、血沉加快。增高、血沉加快。3.胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹脹痛等。惡心、嘔吐、上腹脹痛等。4.心律失常心律失常v75%95%患者出現(xiàn)；患者出現(xiàn)；v起病起病24h小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)；小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)；v室性心律失常最多見(jiàn)：室性期前室性心律失常最多見(jiàn)：室性期前 收縮；收縮；5.低血壓和休克：見(jiàn)于低血壓和休克：見(jiàn)于20%的患者。的患者。v疼痛緩解而收縮壓疼痛緩解而收縮壓80mmHg，并有癥狀者并有癥狀者 休克；休克；v多在起病后數(shù)小時(shí)多在起病后數(shù)小時(shí)1周內(nèi)發(fā)生；周內(nèi)發(fā)生；v主要是心源性。主要是心源性。6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭；主要是急性左心衰竭； 見(jiàn)于見(jiàn)于32%48%的患者；的患者； 最初幾天內(nèi)發(fā)生；最初幾天內(nèi)發(fā)生；（三）體征（三）體征1.心臟體征心臟體征 心臟增大、心率增快、奔馬律、心臟增大、心率增快、奔馬律、 心包摩擦音、雜音心包摩擦音、雜音2.血壓：降低血壓：降低3.其他其他四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.心電圖：特征性改變心電圖：特征性改變2.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖3.放射性核素檢查放射性核素檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清肌鈣蛋白測(cè)定：心肌壞死特血清肌鈣蛋白測(cè)定：心肌壞死特異性標(biāo)志物，異性標(biāo)志物，46小時(shí)升高，可小時(shí)升高，可持續(xù)持續(xù)714天。天。 五、治療要點(diǎn)五、治療要點(diǎn)（一）一般治療