麻醉失誤的防范及麻醉安全(第四軍醫(yī)大學(xué)-熊利澤)

1、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院熊熊 利利 澤澤經(jīng)常保持微笑 對(duì)麻醉醫(yī)生的要求對(duì)麻醉醫(yī)生的要求F臨床麻醉不能有失誤臨床麻醉不能有失誤F病人安全、結(jié)果要好病人安全、結(jié)果要好F自己要求的標(biāo)準(zhǔn)要高自己要求的標(biāo)準(zhǔn)要高 麻醉藥要恰到好處（特殊病人）麻醉藥要恰到好處（特殊病人） 輸液也要恰到好處（特殊病人）輸液也要恰到好處（特殊病人）案案 例例F女，女，24歲，宮外孕，失血性休克歲，宮外孕，失血性休克F在某縣級(jí)醫(yī)院接受止血手術(shù)死亡在某縣級(jí)醫(yī)院接受止血手術(shù)死亡F醫(yī)患爭論的焦點(diǎn)：麻醉方法？醫(yī)患爭論的焦點(diǎn)：麻醉方法？ 醫(yī)方：所選醫(yī)方：所選KTM靜脈復(fù)合全麻靜脈復(fù)合全麻 家屬：當(dāng)時(shí)選擇麻醉為腰麻家屬：當(dāng)時(shí)

2、選擇麻醉為腰麻F當(dāng)事麻醉士：當(dāng)事麻醉士：“我忘記了！我忘記了！”F27歲男性，脛腓骨骨折手術(shù)腰麻后截癱！歲男性，脛腓骨骨折手術(shù)腰麻后截癱！F年輕女性剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛（年輕女性剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）截癱！）截癱！F69歲男性，硬膜外下膽囊切除術(shù)至蛛網(wǎng)膜歲男性，硬膜外下膽囊切除術(shù)至蛛網(wǎng)膜麻醉，術(shù)后截癱（碳酸利多卡因）！麻醉，術(shù)后截癱（碳酸利多卡因）！ 病人和家屬的痛苦！病人和家屬的痛苦！F國際公認(rèn)急性入院患者不良國際公認(rèn)急性入院患者不良 事件發(fā)生率事件發(fā)生率3.516.6%F2004年全國入院患者年全國入院患者4668萬萬F醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件163775萬例萬例F可避免不良事件可避免不良事件

3、65萬萬310萬萬Malpractice hot spots呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停56例例王迪芬，等王迪芬，等. 2005年西部麻醉學(xué)論壇資料匯編年西部麻醉學(xué)論壇資料匯編 西安西安 2005：283病人安全是麻醉永恒的主題病人安全是麻醉永恒的主題F麻醉失誤原因麻醉失誤原因F麻醉失誤防范麻醉失誤防范法國衛(wèi)生部全國麻醉重大并發(fā)癥調(diào)查法國衛(wèi)生部全國麻醉重大并發(fā)癥調(diào)查l 198,103 198,103例麻醉例麻醉(1982)(1982)l 有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1/23871/2387l 麻醉所致死亡率麻醉所致死亡率1/13,2071/13,207l 并發(fā)癥常見：并發(fā)癥常見：老年、小兒、并

4、存多種疾患、急診、老年、小兒、并存多種疾患、急診、 手術(shù)時(shí)間冗長手術(shù)時(shí)間冗長l 術(shù)后呼吸抑制（術(shù)后呼吸抑制（50508282）是麻醉死亡最主要的原因）是麻醉死亡最主要的原因l 呼吸抑制發(fā)生在呼吸抑制發(fā)生在OR,PACUOR,PACU死亡率死亡率2929；在病房；在病房7070澳大利亞澳大利亞v麻醉死亡率麻醉死亡率60s、70s 、 80s和和90s分別分別為為15,500、110,000 、 126,000和和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)v麻醉死亡中，麻醉死亡中，20屬低危病人屬低危病人 藥物逾量、準(zhǔn)備不足藥物逾量、準(zhǔn)備不足 選擇錯(cuò)

5、誤、救治不力選擇錯(cuò)誤、救治不力麻醉死亡率麻醉死亡率F英英 國國 1987年年 1/10,000F日日 本本 1999年年 0.43/10,000F加拿大加拿大 2001年年 0.6/10,000麻醉死亡率麻醉死亡率F美國美國 1980年年 2/10,000F美國美國 1999年年 1/200,000F美國美國 2002年年 1/13,000Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.FNew York 郊區(qū)教學(xué)醫(yī)院郊區(qū)教學(xué)醫(yī)院(92-94) 37,924例麻醉例麻醉 圍術(shù)期死亡率圍術(shù)期死亡率1:332 麻醉死亡率麻醉死亡率1:12,641(0.79

6、/萬萬)FNew York市區(qū)教學(xué)醫(yī)院市區(qū)教學(xué)醫(yī)院(95-99) 146,548例麻醉例麻醉 圍術(shù)期死亡率圍術(shù)期死亡率1:632 麻醉死亡率麻醉死亡率1:13,322(0.75/萬萬)中國：無全國性麻醉意外調(diào)查v沈陽醫(yī)大沈陽醫(yī)大24年年82,406例麻醉例麻醉v術(shù)中停搏術(shù)中停搏52例例(0.6%)v顱腦、心胸和腹部手術(shù)占顱腦、心胸和腹部手術(shù)占73l武漢幾所醫(yī)院武漢幾所醫(yī)院405,604例麻醉例麻醉l死亡死亡159例，例，0.4%l普外普外41.5%，小兒，小兒18.2%，胸外，胸外15.7%l全麻死亡全麻死亡1(103/97002)，硬膜外，硬膜外0.47%(36/761960，骶管，骶管0(

7、0/3,364)l呼吸道原因呼吸道原因47.2%，休克，休克39%，輸血，輸血8.8%l手術(shù)開始前死亡占手術(shù)開始前死亡占10.7 術(shù)中術(shù)中56%，術(shù)后，術(shù)后 33.3%津巴布韋津巴布韋F34,533例麻醉例麻醉(1992)F圍術(shù)期死亡率圍術(shù)期死亡率1:388F麻醉相關(guān)死亡率麻醉相關(guān)死亡率1:388(25.77/萬萬) McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42F麻醉的死亡率麻醉的死亡率F麻醉失誤防范麻醉失誤防范Intraoperative factors found to affect mortalityFactorOdds ratioPAvailabi

8、lity of anesthesiologist0.4550.01No change of anesthesiologists0.4440.05Full time anesthetic nurse0.4080.01Two people at emergence0.6870.05Reversal of muscle relaxants0.10116歲歲 91%F非急診手術(shù)非急診手術(shù) 75%FASA I或或II 69%F全身麻醉全身麻醉 67%F女性病人女性病人 59% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA

9、2002 meeting RCL 17546%由于下列系統(tǒng)問題引起：由于下列系統(tǒng)問題引起：（1）呼吸系統(tǒng)）呼吸系統(tǒng) 24%（2）儀器設(shè)備相關(guān)）儀器設(shè)備相關(guān) 10%（3）心血管系統(tǒng)）心血管系統(tǒng) 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175F呼吸系統(tǒng)相關(guān)原因的意外最多見呼吸系統(tǒng)相關(guān)原因的意外最多見F且后果嚴(yán)重：且后果嚴(yán)重：85%死亡或腦損害死亡或腦損害F高賠償：平均高賠償：平均US$200,000F72%病人可預(yù)防病人可預(yù)防(SpO2 +PETCO2)F原因：通氣不足

10、原因：通氣不足(38%)、ET誤入食道誤入食道 (18%)和困難氣道和困難氣道(17%) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175男，男，5歲，面部腫瘤歲，面部腫瘤神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷F至至1999年，年，610例例F占糾紛占糾紛15%（1990）和）和16%（1999）F主要：尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腰骶神經(jīng)主要：尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腰骶神經(jīng) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002

11、 meeting RCL 175術(shù)后失明（非眼科手術(shù)）術(shù)后失明（非眼科手術(shù)）F罕見（罕見（1%)，后果嚴(yán)重，后果嚴(yán)重F潛在原因：中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞潛在原因：中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(CRAO)、中、中心視網(wǎng)膜靜脈阻塞心視網(wǎng)膜靜脈阻塞(CRVO)、前視神經(jīng)缺血損、前視神經(jīng)缺血損害害(AION)、后視神經(jīng)缺血損害、后視神經(jīng)缺血損害(PION)、腦皮、腦皮層視覺通路損害等層視覺通路損害等 -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175術(shù)后失明（非眼科手術(shù)）術(shù)后失明（非眼科手術(shù)）34例分

12、析：例分析：PION：55% 平均年齡：平均年齡：54歲歲 AION：26% 體外循環(huán)：體外循環(huán)：23%俯臥脊柱手術(shù)：俯臥脊柱手術(shù)：59%術(shù)前因素：抽煙術(shù)前因素：抽煙(55%)、肥胖、肥胖(52%) 高血壓高血壓(44%)、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈硬化(41%)術(shù)中因素：長時(shí)間手術(shù)術(shù)中因素：長時(shí)間手術(shù)(平均平均9h)、失血、失血(平均平均2h) 控制性降壓控制性降壓(25%)兒科麻醉風(fēng)險(xiǎn)兒科麻醉風(fēng)險(xiǎn)F美國美國1,089,200小兒麻醉小兒麻醉F150例心跳驟停發(fā)生率例心跳驟停發(fā)生率1.4/10,000F主要特點(diǎn)主要特點(diǎn): 心血管誘因上升心血管誘因上升(32% vs 13%) 嬰幼兒麻醉風(fēng)險(xiǎn)在增大嬰幼兒麻

13、醉風(fēng)險(xiǎn)在增大 注意約注意約1/3小兒術(shù)前健康小兒術(shù)前健康 -Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14小兒術(shù)中心跳驟停的主要原因小兒術(shù)中心跳驟停的主要原因F心臟疾病（術(shù)前未診斷）心臟疾?。ㄐg(shù)前未診斷）F困難氣道困難氣道F血容量不足血容量不足F吸入麻醉劑（氟烷）吸入麻醉劑（氟烷）F琥珀酰膽堿琥珀酰膽堿F局麻藥誤注血管內(nèi)局麻藥誤注血管內(nèi)F過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA Refresher Course Lectures 245麻醉失誤

14、的原因麻醉失誤的原因(1) 麻醉準(zhǔn)備不充分麻醉準(zhǔn)備不充分 條件不具備：條件不具備： 臂叢臂叢 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 臂叢臂叢 局麻藥中毒局麻藥中毒 無搶救麻醉機(jī)！無搶救麻醉機(jī)！麻醉失誤的原因麻醉失誤的原因(2) 麻醉選擇不當(dāng)麻醉選擇不當(dāng) 時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)：容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)：容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正 并存重要臟器功能未改善并存重要臟器功能未改善 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制 方法選擇不當(dāng)：嚴(yán)重休克病人行椎管內(nèi)阻滯方法選擇不當(dāng)：嚴(yán)重休克病人行椎管內(nèi)阻滯 疑有氣管插管困難行快速誘導(dǎo)疑有氣管插管困難行快速誘導(dǎo) 藥物選擇不當(dāng)：哮喘病人應(yīng)用致組胺釋放藥藥物選擇不當(dāng)：哮喘

15、病人應(yīng)用致組胺釋放藥 休克病人應(yīng)用丙泊酚休克病人應(yīng)用丙泊酚 人員選擇不當(dāng)人員選擇不當(dāng): : 水平低者負(fù)責(zé)危重病麻醉水平低者負(fù)責(zé)危重病麻醉麻醉失誤的原因麻醉失誤的原因(3) 麻醉操作失誤麻醉操作失誤 氣管插管誤入食道或一側(cè)支氣管氣管插管誤入食道或一側(cè)支氣管 硬膜外導(dǎo)管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外導(dǎo)管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔 局麻藥注入血管中毒局麻藥注入血管中毒 臂叢阻滯致全脊麻臂叢阻滯致全脊麻 操作損傷：牙齒、脊神經(jīng)操作損傷：牙齒、脊神經(jīng)麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（4） 麻醉管理不當(dāng)麻醉管理不當(dāng) 呼吸抑制，呼吸道不通暢呼吸抑制，呼吸道不通暢 未及時(shí)處理低血壓未及時(shí)處理低血壓/心率慢心率慢 未嚴(yán)

16、密監(jiān)測病人未嚴(yán)密監(jiān)測病人 過分依賴監(jiān)測儀過分依賴監(jiān)測儀 未掌握麻醉機(jī)、呼吸機(jī)性能未掌握麻醉機(jī)、呼吸機(jī)性能 術(shù)后拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)術(shù)后拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)(高年資高年資）麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（5 5） 人為原因人為原因v責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)v專業(yè)知識(shí)欠專業(yè)知識(shí)欠v性格的缺陷性格的缺陷麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（6） 責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)氣管導(dǎo)管扭折、脫管、接頭斷開氣管導(dǎo)管扭折、脫管、接頭斷開鈉石灰開關(guān)鈉石灰開關(guān)/鈉石灰罐無鈉石灰鈉石灰罐無鈉石灰用藥錯(cuò)誤：用藥錯(cuò)誤：司可林司可林/氟杜、氟杜、付腎付腎/麻黃堿、麻黃堿、酒精酒精/糖鹽水、糖鹽水、普魯卡因復(fù)合液普魯卡因復(fù)合液/5GS抽煙抽煙/上廁所上廁

17、所/吃飯吃飯氣體連接錯(cuò)誤氣體連接錯(cuò)誤麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（7） 專業(yè)知識(shí)欠缺專業(yè)知識(shí)欠缺 “藝高人膽大藝高人膽大”、“無知更膽大無知更膽大”v 硬外穿刺：勇敢往前進(jìn)硬外穿刺：勇敢往前進(jìn)v 硬外聯(lián)合腰麻：硬外聯(lián)合腰麻：L1間隙以上穿刺間隙以上穿刺!v 漢肌松，不給呼吸支持漢肌松，不給呼吸支持v 硬外肌松不佳，琥珀膽堿硬外肌松不佳，琥珀膽堿v 危重病人：照樣硬外常規(guī)危重病人：照樣硬外常規(guī)麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（8） 專業(yè)知識(shí)欠缺專業(yè)知識(shí)欠缺n 知識(shí)面窄：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人全麻問題知識(shí)面窄：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人全麻問題n What is 巴米爾？巴米爾？n 阿斯匹林硬外前應(yīng)停多久？（阿斯

18、匹林硬外前應(yīng)停多久？（Plt 正常）正常）n SPO2 下降的原因？（貧血！）下降的原因？（貧血?。﹏ 維持血壓的目的是什么？（維持血壓的目的是什么？（Balance)麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（9） 性格的缺陷性格的缺陷v 要有自信心要有自信心v 過分自信不應(yīng)該過分自信不應(yīng)該v 自己跟自己過意不去自己跟自己過意不去具體實(shí)例（具體實(shí)例（1 1） a.90kg男性，男性，T9硬外穿刺損傷神經(jīng)根硬外穿刺損傷神經(jīng)根 b.男，男，27歲，硬外氣腫致截癱歲，硬外氣腫致截癱 c.硬外硬外導(dǎo)管斷入硬膜外腔導(dǎo)管斷入硬膜外腔(10cm) d.硬外穿刺致硬外血腫（硬外穿刺致硬外血腫（32歲女性）歲女性）具體實(shí)

19、例（具體實(shí)例（2 2） 拔管過早拔管過早 呼吸道不暢呼吸道不暢 缺缺O(jiān)2，心臟停搏，心臟停搏具體實(shí)例（具體實(shí)例（3 3）F女，女，33歲，無痛人流歲，無痛人流F丙泊酚丙泊酚(Propofol)麻醉麻醉F本次無麻醉醫(yī)生在場本次無麻醉醫(yī)生在場F結(jié)果病人呼吸抑制死亡結(jié)果病人呼吸抑制死亡只有小手術(shù)只有小手術(shù), 沒有小麻醉沒有小麻醉具體實(shí)例（具體實(shí)例（4 4）硬膜外麻醉硬膜外麻醉2Lidocaine 5ml+10ml0.75%Bupivacaine 10ml氟杜氟杜1/21/2呼吸停止呼吸停止F麻醉的死亡率麻醉的死亡率F麻醉失誤原因麻醉失誤原因失誤的防范失誤的防范v 提高安全意識(shí)提高安全意識(shí)v 執(zhí)行規(guī)章

20、制度執(zhí)行規(guī)章制度v 熟悉設(shè)備性能熟悉設(shè)備性能v 提高自身素質(zhì)提高自身素質(zhì)v 養(yǎng)成良好思維養(yǎng)成良好思維防范措施（防范措施（1 1）提高安全意識(shí)提高安全意識(shí)v 病人安全是首位病人安全是首位v 手術(shù)有大小手術(shù)有大小/麻醉無大小麻醉無大小v 麻痹是安全的大敵麻痹是安全的大敵v 重視人員基本素質(zhì)重視人員基本素質(zhì)防范措施（防范措施（2 2）嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度術(shù)前防視術(shù)前防視/術(shù)前討論術(shù)前討論嚴(yán)格掌握適應(yīng)證嚴(yán)格掌握適應(yīng)證嚴(yán)格按操作常規(guī)嚴(yán)格按操作常規(guī)要準(zhǔn)備麻醉機(jī)要準(zhǔn)備麻醉機(jī)查對(duì)和交接查對(duì)和交接術(shù)后隨防術(shù)后隨防防范措施（防范措施（3 3） 掌握設(shè)備性能掌握設(shè)備性能麻醉機(jī)：麻醉機(jī)： Penlon：緊

21、閉時(shí)呼氣末正壓：緊閉時(shí)呼氣末正壓/氣體流量氣體流量 Drager：貯氣囊，要有氣貯氣囊，要有氣監(jiān)測儀：監(jiān)測儀：#項(xiàng)目越多越有保障項(xiàng)目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #各項(xiàng)指標(biāo)的含義各項(xiàng)指標(biāo)的含義 #局限性局限性 步槍與導(dǎo)彈步槍與導(dǎo)彈上海市上海市F血壓血壓F心電圖心電圖FSPO2FETCO2防范措施（防范措施（4 4）提高自身素質(zhì)提高自身素質(zhì)v人是最主要的人是最主要的v有準(zhǔn)備的頭腦有準(zhǔn)備的頭腦v保持清醒頭腦保持清醒頭腦v有聰明的頭腦有聰明的頭腦加強(qiáng)人才培養(yǎng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)F科室工作關(guān)鍵靠人才科室工作關(guān)鍵靠人才F人才是培養(yǎng)出來的！人才是培養(yǎng)出來的！F要給培養(yǎng)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)要給培養(yǎng)和學(xué)

22、習(xí)機(jī)會(huì)F要注意分層次培養(yǎng)！要注意分層次培養(yǎng)！要有目標(biāo)和追求 防范措施（防范措施（5 5）加強(qiáng)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)良好思維加強(qiáng)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)良好思維v學(xué)習(xí)使人思考學(xué)習(xí)使人思考/謙虛謙虛/進(jìn)步進(jìn)步v一定注意理論聯(lián)系實(shí)際一定注意理論聯(lián)系實(shí)際v抓主要矛盾和關(guān)鍵問題抓主要矛盾和關(guān)鍵問題v綜合分析，作正確決定綜合分析，作正確決定西京醫(yī)院有定期培訓(xùn)制度西京醫(yī)院有定期培訓(xùn)制度病例討論：每周三下午病例討論：每周三下午5PM專題講座：每周四下午專題講座：每周四下午5PM讀書報(bào)告：每周二下午讀書報(bào)告：每周二下午5:30只有學(xué)習(xí)才能知道自己的不足只有學(xué)習(xí)才能知道自己的不足臨床思維的培養(yǎng)臨床思維的培養(yǎng)F出現(xiàn)問題先考慮最常見的原因出現(xiàn)問題先考慮最常見的原因F要掌握麻醉中各種危象的處理要掌握麻醉中各種危