新醫(yī)改神木模式的公共財政分析

1、“神木模式神木模式”的公共的公共財政分析財政分析組員：組員：內(nèi)容 一、公共支出的特征之一：“免費醫(yī)療”的資金來源為財政收入 二、公共支出的分類與結(jié)構(gòu)：神木縣的惠民政策 三、公共支出的原則：量入為出 四、公共支出的規(guī)模：神木模式是否可持續(xù)？ 五、公共支出的效益：公平與效率 六、公共財政制度：神木模式是否可推廣？一、公共支出的特征之一：資金來源為財政收入 公共支出（財政支出、政府支出）是政府為履行職能、提供公共產(chǎn)品與服務(wù)所支出的費用總和，是政府行為的成本，反映了政府的政策抉擇。收入是支出得以實現(xiàn)的收入是支出得以實現(xiàn)的前提，而支出只能以收入為界限。前提，而支出只能以收入為界限。 資金來源社會捐助 醫(yī)

2、療保險醫(yī)療保險 合作醫(yī)療合作醫(yī)療 政府投入政府投入 社會捐社會捐助助因此，“全民免費醫(yī)療”模式的推廣，依賴于政府大筆的公共支出，而正是神木縣雄厚的經(jīng)濟實力支撐了這樣的高福利。一、公共支出的特征之一：資金來源為財政收入 在神木醫(yī)改推行的前幾年，通過促進資本運作，發(fā)展民營企業(yè)，依靠豐富的煤礦資源，神木縣的經(jīng)濟發(fā)展已經(jīng)取得了顯著的成績。 全縣財政情況全縣財政情況 2009年，縣人均地區(qū)生產(chǎn)總值109281元元，超出全國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（人均GDP）3.3倍倍。 在“十一五”期間，神木縣財政總收入從19.8億元一路猛增到130億元，年年均增長均增長46% 可支配財政收入可支配財政收入 從2008年的1

3、7.2億元億元，上升至2010年的28億元，2011年預(yù)計達到33億億元。元。 在“全民免費醫(yī)療”進行初步論證階段，神木縣就開始規(guī)劃一些惠民工程，預(yù)算了13個億個億的開支，其中就包括“全民免費醫(yī)療”在2009年的1.5個個億億。二、公共支出的分類與結(jié)構(gòu)： 神木縣的惠民政策 在神木的“全民免費醫(yī)療”實施過程中，政府是為了滿足社會的健康需求，解決民眾因病致貧、因病返貧的問題。按照不同的分類方式，這一部分政府投入可以看做是消費性支出或者轉(zhuǎn)移性支出，它是一種社會支出，通過政府的補貼，使民眾能夠得到應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而增進社會福利。 公共支出的結(jié)構(gòu)有幾個影響因素，主要包括政府公共支出的結(jié)構(gòu)有幾個影響

4、因素，主要包括政府職能狀況、一定時期內(nèi)政府的目標(biāo)、以及政府調(diào)職能狀況、一定時期內(nèi)政府的目標(biāo)、以及政府調(diào)控資源的能力?？刭Y源的能力。二、公共支出的分類與結(jié)構(gòu)：神木縣的惠民政策 神木縣政府的“十大惠民工程” 涉及到教育、養(yǎng)老、醫(yī)療等幾大民生問題 2009年，“十大惠民政策”花費財政12.9億元，而全年財政收入預(yù)計20.6億元。神木縣的官員認為，“在財政支出中，從來沒有這么高的比例，用于改善人民的福利。這真正做到了取之于民，用之于民”。 三、公共支出的原則：量入為出 模式實行當(dāng)月，全縣的醫(yī)療費用報銷總額模式實行當(dāng)月，全縣的醫(yī)療費用報銷總額高達高達960萬萬元，累計接受住院患者達元，累計接受住院患者達

5、2070人人。 有專家卻對神木“免費醫(yī)療”背后的經(jīng)濟后盾提出擔(dān)憂，認為此舉是激進的?！翱赡軙碡斦矫鏌o以為繼的后果。” 同時，也有來自網(wǎng)友的擔(dān)心：神木能拿出這么多財政收入來承擔(dān)百姓免費醫(yī)療嗎？ 三、公共支出的原則：量入為出 據(jù)統(tǒng)計， 2009年，神木的免費醫(yī)療總發(fā)生費用是1.49億，縣財政支出了1.27億（月均支出1400萬，共支出9個月），占免費醫(yī)療總發(fā)生費用的85%，占當(dāng)年度縣財政支出29.53億的5%。 2010年，縣財政在免費醫(yī)療上的支出是1.86億元（包括離休干部醫(yī)療費980萬，月均支出1550萬），占當(dāng)年度財政支出40.84億的4.5%。該年縣財政在醫(yī)療衛(wèi)生上總支出是2.89億

6、，免費醫(yī)療支出占縣財政醫(yī)療衛(wèi)生總支出的61%。除去6萬在外地工作的神木居民，36萬人得到縣財政人均489元的醫(yī)療補貼。 據(jù)報道，陜西神木縣2010年17月份，全縣共有24163名住院患者享受免費醫(yī)療政策，累計報銷醫(yī)療費用9738萬元。三、公共支出的原則：量入為出 據(jù)此項政策的“第一推手”神木前縣委書記郭寶成介紹，全縣40萬人口，基本免費醫(yī)療費用不到縣財政支出能力的二十分之一。這個“大動作”，是在政府財力控制范圍之內(nèi)的。神木的免費醫(yī)療制度是建立“用數(shù)字說話”的調(diào)查分析之上?！懊赓M醫(yī)療”到底“免費”多少，事先都經(jīng)過細致周密的測算。 三、公共支出的原則：量入為出 2008年，經(jīng)過三個月多方面的綜合調(diào)

7、查測算。得出的結(jié)果是：估計2009年神木全縣住院總費用大致在1.3億?？h政府認為這個金額完全在縣政府財力范圍之內(nèi)，“免費住院”因此得以推行。 經(jīng)過一年運作，2009年神木縣負擔(dān)的免費住院醫(yī)療費是1.12億（在免費醫(yī)療上財政總投入1.5億），神木縣的“全民免費醫(yī)療”發(fā)生費用完全在“政府可控”范圍之內(nèi)。神木前任縣委書記郭寶曾揭秘說，2008年啟動全民免費醫(yī)療時，神木的地方財政收入是17.19億元，用在民生工程上的錢就有13個億。“有人認為剩下4個億，連吃飯都不夠了，怎么保證發(fā)展呢？”其實縣上可以支配的錢總共有30億元左右?！八晕覀兡贸?3個億來，也還不至于捉襟見肘?！彼摹⒐仓С龅囊?guī)模：神木模式

8、是否可持續(xù)？ 公共支出規(guī)模是一定財政年度內(nèi)通過預(yù)算安排的公共支出總額。在絕對數(shù)量和相對數(shù)量上，它都呈現(xiàn)出一種逐步增長的趨勢，支出的內(nèi)容和范圍也是不斷擴大的。因此，可以預(yù)見的是，神木縣在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入必然要不斷增加。 神木縣與其他地區(qū)政策最大差別在于縣級財政為“全民免費醫(yī)療”制度兜底。2009年神木縣城鄉(xiāng)居民共補助1120654萬元，遠高于城鄉(xiāng)居民的籌資額，缺口全部由縣級財政兜底。這種籌資方式是建立在神木縣經(jīng)濟快速增長的背景下，今后隨著居民衛(wèi)生服務(wù)需求的擴大，它必然將會給財政帶來巨大的負擔(dān)。但是，在神木模式實施兩年的時間里，當(dāng)?shù)卣恢北硎荆@筆醫(yī)療費用縣財政完全有能力承擔(dān)。四、公共支出的規(guī)

9、模：神木模式是否可持續(xù)？ 2011年4月，由縣委書記雷正西掛帥，啟動了目標(biāo)金額為100億元的“三大慈善公益金”募集行動。其中包括對全民免費醫(yī)療的資金募集。外界產(chǎn)生了這樣的疑問：是不是神木縣財政吃緊、已無法承擔(dān)相應(yīng)的費用？ 官方表示，政府現(xiàn)有財力足以支撐各項支出，“三大慈善公益金”是為將來煤炭資源匱乏時做儲備。神木縣的一份內(nèi)部資料顯示，按年產(chǎn)量5000萬噸左右(數(shù)字逐年加大)，回采率60%計算，地方煤礦的開采期限已不足20年。此外，神木縣亦存在較大的收入差距，縣政府也寄希望通過二次分配，加大民生支出，縮小貧富之差。不管真相如何，可以肯定的是，神木模式要實行下去并不是一件輕松的事情，政府的壓力很大

10、。 五、公共支出的效益：公平與效率五、公共支出的效益：公平與效率 公共支出的效益包括公共支出的效益包括經(jīng)濟效益經(jīng)濟效益與與社會效益社會效益，是二者的統(tǒng)一是二者的統(tǒng)一。 公共支出的公共支出的原則原則要求它必須體現(xiàn)公平，有要求它必須體現(xiàn)公平，有助于社會穩(wěn)定與發(fā)展，同時必須考慮效率，助于社會穩(wěn)定與發(fā)展，同時必須考慮效率，力求以較低的成本獲得較高的收益。力求以較低的成本獲得較高的收益。 五、公共支出的效益：公平與效率五、公共支出的效益：公平與效率 神木醫(yī)改模式所帶來的社會效益是顯而易見的。神木醫(yī)改模式所帶來的社會效益是顯而易見的?！吧衲灸Ｉ衲灸Ｊ绞健敝吧衿嫔衿妗保饕谟?，主要在于大大提高了城鄉(xiāng)居

11、民醫(yī)療保險大大提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資水平和保障水平。的籌資水平和保障水平。 “神木模式神木模式”的的核心核心就是政府高補貼的全民醫(yī)療保險制就是政府高補貼的全民醫(yī)療保險制度，并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，顯著提高了占神木戶籍人度，并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數(shù)城鄉(xiāng)參保居民住院費用的實際補償率?？谥薪^大多數(shù)城鄉(xiāng)參保居民住院費用的實際補償率。 實際上，在醫(yī)改之前，當(dāng)?shù)刂挥谐擎?zhèn)職工和公務(wù)員的住院實際上，在醫(yī)改之前，當(dāng)?shù)刂挥谐擎?zhèn)職工和公務(wù)員的住院費用實際補償率達到了這個水平。作為一種保障水平適當(dāng)費用實際補償率達到了這個水平。作為一種保障水平適當(dāng)而充分的全民醫(yī)保制度，神木的而充

12、分的全民醫(yī)保制度，神木的“全民免費醫(yī)療全民免費醫(yī)療”滿足了滿足了參保者大病治療的基本需要。這是參保者大病治療的基本需要。這是“神木模式神木模式”最顯著的最顯著的效果，也是其最讓人稱道的地方。效果，也是其最讓人稱道的地方。五、公共支出的效益：公平與效率五、公共支出的效益：公平與效率 籌資公平籌資公平：神木醫(yī)改的基金來源主要由縣醫(yī)保辦：神木醫(yī)改的基金來源主要由縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險基金、縣合療辦收繳的合作收繳的基本醫(yī)療保險基金、縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金、社會募捐的資金以及縣財政撥付的資醫(yī)療基金、社會募捐的資金以及縣財政撥付的資金組成。金組成。 政府在再分配環(huán)節(jié)發(fā)揮了關(guān)鍵作用，通過廣覆蓋政府在

13、再分配環(huán)節(jié)發(fā)揮了關(guān)鍵作用，通過廣覆蓋和高水平保障保障了人們的健康權(quán)利，解決了和高水平保障保障了人們的健康權(quán)利，解決了“看病難，看病貴看病難，看病貴”的問題，統(tǒng)籌了的問題，統(tǒng)籌了城鄉(xiāng)之間醫(yī)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源公平性療資源公平性、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源投資的不平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源投資的不平衡等問等問題。題。 “民生是高回報的投資。民生是高回報的投資?！崩习傩湛床〉膯栴}解老百姓看病的問題解決了，爆發(fā)出來生產(chǎn)的積極性，這種巨大的社會決了，爆發(fā)出來生產(chǎn)的積極性，這種巨大的社會合力推動了神木的發(fā)展。合力推動了神木的發(fā)展。 五、公共支出的效益：公平與效率五、公共支出的效益：公平與效率 神木縣還面臨著一個嚴(yán)峻的矛盾，那就是神木

14、縣還面臨著一個嚴(yán)峻的矛盾，那就是生態(tài)環(huán)境效益生態(tài)環(huán)境效益的的取舍問題。取舍問題。 神木縣的說法：神木縣民政局長任良升表示，神木近年加神木縣的說法：神木縣民政局長任良升表示，神木近年加大對民生方面的投入，正是為了化解經(jīng)濟發(fā)展帶來的種種大對民生方面的投入，正是為了化解經(jīng)濟發(fā)展帶來的種種矛盾。十大惠民政策的效果十分明顯，尤其是全民免費醫(yī)矛盾。十大惠民政策的效果十分明顯，尤其是全民免費醫(yī)療的效果很好。有官員表示，療的效果很好。有官員表示，“僅僅憑借地下的煤礦，也僅僅憑借地下的煤礦，也能維持這樣的高福利運轉(zhuǎn)能維持這樣的高福利運轉(zhuǎn)100年年”。 但目前的情況是，相當(dāng)一部分企業(yè)受利益驅(qū)動，長期超設(shè)但目前的情

15、況是，相當(dāng)一部分企業(yè)受利益驅(qū)動，長期超設(shè)計能力開采，大大縮短了礦井和礦區(qū)的服務(wù)年限。財政收計能力開采，大大縮短了礦井和礦區(qū)的服務(wù)年限。財政收入的迅速增加，并沒有給農(nóng)民的生活帶來整體改善。貧富入的迅速增加，并沒有給農(nóng)民的生活帶來整體改善。貧富差距仍然嚴(yán)重。差距仍然嚴(yán)重。 全民免費醫(yī)療是我們?nèi)窆餐娜衩赓M醫(yī)療是我們?nèi)窆餐囊粋€夢想，現(xiàn)在在陜西神木縣提一個夢想，現(xiàn)在在陜西神木縣提前實現(xiàn)了。前實現(xiàn)了。那么，這一模式是否可以復(fù)制呢？那么，這一模式是否可以復(fù)制呢？六、公共財政制度：六、公共財政制度：神木模式是否可推廣？神木模式是否可推廣？ 背景：背景： 中央與地方共享稅中，增值稅和企業(yè)所得中央與地方

16、共享稅中，增值稅和企業(yè)所得稅是重頭。按現(xiàn)行分稅比例，增值稅稅是重頭。按現(xiàn)行分稅比例，增值稅75%劃歸中央，劃歸中央，25%歸地方。企業(yè)所得稅歸地方。企業(yè)所得稅60%歸中央，歸中央，40%歸地方。地方在省市縣之間歸地方。地方在省市縣之間再進行分配。再進行分配。 目前，陜西省增值稅目前，陜西省增值稅(25%部分部分)的分配比的分配比例是省級分享例是省級分享30%，市縣分享，市縣分享70%。企業(yè)。企業(yè)所得稅留地方部分省、市縣按對半比例分所得稅留地方部分省、市縣按對半比例分享。享。六、公共財政制度：六、公共財政制度：神木模式是否可推廣？神木模式是否可推廣？ 神木多位官員抱怨，市縣分配后大頭到了市里，神

17、木多位官員抱怨，市縣分配后大頭到了市里，縣里自留比例有限。神木縣財政收入在持續(xù)快速縣里自留比例有限。神木縣財政收入在持續(xù)快速增加的另一面，是可支配財政只占總收入的增加的另一面，是可支配財政只占總收入的21.6%的現(xiàn)實，其余收入對應(yīng)上繳到了中央和省的現(xiàn)實，其余收入對應(yīng)上繳到了中央和省市。市。 財政部財科所副研究員于長革認為，神木縣的財財政部財科所副研究員于長革認為，神木縣的財政分配格局反映的是省以下財政分稅中的普遍弊政分配格局反映的是省以下財政分稅中的普遍弊端。端。“財權(quán)上移，事權(quán)下降，財權(quán)與事權(quán)不相匹財權(quán)上移，事權(quán)下降，財權(quán)與事權(quán)不相匹配。配?！逼渲校h鄉(xiāng)財政的壓力最大。神木縣尚且其中，縣鄉(xiāng)財

18、政的壓力最大。神木縣尚且如此，更不用說其他的經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)了。如此，更不用說其他的經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)了。在我在我國地區(qū)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實情況下，神木縣這種高國地區(qū)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實情況下，神木縣這種高福利的模式是否能夠在全國范圍內(nèi)推廣呢？福利的模式是否能夠在全國范圍內(nèi)推廣呢？ 六、公共財政制度：六、公共財政制度：神木模式是否可推廣？神木模式是否可推廣？ 有研究者進行了測算，要建立一個全民公費醫(yī)療體制，政有研究者進行了測算，要建立一個全民公費醫(yī)療體制，政府財政必須新增支出府財政必須新增支出5363.7億元，全部投入到公立醫(yī)療機億元，全部投入到公立醫(yī)療機構(gòu)之中。這筆新增財政支出，是構(gòu)之中。這筆新增財政支出

19、，是2009年政府財政衛(wèi)生投入年政府財政衛(wèi)生投入總額總額(46856億元億元)的的114.5。 如果建立了全民公費醫(yī)療制度，民眾看病治病的可能性必如果建立了全民公費醫(yī)療制度，民眾看病治病的可能性必然會有提高，醫(yī)藥費用也會隨之水漲船高。因此，為了推然會有提高，醫(yī)藥費用也會隨之水漲船高。因此，為了推進全民公費醫(yī)療，政府財政衛(wèi)生支出恐怕要達到現(xiàn)有水平進全民公費醫(yī)療，政府財政衛(wèi)生支出恐怕要達到現(xiàn)有水平的的l.5倍，才能達成目標(biāo)。如此巨額的新增財政支出只投入倍，才能達成目標(biāo)。如此巨額的新增財政支出只投入到公立醫(yī)療機構(gòu)之中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善恐怕將遙遙無到公立醫(yī)療機構(gòu)之中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善恐怕將遙遙無期

20、。期。 很顯然，在現(xiàn)行公共財政體制不發(fā)生大改變的前提下，要很顯然，在現(xiàn)行公共財政體制不發(fā)生大改變的前提下，要求中國政府新增求中國政府新增1.5倍的預(yù)算衛(wèi)生開支，全部投入到公立醫(yī)倍的預(yù)算衛(wèi)生開支，全部投入到公立醫(yī)療機構(gòu)，是相當(dāng)不現(xiàn)實的。因此，療機構(gòu)，是相當(dāng)不現(xiàn)實的。因此，從財政可承受性的角度從財政可承受性的角度來看，全民公費醫(yī)療之不可行，應(yīng)該是毫無疑問的事情來看，全民公費醫(yī)療之不可行，應(yīng)該是毫無疑問的事情。六、公共財政制度：六、公共財政制度：神木模式是否可推廣？神木模式是否可推廣？ 神木縣的觀點神木縣的觀點：神木縣前任縣委書記郭寶成曾經(jīng)在接受記：神木縣前任縣委書記郭寶成曾經(jīng)在接受記者采訪時表示者

21、采訪時表示,神木的經(jīng)濟實力對免費醫(yī)療起到了很重要神木的經(jīng)濟實力對免費醫(yī)療起到了很重要的作用。但財政應(yīng)該不是根本問題的作用。但財政應(yīng)該不是根本問題,關(guān)鍵是有沒有真心為關(guān)鍵是有沒有真心為人民服務(wù)的態(tài)度。人民服務(wù)的態(tài)度。 在有些人看來在有些人看來,一些地方政府并不是一些地方政府并不是“有錢不會花有錢不會花”,而是而是不想花。比起把錢投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不想花。比起把錢投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),他們更愿意把錢花他們更愿意把錢花在形象工程或在形象工程或“三公消費三公消費”上。從神木免費醫(yī)療模式來看上。從神木免費醫(yī)療模式來看,成功的醫(yī)改成功的醫(yī)改,除了需要錢除了需要錢,還需要一顆一心為民的心。還需要一顆一心為民的心。

22、 衛(wèi)生部部長陳竺認為衛(wèi)生部部長陳竺認為“大概大概1/5的縣都可以做起來的縣都可以做起來”。 民政部官員王振耀則算了一筆賬民政部官員王振耀則算了一筆賬:如果全國都按照神木的如果全國都按照神木的標(biāo)準(zhǔn)實行免費公費醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)實行免費公費醫(yī)療,只需只需4300億就可以完成億就可以完成較之較之于目前每年于目前每年7萬億的財政收入萬億的財政收入,這只能說明這只能說明“有了錢不會有了錢不會花花”。 六、公共財政制度：六、公共財政制度：神木模式是否可推廣？神木模式是否可推廣？ 對于這種觀點，也有研究者提出了反對意對于這種觀點，也有研究者提出了反對意見。他們提出，在一些經(jīng)濟發(fā)展水平高于見。他們提出，在一些經(jīng)濟發(fā)展水平高于神木縣的地方，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人神木縣的地方，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人均籌資水平以及政府補貼水平卻比神木低，均籌資水平以及政府補貼水平卻比神木低，其中的原因并非是政府缺乏偏向民生的執(zhí)其中的原因并非是政府缺乏偏向民生的執(zhí)政理念所致。政理念所致。以常熟以常熟 、海寧為例、海寧為例六、公共財政制度：六、公共財政制度：神木模式是否可推廣？神木模