實(shí)驗(yàn)診斷血常規(guī)

1、血常規(guī)的檢測及判讀血常規(guī)的檢測及判讀n想一想，在血液科、甚至在醫(yī)院各想一想，在血液科、甚至在醫(yī)院各科，什么檢查最常見，也最重要?？疲裁礄z查最常見，也最重要。要是來個投票，其結(jié)果一定是要是來個投票，其結(jié)果一定是-血血常規(guī)。常規(guī)。n臨床醫(yī)生一定要當(dāng)仁不讓的認(rèn)識血臨床醫(yī)生一定要當(dāng)仁不讓的認(rèn)識血常規(guī)。常規(guī)。血常規(guī)堪稱檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)最古老的三大常規(guī)之一，可血常規(guī)堪稱檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)最古老的三大常規(guī)之一，可以追溯到以追溯到1852年，是臨床診療活動中最有用和使年，是臨床診療活動中最有用和使用最頻繁的實(shí)驗(yàn)。經(jīng)典的血常規(guī)包含了人工血細(xì)用最頻繁的實(shí)驗(yàn)。經(jīng)典的血常規(guī)包含了人工血細(xì)胞計數(shù)和顯微鏡下血細(xì)胞形態(tài)的識別和分類兩個胞計

2、數(shù)和顯微鏡下血細(xì)胞形態(tài)的識別和分類兩個方面。方面。20世紀(jì)世紀(jì)80年代，由于半自動血液分析儀進(jìn)入醫(yī)院，年代，由于半自動血液分析儀進(jìn)入醫(yī)院，使血細(xì)胞計數(shù)的速度、精密度和準(zhǔn)確度較人工計使血細(xì)胞計數(shù)的速度、精密度和準(zhǔn)確度較人工計數(shù)大大提高，血常規(guī)演化成為使用血液分析儀計數(shù)大大提高，血常規(guī)演化成為使用血液分析儀計數(shù)加血涂片的顯微鏡檢查。數(shù)加血涂片的顯微鏡檢查。n21世紀(jì)初，全自動的五分類的血細(xì)胞分析儀世紀(jì)初，全自動的五分類的血細(xì)胞分析儀將古老的血常規(guī)代入了一個嶄新的時代，即將古老的血常規(guī)代入了一個嶄新的時代，即以全自動血液分析儀的計數(shù)和分類結(jié)果做篩以全自動血液分析儀的計數(shù)和分類結(jié)果做篩查，異常者再進(jìn)行

3、血涂片的顯微鏡檢查。查，異常者再進(jìn)行血涂片的顯微鏡檢查。n隨著科技發(fā)展，這類儀器不斷推出新的血細(xì)隨著科技發(fā)展，這類儀器不斷推出新的血細(xì)胞分析參數(shù)，如最新型號的全自動血液分析胞分析參數(shù)，如最新型號的全自動血液分析儀的分析參數(shù)已經(jīng)超過儀的分析參數(shù)已經(jīng)超過100項(xiàng)。這些新參數(shù)的項(xiàng)。這些新參數(shù)的誕生進(jìn)一步拓展了血常規(guī)的臨床應(yīng)用價值，誕生進(jìn)一步拓展了血常規(guī)的臨床應(yīng)用價值，其中最重要的方面就是對常見病的快速篩查、其中最重要的方面就是對常見病的快速篩查、快速病因識別或鑒別診斷?？焖俨∫蜃R別或鑒別診斷。73. 3. 抗凝劑抗凝劑1. 1. 毛細(xì)血管采血法毛細(xì)血管采血法 部位：手指部位：手指2. 2. 靜脈采血

4、法靜脈采血法 靜脈法優(yōu)于毛細(xì)血管法靜脈法優(yōu)于毛細(xì)血管法檸檬酸鈉檸檬酸鈉 草酸鈉草酸鈉 肝素鈉肝素鈉 EDTA(EDTA(乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸) ) 最常見最常見 含EDTA鹽的封閉式負(fù)壓采血管不同部位采血對血細(xì)胞分析儀結(jié)果的影響n以上數(shù)據(jù)表明：靜脈血與末梢血所測白細(xì)胞以上數(shù)據(jù)表明：靜脈血與末梢血所測白細(xì)胞和血小板值有顯著差異。而所測紅細(xì)胞，血和血小板值有顯著差異。而所測紅細(xì)胞，血紅蛋白無顯著性差異。紅蛋白無顯著性差異。n因此，除了少數(shù)不易取靜脈血，如嬰兒、大因此，除了少數(shù)不易取靜脈血，如嬰兒、大面積燒傷及某些需要經(jīng)常采取檢查的病例，面積燒傷及某些需要經(jīng)常采取檢查的病例，如血液病、腫瘤化療等

5、以外，均應(yīng)用靜脈血如血液病、腫瘤化療等以外，均應(yīng)用靜脈血做血液分析。做血液分析。采集血常規(guī)檢查的合格血標(biāo)本應(yīng)注意采集血常規(guī)檢查的合格血標(biāo)本應(yīng)注意的事項(xiàng)的事項(xiàng)n(1)(1)采血前檢查注射器和針頭，避免因連接不采血前檢查注射器和針頭，避免因連接不緊而使空氣進(jìn)入產(chǎn)生泡沫致溶血；緊而使空氣進(jìn)入產(chǎn)生泡沫致溶血；n(2)(2)采集標(biāo)本最好采用封閉式真空采血管；采集標(biāo)本最好采用封閉式真空采血管；n(3)(3)所選采血部位的皮膚應(yīng)完整，無潰爛、燒所選采血部位的皮膚應(yīng)完整，無潰爛、燒傷、凍瘡、發(fā)紺、水腫或炎癥等；傷、凍瘡、發(fā)紺、水腫或炎癥等；n(4)(4)采血時應(yīng)定位準(zhǔn)確，嚴(yán)禁針尖在靜脈中反采血時應(yīng)定位準(zhǔn)確，嚴(yán)

6、禁針尖在靜脈中反復(fù)穿刺；復(fù)穿刺；n(5)采血完成將血從注射器中推入試管時采血完成將血從注射器中推入試管時應(yīng)把針頭拔掉；應(yīng)把針頭拔掉；n(6)采血時體位不同對血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果也采血時體位不同對血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果也有影響，直立位與臥位相比易導(dǎo)致血紅有影響，直立位與臥位相比易導(dǎo)致血紅蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血細(xì)胞壓積等蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血細(xì)胞壓積等項(xiàng)目測定值偏高；項(xiàng)目測定值偏高；采集血常規(guī)檢查的合格血標(biāo)本應(yīng)注意采集血常規(guī)檢查的合格血標(biāo)本應(yīng)注意的事項(xiàng)的事項(xiàng)1. 紅細(xì)胞參數(shù)檢測3. 血小板參數(shù)檢測2. 白細(xì)胞參數(shù)檢測全血細(xì)胞檢測5. 紅細(xì)胞容積分布寬度（RDW）3. 紅細(xì)胞比容測定（HCT）1. 紅細(xì)胞計數(shù)

7、（RBC）2. 血紅蛋白測定（HB）紅細(xì)胞4. 紅細(xì)胞平均值參數(shù)平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）pg平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）g/L平均紅細(xì)胞容積（MCV）fl1.紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）RBC成年男性成年男性（4.05.5)1012/L成年女性成年女性（3.55.0)1012/L新生兒新生兒（6.07.0)1012/L正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，大小較一致，正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，大小較一致，直徑直徑6-9m，平均，平均7.5m，邊緣部厚，邊緣部厚度度2m，中央約為，中央約為1m。瑞氏染色（瑞氏染色（Wright stain）：周邊部位）：周邊部位著色深，呈淺桔紅色，中心部位淡染著色深，呈淺桔

8、紅色，中心部位淡染（又稱中央蒼白區(qū)）（又稱中央蒼白區(qū)） ，約占，約占RBC直徑直徑的的1/3-2/5。透射電鏡：雙凹性圓盤狀透射電鏡：雙凹性圓盤狀2.血紅蛋白測定 hemoglobin（Hb）血紅蛋白的合成：血紅蛋白的合成：由血紅素和珠蛋白肽鏈結(jié)合而成由血紅素和珠蛋白肽鏈結(jié)合而成血紅素合成（線粒體）血紅素合成（線粒體）在細(xì)胞漿中與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白在細(xì)胞漿中與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白正常參考值RBCHB成年男性成年男性（4.05.5)1012/L120160g/L 成年女性成年女性（3.55.0)1012/L110150g/L新生兒新生兒（6.07.0)1012/L170200g/Ln紅細(xì)胞及血

9、紅蛋白增多：紅細(xì)胞及血紅蛋白增多：紅細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血紅蛋白成年男性成年男性6.0 010101212/L/L170g/L成年女性成年女性5.510101212/L/L160g/L紅細(xì)胞及血紅蛋白增多見于：紅細(xì)胞及血紅蛋白增多見于：（1 1）血容量減少：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷及）血容量減少：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷及晚期消化道腫瘤患者，晚期消化道腫瘤患者，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、 尿崩癥、甲亢危象等。尿崩癥、甲亢危象等。血液中的有形成分相對地增血液中的有形成分相對地增多所致。多所致。 （2 2）心肺疾病：先天性心臟病、慢性肺臟疾患及慢）心肺疾?。合忍煨孕呐K病、慢

10、性肺臟疾患及慢性一氧化碳中毒等。因缺氧必須借助大量紅細(xì)胞來性一氧化碳中毒等。因缺氧必須借助大量紅細(xì)胞來維持供氧需要。維持供氧需要。（3 3）干細(xì)胞疾患：真性紅細(xì)胞增多癥。）干細(xì)胞疾患：真性紅細(xì)胞增多癥。 貧血分級（四級）：貧血分級（四級）：輕輕 度度 ：男性：男性 120g/L，女性，女性110g/L中中 度：度：90g/L重重 度：度：60g/L極重度：極重度：30g/L紅細(xì)胞及血紅蛋白減少見于：紅細(xì)胞及血紅蛋白減少見于： （1）缺乏造血原料、造血障礙和造血組）缺乏造血原料、造血障礙和造血組織損傷。（再障，缺鐵貧，巨幼貧）織損傷。（再障，缺鐵貧，巨幼貧） （2）紅細(xì)胞遭受物理、化學(xué)或生物因素

11、）紅細(xì)胞遭受物理、化學(xué)或生物因素破壞。破壞。（放射病，電磁輻射，各種肝炎）（放射病，電磁輻射，各種肝炎） （3）各種原因的血管內(nèi)或血管外溶血。）各種原因的血管內(nèi)或血管外溶血。 （4） 急性或慢性失血急性或慢性失血。一、紅細(xì)胞生成不足一、紅細(xì)胞生成不足 （一）骨髓造血障礙（一）骨髓造血障礙 造血干細(xì)胞復(fù)制和分化異常造血干細(xì)胞復(fù)制和分化異常 再生障礙性貧血障礙性貧血再生障礙性貧血障礙性貧血 異常細(xì)胞或組織骨髓浸潤異常細(xì)胞或組織骨髓浸潤 骨髓病性貧血骨髓病性貧血 原因不明或多種機(jī)制原因不明或多種機(jī)制 慢性系統(tǒng)性疾病（慢性感染、炎癥、惡性慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥?、炎癥、惡性 腫瘤、慢性腫瘤、慢性 腎病

12、、肝病、風(fēng)濕性疾病、內(nèi)腎病、肝病、風(fēng)濕性疾病、內(nèi) 分泌病等）伴發(fā)的貧血分泌病等）伴發(fā)的貧血 （二）細(xì)胞分化和成熟障礙（二）細(xì)胞分化和成熟障礙 DNA合成障礙合成障礙 葉酸及（或）維生素葉酸及（或）維生素B12缺乏所到的巨幼缺乏所到的巨幼 細(xì)胞貧血細(xì)胞貧血 血紅蛋白合成障礙血紅蛋白合成障礙 血紅素合成缺陷血紅素合成缺陷 缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血 珠蛋白合成缺陷珠蛋白合成缺陷 珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血）珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血） 二、紅細(xì)胞破壞過多二、紅細(xì)胞破壞過多 （一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（遺傳性缺陷）（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（遺傳性缺陷）遺傳性球形紅細(xì)胞

13、增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 （二）紅細(xì)胞外來因素（獲得性因素）（二）紅細(xì)胞外來因素（獲得性因素） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿三、紅細(xì)胞丟失過多（失血）三、紅細(xì)胞丟失過多（失血） 急性失血急性失血 急性失血后貧血急性失血后貧血 慢性失血慢性失血 同缺鐵性貧血同缺鐵性貧血根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制的貧血分類3.紅細(xì)胞比容(Hct）抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉紅細(xì)胞在全血抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比。中所占容積的百分比。男性：男性：40%50% 女性：女性：37 % 48 % 反映紅細(xì)胞的增多或減少，協(xié)助診斷貧血及程度反映紅細(xì)胞的增多或減少，協(xié)助診斷貧血

14、及程度受血漿容量改變的影響（血漿容量是否丟失）受血漿容量改變的影響（血漿容量是否丟失）計數(shù)紅細(xì)胞各項(xiàng)平均值計數(shù)紅細(xì)胞各項(xiàng)平均值4.紅細(xì)胞平均值參數(shù) 紅細(xì)胞平均值參數(shù)平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）pg平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）g/L平均紅細(xì)胞容積（MCV）fln平均紅細(xì)胞容積（平均紅細(xì)胞容積（MCV）：平均每個紅細(xì)）：平均每個紅細(xì)胞的體積。胞的體積。 Hct(L/L) 1015MCV（ fl） RBC count(1012/L) 參考值：參考值：80-100 fl 1L= 1015 fl平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）：平均每個）：平均每個紅細(xì)胞所含的血紅蛋白量。紅細(xì)

15、胞所含的血紅蛋白量。 Hb(g/L) 1012MCH (pg) RBC count(1012/L) 參考值：參考值：27-34 pg1g= 1012pgn平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）：平）：平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度。均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度。 Hb (g/L)MCHC (g/L) Hct (L/L) 參考值：參考值：320-360 g/L臨床意義臨床意義5.紅細(xì)胞容積分布寬度（了解內(nèi)容）red blood cell volume disbution（RDW）所測紅細(xì)胞容積大小的變異系數(shù)，是反應(yīng)外周血所測紅細(xì)胞容積大小的變異系數(shù)，是反應(yīng)外周血紅細(xì)胞體積

16、異質(zhì)性的參數(shù)。紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。參考值：參考值：11.5%14.5%用于各種貧血的診斷和鑒別用于各種貧血的診斷和鑒別紅細(xì)胞參數(shù)診斷價值和意義n貧血的貧血的MCV、RDW分類法（了解內(nèi)容）分類法（了解內(nèi)容） 這種分類方法最早由美國血液學(xué)專家Bessman博士提出。RDW是表示紅細(xì)胞體積大小是否均一的、定量的表示指標(biāo)。根據(jù)這個分類方法，將貧血分為六種。n小細(xì)胞性貧血： 均一性：均一性：RDW正常，見于珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血or海洋性貧血）、球形細(xì)胞增多癥等； 非均一性：非均一性：RDW14.5%，見于缺鐵性貧血。n正細(xì)胞性貧血： 均一性：均一性：急性失血性貧血。 非均一性：非均一性

17、：再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥等 。n大細(xì)胞性貧血： 均一性：均一性：部分再生障礙性貧血； 非均一性：非均一性：巨幼細(xì)胞貧血、骨髓增生異常綜合征 （MDS）。病例舉例n患兒，女，4歲，因發(fā)現(xiàn)脾大來診，其血常規(guī)檢查結(jié)果如下：RBC 5.511012L、HGB 97g/L、MCV 60fl、HCT 0.332、MCH 19.4pg、MCHC 322gL、RDW 13.0。血涂片發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞體積較小有靶形紅細(xì)胞。應(yīng)初步判斷該患兒是何種貧血？n根據(jù)貧血的貧血的MCV、RDW分類法，應(yīng)初步分類法，應(yīng)初步懷疑該患兒是懷疑該患兒是輕型地中海

18、型貧血。n經(jīng)過向孩子家長詢問，該女孩母親患有地中海貧血，該女孩外祖父母來自廣東沿海地區(qū)，但未明確做過診斷。1. 紅細(xì)胞參數(shù)檢測3. 血小板參數(shù)檢測2. 白細(xì)胞參數(shù)檢測全血細(xì)胞檢測2. 白細(xì)胞分類1. 白細(xì)胞計數(shù)五分類白細(xì)胞三分類白細(xì)胞計數(shù)循環(huán)血液中中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的總數(shù)。 參考范圍：參考范圍：成人：成人：4.04.010.010.010109 9/L/L兒童：兒童：5.0 5.0 12.012.010109 9L L6 6個月個月 2 2歲：歲：11.0 11.0 12.012.010109 9L L新生兒：新生兒：15.0 15.0 20.020.0

19、10109 9L L 白細(xì)胞分類計數(shù)：計數(shù)各類白細(xì)胞的絕對值。5種白細(xì)胞各自生理功能存在差異，不同病理情況引發(fā)各種白細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的改變。n三分類：通過電阻抗型血細(xì)胞分析儀測量細(xì)胞體積，將白細(xì)胞分為三群。n五分類：（臨床最常見，最常用）五分類：（臨床最常見，最常用）中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞單核細(xì)胞注意！ 各種儀器對異常白細(xì)各種儀器對異常白細(xì)胞不能完全識別，遇胞不能完全識別，遇儀器分析有異常提示儀器分析有異常提示或疑為血液系統(tǒng)疾病或疑為血液系統(tǒng)疾病者，需制備涂片，染者，需制備涂片，染色后鏡檢，觀察細(xì)胞色后鏡檢，觀察細(xì)胞形態(tài)及分類

20、。形態(tài)及分類。對疾病的診斷有重要的參考價值白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞分類計數(shù)白細(xì)胞形態(tài)學(xué)臨床意義1生理性白細(xì)胞增多：生理性白細(xì)胞增多：(1)胎兒及初生兒白細(xì)胞常在胎兒及初生兒白細(xì)胞常在10.0 10.0 20.0 x109L。(2)孕婦妊娠孕婦妊娠5個月以上時，白細(xì)胞總數(shù)?？蛇_(dá)個月以上時，白細(xì)胞總數(shù)常可達(dá)10.510.5x109L或或更高，后期可更高，后期可20.020.0 x109L(3)劇烈的運(yùn)動和勞動可使白細(xì)胞高達(dá)劇烈的運(yùn)動和勞動可使白細(xì)胞高達(dá)12.0 x109L，甚至，甚至20.0 x10 9L以上。以上。(4)暴熱和嚴(yán)寒，白細(xì)胞總數(shù)常有一過性增高暴熱和嚴(yán)寒，白細(xì)胞總數(shù)常有一過性增高, ,復(fù)溫后

21、迅速恢復(fù)復(fù)溫后迅速恢復(fù)至正常水平。至正常水平。 2病理性白細(xì)胞增高病理性白細(xì)胞增高： (1)某些細(xì)菌性感染所引發(fā)的疾病，特別是化膿性球菌引起某些細(xì)菌性感染所引發(fā)的疾病，特別是化膿性球菌引起的局部炎癥和全身性感染，如：膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、的局部炎癥和全身性感染，如：膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、中耳炎、扁桃體炎、膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、膽闌尾炎、中耳炎、扁桃體炎、膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、膽囊炎及敗血癥等。囊炎及敗血癥等。 (2)某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾?。阂倚湍X炎，傳染性單核某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾病：乙型腦炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，麻疹等。細(xì)胞增多癥，麻疹等。 (3)嚴(yán)重的組織損傷或

22、壞死：如大手術(shù)后，燒傷，急性出血嚴(yán)重的組織損傷或壞死：如大手術(shù)后，燒傷，急性出血嚴(yán)重創(chuàng)傷，血管栓塞等。嚴(yán)重創(chuàng)傷，血管栓塞等。 (4)(4)過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)，藥物過敏，急性變態(tài)反應(yīng)過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)，藥物過敏，急性變態(tài)反應(yīng) 性疾病等。性疾病等。 (5)(5)中毒反應(yīng)：如各種藥物中毒，農(nóng)藥中毒，重金屬中中毒反應(yīng)：如各種藥物中毒，農(nóng)藥中毒，重金屬中 毒，糖尿病酮癥酸中毒，妊娠中毒癥等。毒，糖尿病酮癥酸中毒，妊娠中毒癥等。(6)(6)腫瘤及血液病：慢性粒細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白腫瘤及血液?。郝粤＜?xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白 血病等。血病等。(7)(7)應(yīng)用某些升白細(xì)胞的化學(xué)藥物促使白細(xì)胞增高，多應(yīng)用某些升白細(xì)胞的化學(xué)藥物促使白細(xì)胞增高，多 見于化療和放療治療期間因白細(xì)胞數(shù)量急劇減少時，見于化療和放療治療期間因白細(xì)胞數(shù)量急劇減少時， 需要盡快提升白細(xì)胞而進(jìn)行下一步療程治療的患者。需要盡快提升白細(xì)胞而進(jìn)行下一步療程治療的患者。病理性白細(xì)胞減少：病理性白細(xì)胞減少： (1)某些病毒性感染：如流感，病毒性肝炎，風(fēng)疹等。某些病毒性感染：如流感，病毒性肝炎，風(fēng)疹等。某些細(xì)菌性感染，如傷寒和副傷寒。某些細(xì)菌性感染，如傷寒和