宋永平CML診療指南

1、 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）診療指南診療指南 河南省腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院 宋永宋永平平 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版nCML診斷分期及預后評估nCML治療反應定義、監(jiān)測及治療方案nTKI不良反應處理n異基因干細胞移植在CML治療的應用n干擾素在CML治療中的應用nCML患者的妊娠管理目目 錄錄 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版CML診斷標準診斷標準典型的臨床表現(xiàn)Ph+和/或bcr/abl+ 確定確定CML診斷診斷 慢性髓性白血病

2、（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版CML分期分期慢性期（CP）1.外周血（PB)或骨髓（BM)中原始細胞10% 2.沒有達到診斷加速期或急變期的標準 加速期（AP） 1.脾臟大小增加或WBC計數(shù)增高持續(xù)性白細胞10 x 109/L和/或增高或進行性脾腫大 2.與治療不相關的持續(xù)血小板減少（100 x 109/L) 或增高 1000 x 109/L 3.克隆演變4.PB中嗜堿細胞 20% 5.PB或BM中原始細胞1019% （1-3易見于從CP進展至AP，4-5多提示AP進展至BP）急變期（BP） 1.PB或BM中原始細胞20% 2.骨髓活檢原始細胞集聚 3.髓外原始細胞浸

3、潤 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版CML的預后評估的預后評估通過Sokal預后積分公式評估：nSokal 積分=exp0.0116(年齡-43.4歲)+0.0345(脾臟大小-7.51)+0.188(血小板/7002-0.563)+0.0887(原始細胞-2.1)血小板計數(shù)（109L），年齡為歲數(shù)，脾大小為肋下厘米數(shù) Sokal積分臨床意義積分臨床意義低危1.2 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版nCML診斷分期及預后評估nCML治療反應定義、監(jiān)測及治療方案nTKI不良反應處理n異基因干細胞移植在CML治療的應用n干擾

4、素在CML治療中的應用nCML患者的妊娠管理目目 錄錄 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版CML-CP治療反應的定義（治療反應的定義（NCCN2010）血液學反應（血液學反應（HR）細胞遺傳學反應（細胞遺傳學反應（CyR）分子學反應（分子學反應（MR）*完全（CHR） 血小板計數(shù)：450109/L 白細胞計數(shù)10109/L 外周血中無髓性不成熟細胞，嗜堿性粒細胞5% 骨髓中原始細胞90%*根據(jù)國際評分中BCR-ABL/對照基因的比率。 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版CML治療反應的監(jiān)測治療反應的監(jiān)測血液學反應血液學反應

5、細胞遺傳學反應細胞遺傳學反應分子學反應分子學反應激酶突變分析激酶突變分析監(jiān)測頻率 每周進行一次，直至確認達到穩(wěn)定CHR 隨后每3個月進行一次，除非有特殊要求 每3-6個月進行一次，直至確認達到CCyR 達CCyR后仍應每36月監(jiān)測一次持續(xù)兩年隨后每12個月進行一次 每3個月進行一次直到獲得穩(wěn)定MMR 隨后應每6個月檢測1次 若發(fā)現(xiàn)BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本升高，應當每1-3月檢測1次 未達預期療效時有條件者進行檢測監(jiān)測方法 全血細胞計數(shù)（CBC）和外周血目測分類 骨髓細胞遺傳學分析 核型分析或熒光原位雜交法（FISH） 定量聚合酶鏈反應(QPCR)檢測BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本水平 聚合酶鏈反應擴增BCR

6、-ABL轉(zhuǎn)錄本后直接測序，HPLC, 或高分辨溶解曲線 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版首選一線治療首選一線治療n癥狀體征：脾癥狀體征：脾大情況大情況n血常規(guī)血常規(guī)n生化檢查生化檢查nHLA配型配型n骨髓評價骨髓評價n原始細胞比例原始細胞比例n嗜堿細胞比例嗜堿細胞比例n細胞遺傳學分細胞遺傳學分析析n分子遺傳學分分子遺傳學分析析Ph(-)且且BCR/ABL -Ph(+)或或BCR/ABL+排除排除CML診斷診斷伊馬替尼伊馬替尼400mgQD 成成人人慢慢性性髓髓系系白白血血病病慢慢性性期期CML-CP診斷與初始治療診斷與初始治療排除排除CML診斷診斷考慮治療

7、方案：考慮治療方案：1.TKI2.干細胞移植干細胞移植3.臨床試驗臨床試驗4.干擾素為主的方案干擾素為主的方案定期訪視定期訪視 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版中國目前暫行的伊馬替尼療效標準中國目前暫行的伊馬替尼療效標準伊馬替尼治療治療失?。褐委熓。?月：未達到完全血液學反應6月：未出現(xiàn)細胞遺傳學反應12月：未獲得部分細胞遺傳學反應18月：未獲得完全細胞遺傳學反應治療任何時期：血液學復發(fā)喪失以獲得的細胞遺傳學反應出現(xiàn)BCR-ABL激酶突變出現(xiàn)Ph染色體以外的其他克隆染色體異常1.更換二代TKI，例如尼洛替尼2.SCT評估3.臨床試驗有效：有效：3月：獲得

8、完全血液學反應6月：至少獲得微小細胞遺傳學反應12月：至少獲得部分細胞遺傳學反應18月：至少獲得完全細胞遺傳學反應1.評估依從性2.評價藥物相互作用3.考慮突變分析下一階段訪視繼續(xù)伊馬替尼400mg QD治療 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版CML加速期加速期CML-AP&BC初始治療初始治療1.繼續(xù)應用伊馬替尼治療繼續(xù)應用伊馬替尼治療2.干細胞移植（如可行）干細胞移植（如可行）伊馬替尼伊馬替尼600mg QD病情回復至慢性期病情回復至慢性期干細胞移植（如可行）干細胞移植（如可行）臨床研究臨床研究（如可行）（如可行）CML急變期急變期1.干細胞移植（如可干

9、細胞移植（如可行）行）2.無條件者繼續(xù)伊馬無條件者繼續(xù)伊馬替尼或化療替尼或化療伊馬替尼伊馬替尼600mg QD病情回復至慢性期病情回復至慢性期臨床研究（臨床研究（如可行）如可行） 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版骨髓細胞學骨髓細胞學流式細胞檢測流式細胞檢測細胞化學細胞化學過氧化物酶 TdT細胞遺傳學細胞遺傳學ALL誘導化療誘導化療+后后HSCT(如可行如可行)髓系髓系伊伊馬馬替替尼尼治治療療中中疾疾病病進進展展加速期加速期尼洛替尼尼洛替尼后后HSCT（如可行）（如可行）臨床試驗臨床試驗急變期急變期淋系淋系伊馬替尼治療中出現(xiàn)疾病進展治療伊馬替尼治療中出現(xiàn)疾病

10、進展治療臨床試驗臨床試驗臨床試驗臨床試驗HSCT(如可行如可行)HSCT或或臨床試驗臨床試驗HSCT(如可行如可行)臨床試驗臨床試驗AML誘導化療誘導化療+HSCT(如可行如可行)參考參考NCCN AML治療指南治療指南 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版二代二代TKI的選擇的選擇尼尼洛洛替替尼尼與與達達沙沙替替尼尼的的選選擇擇綜合考慮綜合考慮參照參照BCR-ABL激酶突變類型激酶突變類型均可引起均可引起QT間期的延長間期的延長胰腺炎病史的患者避免使用尼洛替尼胰腺炎病史的患者避免使用尼洛替尼達沙替尼易引起漿膜腔積液、達沙替尼易引起漿膜腔積液、 骨髓抑制，出血

11、及感染事件骨髓抑制，出血及感染事件T315IE255V/KF317L ,Q252HY253H,F359C/V 合并癥用藥合并癥用藥二者均耐藥二者均耐藥兩藥標準劑量療效均不佳，兩藥標準劑量療效均不佳，須提高治療劑量須提高治療劑量尼洛替尼有效尼洛替尼有效達沙替尼有效達沙替尼有效有文獻報道有文獻報道2代代TKI與誘發(fā)二次突變相關，與誘發(fā)二次突變相關，選藥時亦應考慮選藥時亦應考慮二種二種TKIs均應避免均應避免合并使用合并使用CYP3A4誘導劑或抑制劑誘導劑或抑制劑達沙替尼使用過達沙替尼使用過程中應避免長期程中應避免長期合并使用質(zhì)子泵及合并使用質(zhì)子泵及H2受體阻斷劑受體阻斷劑尼洛替尼為尼洛替尼為CYP

12、2C8、CYP2C9、CYP2D6以及以及UGT1A1的競的競爭性抑制劑爭性抑制劑 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版nCML診斷分期及預后評估nCML治療反應定義、監(jiān)測及治療方案nTKI不良反應處理n異基因干細胞移植在CML治療的應用n干擾素在CML治療中的應用nCML患者的妊娠管理目目 錄錄 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版CML慢性期患者伊馬替尼血液學慢性期患者伊馬替尼血液學不良反應的處理不良反應的處理CML慢性期慢性期伊馬替尼初始劑量伊馬替尼初始劑量400mg/dANC1,000/mm3和和/或或PLTs50,0

13、00/mm3*ANC1,500/mm3或或PLTs75,000/mm3ANC1,000/mm3和和/或或PLTs50,000/mm3*繼續(xù)停用伊馬替尼繼續(xù)停用伊馬替尼繼續(xù)繼續(xù)伊馬替尼伊馬替尼400mg/d治療治療伊馬替尼劑量減少伊馬替尼劑量減少25%-33%（不低于（不低于300mg/d）停用伊馬替尼停用伊馬替尼ANC 1,000/mm3或或PLTs 50,000/mm3*血小板計數(shù)30,000/mm3應輸注血小板；ANC=中性粒細胞絕對計數(shù)；PLTs=血小板計數(shù)2周內(nèi)周內(nèi)超過超過2周周3-4級貧血級貧血輸注紅細胞超過超過2周周n 對于頑固性中性粒細胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與

14、伊馬替尼聯(lián)合應用對于頑固性中性粒細胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與伊馬替尼聯(lián)合應用 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版伊馬替尼非血液學不良反應的處理伊馬替尼非血液學不良反應的處理腹瀉腹瀉支持治療水腫水腫利尿，支持治療漿膜腔積液漿膜腔積液利尿，支持治療，減量、暫?；蛑袛嘀委熆紤]超聲心動圖檢測左室射血分數(shù)胃腸道反應胃腸道反應餐中服藥并飲一大杯水送下肌肉痙攣肌肉痙攣補鈣，運動飲料皮疹皮疹局部或全身應用類固醇激素，藥物減量、藥物減量、中斷用藥或停藥2級肝臟不級肝臟不良反應良反應暫停用藥直至癥狀恢復至1級，減量25%-33%（不少于300mg）重新開始治療

15、評價其他可能具有肝毒性的藥物，包括對乙酰氨基酚可以考慮換用尼洛替尼或者參加臨床試驗 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版尼洛替尼血液學不良反應的處理尼洛替尼血液學不良反應的處理ANC1,000/mm3和和/或或PLTs50,000/mm3*ANC1,500/mm3或或PLTs50,000/mm3繼續(xù)停用尼洛替尼繼續(xù)停用尼洛替尼恢復原有劑量治療恢復原有劑量治療尼洛替尼劑量減少至尼洛替尼劑量減少至400mg/d停用尼洛替尼停用尼洛替尼ANC 1,000/mm3或或PLTs 50,000/mm3*血小板計數(shù)30,000/mm3應輸注血小板2周內(nèi)周內(nèi)超過超過2周周3-

16、4級貧血級貧血輸注紅細胞超過超過2周周ANC1,000/mm3和和/或或PLTs50,000/mm3*n 對于頑固性中性粒細胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與尼洛替尼聯(lián)合應用對于頑固性中性粒細胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與尼洛替尼聯(lián)合應用 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版尼洛替尼用藥注意事項尼洛替尼用藥注意事項n 尼洛替尼使用前尼洛替尼使用前2小時及用藥后小時及用藥后1小時暫停進食。小時暫停進食。n 接受尼洛替尼導致患者猝死已有報道，對于低血鉀、低血鎂以及長接受尼洛替尼導致患者猝死已有報道，對于低血鉀、低血鎂以及長QT綜合癥的患者應

17、避免使用尼洛替尼。綜合癥的患者應避免使用尼洛替尼。n 尼洛替尼治療開尼洛替尼治療開 始前必須糾正血鉀及血鎂至支持水平，用藥期間必始前必須糾正血鉀及血鎂至支持水平，用藥期間必須定期檢測血鉀、血鎂水平。須定期檢測血鉀、血鎂水平。n 避免聯(lián)合使用延長避免聯(lián)合使用延長QT間期的藥物，避免使用強的間期的藥物，避免使用強的CYP3A4抑制劑。抑制劑。n 合并肝功能損傷的患者應減低劑量。合并肝功能損傷的患者應減低劑量。n 重視重視ECG的監(jiān)測，治療開始前應當進行的監(jiān)測，治療開始前應當進行ECG監(jiān)測了解監(jiān)測了解QT間期的基線間期的基線水平，治療開始后水平，治療開始后7天以及其后的治療過程中需要定期行天以及其后

18、的治療過程中需要定期行ECG監(jiān)測，監(jiān)測，及時調(diào)整藥物治療。及時調(diào)整藥物治療。 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版nCML診斷分期及預后評估nCML治療反應定義、監(jiān)測及治療方案nTKI不良反應處理n異基因干細胞移植在CML治療的應用n干擾素在CML治療中的應用nCML患者的妊娠管理目目 錄錄 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版異基因干細胞移植適應癥異基因干細胞移植適應癥n 新診斷的新診斷的CML兒童和青年患者兒童和青年患者n 慢性期患者，如果慢性期患者，如果Sokal評分高危而移植評分高危而移植EBMT風險積分風險積分2n

19、對于標準的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者對于標準的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者 3個月時未達到血液學緩解個月時未達到血液學緩解 6個月時未達到任何細胞遺傳學反應個月時未達到任何細胞遺傳學反應 12個月時未達到部分細胞遺傳學緩解個月時未達到部分細胞遺傳學緩解 18個月時未達到完全細胞遺傳學反應個月時未達到完全細胞遺傳學反應 或治療過程的任何時候喪失原來的血液學或細胞遺傳學反應或治療過程的任何時候喪失原來的血液學或細胞遺傳學反應n 在伊馬替尼治療中出現(xiàn)在伊馬替尼治療中出現(xiàn)T315I突變的患者突變的患者n 對二代對二代TKI治療反應欠佳、失敗或不耐受的所有患者治療反應欠佳、失敗或不耐受的所有患者n 加

20、速期或急變期的患者加速期或急變期的患者 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版供者及移植方案的選擇供者及移植方案的選擇供者供者最佳：最佳：HLA相合同胞相合同胞可考慮：可考慮： HLA相合的無關供者或相合的無關供者或HLA半相合供者半相合供者 移植方案移植方案加速期與急變期患者：清髓預處理加速期與急變期患者：清髓預處理 慢性期患者：清髓或減劑量預處理慢性期患者：清髓或減劑量預處理 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版SCT后監(jiān)測后監(jiān)測CCyRRQ-PCR監(jiān)測，監(jiān)測，每每3個月個月1次，共次，共2年，年，隨后每隨后每6個月個月1次

21、，共次，共3年年未緩解或復發(fā)未緩解或復發(fā)檢測BCR-ABL，選擇TKI治療停用免疫抑制劑供者淋巴細胞輸注（DLI）干擾素（IFN）治療臨床試驗停止免疫抑制治療并監(jiān)測，停止免疫抑制治療并監(jiān)測，可考慮：可考慮：化療或二次移植SCT移植后移植后3月起月起，TKI治療治療1年，年，預防復發(fā)預防復發(fā)檢測結(jié)果檢測結(jié)果陽性陽性 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版nCML診斷分期及預后評估nCML治療反應定義、監(jiān)測及治療方案nTKI不良反應處理n異基因干細胞移植在CML治療的應用n干擾素在CML治療中的應用nCML患者的妊娠管理目目 錄錄 慢性髓性白血?。运栊园籽。–

22、ML）治療指南）治療指南2011版版干擾素治療適應癥及方案干擾素治療適應癥及方案適應癥：適應癥：nTKI耐藥、不耐受且不適合耐藥、不耐受且不適合SCT的的CML-CP患者患者n由于經(jīng)濟原因無法承擔由于經(jīng)濟原因無法承擔TKI治療的，包括一線治療選擇和治療的，包括一線治療選擇和TKI治療后治療后二線治療患者二線治療患者方案：方案：n干擾素干擾素- 35106Um-2d-1阿糖胞苷阿糖胞苷1520mgm-2d-1，每每月月710天或者羥基脲或高三尖杉酯堿天或者羥基脲或高三尖杉酯堿2.5mg/m2/天天 7-14/月治療月治療 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版干擾

23、素治療監(jiān)測干擾素治療監(jiān)測干干擾擾素素治治療療6個月評價個月評價12個月評價個月評價達到血液學反應達到血液學反應未達血液學反應，未達血液學反應，或血液學復發(fā)或不能耐受或血液學復發(fā)或不能耐受原方案治療原方案治療換用換用TKI或或allo-HSCT（如可行）（如可行）達到達到CCyR達到達到PCyR原方案治療原方案，原方案治療原方案，3年后可考慮停藥年后可考慮停藥原方案治療，原方案治療，6個月評價一次個月評價一次達到達到CCyR ，或換用或換用TKI未達到未達到PCyR細胞遺傳學復發(fā)細胞遺傳學復發(fā) 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版干擾素不良反應處理干擾素不良反應

24、處理干干擾擾素素不不良良反反應應對癥治療對癥治療劑量調(diào)整劑量調(diào)整停藥指征停藥指征抑郁抑郁評估甲狀腺功能評估甲狀腺功能評估肺功能評估肺功能如果出現(xiàn)顯著疲乏，每如果出現(xiàn)顯著疲乏，每6個月評估一次個月評估一次抗抑郁藥物治療抗抑郁藥物治療如出現(xiàn)呼吸障礙如出現(xiàn)呼吸障礙記憶力變化記憶力變化注意力集中障礙注意力集中障礙2-3級疲乏級疲乏干擾素干擾素- ：35106Um-2每周每周3-2次次自殺傾向自殺傾向帕金森綜合征帕金森綜合征自身免疫性疾病自身免疫性疾病心肺毒性心肺毒性 慢性髓性白血病（慢性髓性白血?。–ML）治療指南）治療指南2011版版nCML診斷分期及預后評估nCML治療反應定義、監(jiān)測及治療方案nTKI不良反應處理n異基因干細胞移植在CML治療的應用n干擾素在CML治療中的應用nCML患者的妊娠管理目目 錄錄 慢性髓性白血?。运栊园籽。–ML）治療指南）治療指南2011版版妊娠期間確診妊娠期間確診CML的患者的患者妊妊娠娠期期間間確確診診CML加速期加速期/急變期急變期慢性期慢性期終止妊娠