醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件：胸腔閉式引流術(shù) (2)

1、胸腔閉式引流術(shù)四川省中醫(yī)院四川省中醫(yī)院成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科呼吸科 蒲 蓉內(nèi)容提要u復(fù)習(xí)胸膜腔復(fù)習(xí)胸膜腔有關(guān)知識(shí)有關(guān)知識(shí)u胸腔閉式引流的胸腔閉式引流的目的目的u胸腔閉式引流的胸腔閉式引流的原理原理u胸腔閉式引流的胸腔閉式引流的裝置裝置u胸腔閉式引流管的胸腔閉式引流管的位置安放位置安放u胸腔閉式引流的胸腔閉式引流的護(hù)理護(hù)理胸膜腔有關(guān)知識(shí)u胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙u腔內(nèi)呈負(fù)壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上、下腔靜脈的回心血量 平靜呼吸壓力吸氣：-0.8-1.0kpa (-8-10cmH2O）呼氣：-0.3-0.5kpa (-3-5cm

2、H2O)深呼吸：-6kpa3kpa (-60 +30cmH2O）胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸膜腔有關(guān)知識(shí)氣胸的形成 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。 肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物胸水的形成胸水的形成 正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(1015ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。 胸水的形成形成 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓 +30cmH2O 35cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O 胸腔內(nèi)壓 5cmH2O 膠體滲透壓 +5cmH2O 靜水壓 +24cmH2O 29cmH2

3、O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 胸腔閉式引流 將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功能。 胸腔閉式引流的目的u排除胸膜腔內(nèi)積液、積氣u恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹u發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)征 1 外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能2 氣胸壓迫呼吸（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50以上）3 切開胸膜腔，術(shù)后引流。適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌證 絕對(duì)禁忌癥 1 結(jié)核性膿胸？ 2 肺和整個(gè)半側(cè)胸壁粘連 相對(duì)禁忌癥：肝性胸水引流的原理

4、當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶（水封瓶）內(nèi) 當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔.引流的裝置 被動(dòng)引流裝置 商用單向活瓣（Heimlich活瓣） 自制緊急單向活瓣水封瓶裝置 單瓶 雙瓶 三瓶 主動(dòng)引流裝置（干式吸引裝置） 平衡引流系統(tǒng)（全肺切除后殘腔引流） 胸腹分流（惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸）引流的裝置 胸腔閉式引流管水封瓶一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣

5、通路引流管的位置安放引流氣體：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間引流液體：腋中線和腋后線之間的第68肋易犯的錯(cuò)誤：位置太低 損傷膈肌，進(jìn)入腹腔，傷及肝脾 低位胸腔引流在放射或超聲引導(dǎo)下安置。 胸腔閉式引流管的植入 胸部X線片、胸部CT或超聲檢查；查體 病變部位 取半臥位，常規(guī)碘伏、酒精消毒后，鋪無菌孔巾。 麻醉：2%的利多卡因作局部浸潤麻醉，直達(dá)胸膜，進(jìn)針少許，行胸膜腔穿刺抽吸確診。 切開：在肋骨上緣作一長(zhǎng)約12cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織胸腔閉式引流管的植入 分離： 用2把彎止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口

6、有液體或氣體溢出。胸腔閉式引流管的植入植管：立即用另一止血鉗鉗夾一根開有側(cè)孔的、內(nèi)徑較粗的膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處順止血鉗插入胸腔內(nèi)45cm，胸腔閉式引流管的植入連接：確定插入胸腔內(nèi)的深度合適后，將引流管胸腔外部分與連接水封瓶的另一膠管連接，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣?？p合固定：同時(shí)縫合切口管側(cè)的皮膚12針，并結(jié)扎固定引流管，外覆以無菌紗布，膠布固定 。 套管針穿刺置管中心靜脈導(dǎo)管置入優(yōu)點(diǎn)： 1 管徑細(xì)，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。 2 頭部圓滑柔軟，對(duì)局部刺激小。 3 不易引起感染。 4 柔軟有彈性，不易壓癟，感舒適，不引起疼痛。 5 可控制引流速度，避免復(fù)張性肺水腫。 6 創(chuàng)口貼或敷料可

7、固定，挾帶方便，不易脫出。 7 不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護(hù)理。缺點(diǎn)： 管徑細(xì)，粘稠的分泌物易阻塞導(dǎo)管。操作工具 中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（包括5ml針管1只，中心靜脈穿刺針1只，導(dǎo)絲1根，擴(kuò)張器1個(gè)，中心靜脈導(dǎo)管1根，橡膠手套1付） 延長(zhǎng)管1根 水封瓶1個(gè) 2%利多卡因12支 500ml生理鹽水1瓶步驟 1 定位：胸片、胸部CT或超聲；體格檢查。 2 局部消毒，鋪洞巾。 3 持5ml空針，行逐層局麻至胸膜層，根據(jù)針從胸膜腔抽出氣泡或液體所進(jìn)入的深度估計(jì)穿刺深度。 4 持穿刺針穿入一定深度，可抽出氣體或液體后從針孔后端的小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲送入胸膜腔約10cm，退出穿刺針。順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器至胸膜

8、腔抵抗感消失，退出擴(kuò)張器。順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管約10-12cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液或氣體順利，立刻關(guān)閉導(dǎo)管。 5 導(dǎo)管與延長(zhǎng)管連接，再連接水封瓶。 6 打開夾閉見有氣泡或液體從水封瓶逸出。 7 局部固定。胸腔閉式引流注意事項(xiàng) 1 術(shù)前充分溝通：目的、過程 2 垂直進(jìn)針：沿肋骨上緣，不可斜向上方 3 局部麻醉充分 4 胸膜切開不宜過大 5 引流管末端鉗閉，接通水封瓶后方可開放 6 控制引流速度：第一次600ml，以后每次1000ml。避免負(fù)壓性肺水腫。 7 引流管浸入水下3-4cm并發(fā)癥 引流管位置不當(dāng) 出血（肋間動(dòng)脈；上下腔靜脈及心臟） 皮下氣腫 膿胸 復(fù)張性水腫 肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝

9、各種罕見并發(fā)癥（Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動(dòng)脈壓迫）胸腔閉式引流的進(jìn)展 在傳統(tǒng)胸腔團(tuán)式引流的基礎(chǔ)上國內(nèi)外同仁在胸腔閉式引流管材、操作方法、引流部位及護(hù)理等方面做了大量的研究。中心靜脈導(dǎo)管 優(yōu)點(diǎn)：管徑細(xì)，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。中心靜脈導(dǎo)管頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，對(duì)局部刺激小，且形成密閉系統(tǒng)，長(zhǎng)期使用，不易引起感染。此管柔軟有彈性，不易壓癟，患者感舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果?？煽刂埔魉俣龋{(diào)節(jié)引流量，避免復(fù)張性肺水腫。用創(chuàng)口貼或敷料固定，挾帶方便，不易脫出，不引起瘙癢。皮下氣腫是胸腔閉式引流的常見并發(fā)癥，但此引流管無側(cè)孔，不易引起皮下

10、氣腫，有利于患者自我護(hù)理。 缺點(diǎn)：管徑細(xì)，粘稠的分泌物易阻塞導(dǎo)管造成引流失敗。輸液管 輸液管引流是將一次性輸液器從莫菲滴管狹窄處剪斷，保留下段，斷端插入除去瓶塞的生理鹽水瓶底，用4條細(xì)膠布將輸液管呈“井”字形固定于瓶口處。 除去頭皮針更換上1218號(hào)一次性注射器針頭，皮膚消毒后，垂直刺入病人患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙，見有氣泡溢出，即可用2條寬膠布橫交叉、縱交叉呈“十”字形將針頭固定于胸壁上。 此法取材方便，操作簡(jiǎn)單，療效尚好，但僅宜做應(yīng)急處理。胃管 胃管粗細(xì)、軟硬適中，組織相容性好，患者無明顯不適感，肺復(fù)張完全。有明確的刻度，可掌握有效進(jìn)管深度。成本低，取材及使用方便。一次性胃管引流通暢，接口與

11、一次性引流瓶接頭剛好配套，避免引流管不暢。 SIMS PORTEX引流管 SIMS PORTEX引流管可用于胸腔積液引流。此管是硅膠制品，柔韌度好，病人不適感輕，置管時(shí)間較普通引流管療程短，并能配合多次胸腔注射。 硅管 硅管胸腔閉式引流操作安全、方便，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，避免多次穿刺，減輕醫(yī)患負(fù)擔(dān)，而且引流徹底，可調(diào)節(jié)排放胸液的速度，不影響患者起居。 雙腔氣囊導(dǎo)尿管 雙腔氣囊導(dǎo)尿管多用于氣胸的引流。其質(zhì)地較柔軟，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)長(zhǎng)度固定，導(dǎo)尿管頂端圓鈍光滑，加氣囊襯托，使肺復(fù)張后不易刺破臟層胸膜及肺臟。另氣囊導(dǎo)尿管有一定支撐力和彈性，不易彎折，能保持引流通暢。膀胱穿刺造瘺管 膀胱穿刺造瘺管可用于氣

12、胸及液氣胸引流，置管方式與傳統(tǒng)方法相近。其優(yōu)點(diǎn)為損傷小，安全效果好液氣體排清率可高達(dá)100，管腔通暢度無阻，可控性強(qiáng)，引流徹底，插管深淺度易掌握。螺旋式胸腔引流管 螺旋式胸腔引流管解決了引流不徹底、易堵塞等問題，避免了重新置管，減少了胸腔感染的機(jī)會(huì)，縮短了置管時(shí)間，減輕了患者的痛苦，并縮短了患者住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有很好的社會(huì)效益和良好的經(jīng)濟(jì)效益。 但要注意螺旋式胸腔引流管的最后一個(gè)螺旋間隙距壁層胸膜約712 mm不可過長(zhǎng)，否則易造成胸腔內(nèi)液體引流不徹底，胸腔內(nèi)管長(zhǎng)度以4060 mm 為宜(如非必要)，同時(shí)，拔除胸管 時(shí)應(yīng)順螺旋方向旋轉(zhuǎn)拔除，切忌暴 力，以防螺旋片斷開。Seling

13、ers改良法穿刺 穿刺針進(jìn)入胸膜腔抽取少量液體后，從針孔后端的小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔出擴(kuò)張器，順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，置管1213 cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液順利，若不通暢，可試用生理鹽水快速?zèng)_管或略調(diào)整導(dǎo)管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺點(diǎn)用3M敷貼固定待用。根據(jù)需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。 腋下置管胸腔閉式引流安全三角形區(qū)域背闊肌前緣，胸大肌側(cè)緣，及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線。 最常用的位置為該三角區(qū)內(nèi)的腋中線。切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽 用開邊針穿刺 用開邊針穿刺法是根據(jù)胸片和體格檢查選定穿刺點(diǎn)，在無菌操作下將皮膚劃一約05 cm小口。將一次性使用

14、的一體式胸腔閉式引流管進(jìn)胸端嵌人開邊針內(nèi)由開邊針帶導(dǎo)管從切口處導(dǎo)入胸腔。此法療效好，操作簡(jiǎn)便易行，導(dǎo)管固定不需縫合，局部疼痛少，傷口不易感染。在鼻鏡下操作胸腔閉式引流 通過此技術(shù)可方便、簡(jiǎn)單的插入胸腔閉式引流管，利用套管針進(jìn)行引流且無危險(xiǎn)性。胸腔閉式引流的護(hù)理 嚴(yán)格滅菌 妥善固定，管道密封 保持引流通暢 引流物的觀察 發(fā)生意外，及時(shí)處理 拔管嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 嚴(yán)格無菌操作 引流裝置保持無菌 保持傷口處敷料清潔干燥。每隔23 d更換，一旦浸濕及時(shí)更換 引流瓶位置低于胸腔60cm100cm 定時(shí)更換引流瓶妥善固定, ,管道密封u水封甁置放于特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。u各銜接處均要求

15、密封u引流管的長(zhǎng)度：能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶。u搬運(yùn) 雙重夾住引流管 先放置引流瓶，后松止血鉗保持引流通暢u術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位u鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)u檢查：引流裝置密閉、引流管脫落、受壓、折曲、阻塞u水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒入水中34 cm，并始終保持直立。引流物的觀察u觀察水柱波動(dòng)情況u觀察并記錄引流液量，顏色，性狀觀察正常水柱波動(dòng)4 46cm6cm伴有氣體或液體排出 水柱在水平面靜止不動(dòng)：水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓； 水柱在水平面上靜止不動(dòng)：肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立； 水柱在水平面下靜止不動(dòng)：胸腔內(nèi)正壓，有氣胸； 水柱波動(dòng)過大：超過610cmH2O，肺不張或殘腔大； 深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡：有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。引流液的量、色、性質(zhì) 血性液：鮮紅色或暗紅色。持續(xù)3h未見減少，提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血 炎性滲液：淡黃色澄明液。 膿液：渾濁，如兼有臭味，可能系大腸桿菌感染 乳糜液：乳白色 惡性胸腔積液：暗紅色或褐色發(fā)生意外，及時(shí)處理 水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)：立即鉗夾閉引流管，將其折疊后捏緊，勿使漏氣，更