重大事故案例分析

1、事故：意外的是事故或災禍；伯克霍夫：是人在為實現某種意圖而進行的活動過程中，突然發(fā)生的違反人的意志、迫使活動暫時或永久停止的事件。煤礦事故：煤礦企業(yè)在開采煤礦過程中由于個人或集體，突然發(fā)生了違反煤礦煤礦安全規(guī)程煤礦作業(yè)規(guī)程的情況，而導致這一生產過程的行為暫時或永久地停止，稱為煤礦事故。煤礦事故按事故的嚴重程度分類：輕傷事故：是指一次事故只發(fā)生輕傷的事故；重傷事故：是指一次事故只發(fā)生重傷的事故、無死亡；死亡事故：是指一次死亡12人的事故；重大事故：一次死亡3-9人的事故為重大傷亡事故；特大事故：一次死亡10人以上的事故為特大傷亡事故；特別重大事故：一次死亡30人以上的事故重大未遂事故的基本概念重

2、大未遂事故的基本概念重大未遂事故：由于及時的發(fā)現已存在的具有危及從事煤礦生產安全活動的重大隱患，并及時的加以控制或處理，從而消除了潛在的重大隱患，有效的阻止或控制了重大事故的發(fā)生。導致重大事故發(fā)生的七種特性導致重大事故發(fā)生的七種特性事故的七種特性： 因果性、偶然性、必然性、規(guī)律性、 潛在性、再現性、預測性1、因果性：事故是一系列原因作用的結果。2、偶然性：相同條件下，事故可能發(fā)生也可能不發(fā) 生；相同事故的后果也有巨大的差異。3、必然性：只要存在著發(fā)生的條件，事故終究要發(fā) 生。導致重大事故發(fā)生的七種特性導致重大事故發(fā)生的七種特性4、規(guī)律性：事故是一種客觀現實現象，其內部各因 素之間有著必然的聯系

3、，導致事故發(fā)生 也具有一定的規(guī)律。5、潛在性：事故發(fā)生的條件往往隱藏在許多表面現 象之下，一般不易發(fā)現。6、再現性：同樣的事故可以不斷反復發(fā)生。7、預測性：對生產區(qū)域未來的某段時間里、某個范 圍內可能發(fā)生事故的可能性的大小，利 用現有技術科技手段與方法進行預測。 煤礦重大事故的分類煤礦重大事故的分類煤礦井下幾類重大事故： 煤礦在井下生產過程中直接受到以下幾類重大大災害的危協；它們分別是礦井火災、瓦斯煤塵爆炸、水災、頂板事故、煤與瓦斯突出與沖擊地壓等。1、火災：依據引發(fā)礦井火災的原因分類；內因和外因任何礦井火災發(fā)生的必須具備三個條件：（1）可燃物；（2）燃燒所需氧氣（3）引火火源。 三者缺一不可

4、。2、瓦斯、煤塵爆炸事故：是指井下可燃性氣體瓦斯、煤塵與 空氣混合形成了達到爆炸極限的混合物，接觸火源時，引起的化學性爆炸事故。特點：瓦斯、煤塵爆炸，主要發(fā)生在煤礦井下的采、掘工作面或采空區(qū)內瓦斯、煤塵積聚的地方。影響：瓦斯煤塵爆炸對人的危害及大，直接造成井下作業(yè)人員群死群傷。3、透水事故：是指礦山、地下開采或其他坑道作業(yè)時，意外水源帶來的傷亡事故。主要是井巷與含水巖層、地下含水帶、溶洞或采空區(qū)舊巷道及地面水域相通時的大量涌水，進入井巷或采掘工作面而造成人員傷亡水災的事故。4、頂板事故指礦井工作面、巷道由于支護不當或巷道布置不合理壓力過大造成的坍塌、片幫；巷道大面積垮落冒頂事故。 由于近幾十年

5、采用了先進的支護技術現以基本杜絕，但是有的礦近年忽視這方面的安全管理，也曾出現了幾起重復再現的推場子的冒頂事故。第二部分事故的致因理論一、重大事故致因的四個要素1、人的不安全行為2、物的不安全狀態(tài)3、環(huán)境場所的不安全狀態(tài)4、安全管理的缺陷人的不安全行為事故隱患意外事件傷害環(huán)境缺陷事故原因分析：一、事故的直接原因：（1）人的不安全行為（2）機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài)二、事故間接原因：（1）技術和設計上的缺陷（2）教育培訓不夠或未經培訓（3）勞動安排不合理（4）對現場工作缺乏檢查或指導錯誤（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全（6）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整 改不力構成事故的原因分析事故

6、的原因分析 事故發(fā)生直接原因人的不安全行為物、環(huán)境的不安全狀態(tài)間接原因：管理原因、技術原因、 教育原因、人文素質、 主要原因：檢測與監(jiān)測技術手段與 生產安全不同步。 三、事故的主要原因管理缺陷管理缺陷的具體體現：1、沒有按規(guī)定對工人進行安全教育和技術培訓，或 未經工種考試合格就上崗操作；2、缺乏安全操作規(guī)程或不健全；3、安全措施、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺 陷；4、對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；5、違章指揮、違反安全生產責任制，違反勞動紀 律，玩忽職守；人的不安全行為：是指操作者在操作過程中的不符合規(guī)定或安全的導致傷害后果的行為。知識缺陷：特性絕對性、可自覺性； 可伸縮性、可轉移性（可傳

7、授也可以訛傳訛）。生理心理缺陷：特點相對性、不自覺性、個體性、極限性； 波動性（一個人的功能強弱生理、病理、心理、 經歷、環(huán)境等因素影響制約）。導致事故的危險因素第三部分重大事故應急處理事故應急預案事故應急管理模式事故應急管理模式預防預防（Precaution）響應響應（Response）恢復恢復（Recover）預備預備（Preparation） 事故應急救援系統(tǒng)事故應急救援系統(tǒng)應急救援系統(tǒng)應急救援系統(tǒng)緊急運作中心緊急運作中心事故指揮中心事故指揮中心支持保障中心支持保障中心媒媒 體體 中中 心心整個系統(tǒng)的重心，負責協調事故應急期間各大中心的運作整個系統(tǒng)的重心，負責協調事故應急期間各大中心的運

8、作，統(tǒng)籌安排整個應急行動，保證行動緊張、有效、有序的，統(tǒng)籌安排整個應急行動，保證行動緊張、有效、有序的進行，避免因行動紊亂而造成不必要的事故損失。進行，避免因行動紊亂而造成不必要的事故損失。負責事故現場應急的指揮工作，進行應急任務分配和人員負責事故現場應急的指揮工作，進行應急任務分配和人員調度，有效利用各種應急資源，保證在最短時間內完成對調度，有效利用各種應急資源，保證在最短時間內完成對事故現場應急行動。事故現場應急行動。應急的后方力量，提供應急物質資源和人員支持、技術支應急的后方力量，提供應急物質資源和人員支持、技術支持和醫(yī)療支持，全方位保證應急行動的順利完成。持和醫(yī)療支持，全方位保證應急行

9、動的順利完成。負責與新聞媒體接觸的機構，處理一切與媒體報導負責與新聞媒體接觸的機構，處理一切與媒體報導, ,采訪采訪、新聞發(fā)布會等相關事務，以保證事故報導的可信性和真、新聞發(fā)布會等相關事務，以保證事故報導的可信性和真實性，對事故單位、政府部門及廣大公眾負責。實性，對事故單位、政府部門及廣大公眾負責。負責系統(tǒng)所需一切信息的管理，提供各種信息服務，在計負責系統(tǒng)所需一切信息的管理，提供各種信息服務，在計算機和網絡技術的支持下，實現信息利用的快捷性和資源算機和網絡技術的支持下，實現信息利用的快捷性和資源共享，為應急工作服務。共享，為應急工作服務。信息管理中心信息管理中心應急救援系統(tǒng)應急救援系統(tǒng)的組織機

10、構的組織機構應急救援預案應急救援預案應急訓練應急訓練和演習和演習應急救援行動應急救援行動事故現場的事故現場的清理清理事故后的恢復事故后的恢復123456重大事故應急救援系統(tǒng)重大事故應急救援系統(tǒng)* 通通知知 提提供供相相關關信信息息 信信息息管管理理中中心心 事事故故發(fā)發(fā)生生報報警警 事事故故類類型型的的確確認認以以及及事事故故現現場場區(qū)區(qū)域域的的劃劃分分 支支持持保保障障中中心心 是是否否需需要要應應急急支支持持 按按應應急急計計劃劃開開展展事事故故應應急急行行動動，如如有有必必要要，實實施施交交通通管管制制 是是否否向向公公眾眾通通報報 緊緊急急運運轉轉中中心心 媒媒體體中中心心 事事故故指

11、指揮揮中中心心 通通YES NO NO YES 應急救援行動流程圖應急救援行動流程圖 應急救援預案應急救援預案 要保證應急救援系統(tǒng)的正常運行必須事先制定一要保證應急救援系統(tǒng)的正常運行必須事先制定一個應急救援預案（又稱應急計劃），用計劃指導應個應急救援預案（又稱應急計劃），用計劃指導應急準備、訓練和演習，乃至迅速高效的應急行動。急準備、訓練和演習，乃至迅速高效的應急行動。q 對可能發(fā)生的事故進行預測和評價對可能發(fā)生的事故進行預測和評價q 人力、物資等資源的確定與準備人力、物資等資源的確定與準備q 明確應急組織和人員的職責明確應急組織和人員的職責q 設計行動戰(zhàn)術和程序設計行動戰(zhàn)術和程序q 制定訓練

12、和演習計劃制定訓練和演習計劃q 制定專項應急計劃制定專項應急計劃q 制定事故后清除和恢復程序制定事故后清除和恢復程序互助應急預案互助應急預案相鄰企業(yè)為了在事故應急處理中共享資源，相互幫助制定的相鄰企業(yè)為了在事故應急處理中共享資源，相互幫助制定的應急預案；應急預案； 適合于資源有限的中小企業(yè)及高風險的大企業(yè)；適合于資源有限的中小企業(yè)及高風險的大企業(yè)；應急管理預案應急管理預案 綜合性的事故應急預案；綜合性的事故應急預案； 詳細描述事故前、事故中、事故后何人做什么事、什么時候做、詳細描述事故前、事故中、事故后何人做什么事、什么時候做、如何做？如何做？ 明確完成每一項職責的具體實施程序；明確完成每一項

13、職責的具體實施程序； 包括事故應急的四個邏輯步驟：預防、預備、響應和恢復；包括事故應急的四個邏輯步驟：預防、預備、響應和恢復；應急救援預案的基本要素應急救援預案的基本要素1. 1. 組織機構及其職責組織機構及其職責2. 2. 危害辨識與風險評價危害辨識與風險評價3. 3. 通告程序和報警系統(tǒng)通告程序和報警系統(tǒng)4. 4. 應急設備與設施應急設備與設施5. 5. 應急評價能力與資源應急評價能力與資源6. 6. 保護措施程序保護措施程序7. 7. 信息發(fā)布與公眾教育信息發(fā)布與公眾教育8. 8. 事故后的恢復程序事故后的恢復程序9. 9. 培訓與演練培訓與演練10. 10. 應急預案的維護應急預案的維

14、護事故的預防事故的預防預防過程危險源掌握分析 選擇對策 評價結果 實施對策事故的預防三對策 管理對策 預防對策教育對策技術對策事故管理事故處理 按“三不放過”原則： 1、原因分析不清不放過； 2、責任者和全體職工干部沒有受到教育不放過； 3、沒有防范措施不放過。預防重大事故的主要對策1、加強安全培訓教育 具體是：三級安全教育 變換工種（場所）安全教育 復工安全教育 特種作業(yè)人員安全教育 復訓教育 四新教育 班組長安全教育 中層以上干部安全教育 全員安全教育2、加強宏觀管理宏觀安全監(jiān)察管理，工作的主要內容：指定國家安全生產法規(guī)及政策；從工程技術和組織管理角度對經濟部門的生產安全進行監(jiān)督。3、加強

15、微觀管理意義：企業(yè)內部微觀安全管理是企業(yè)生產安全的重要 保證，也是管理對策的核心。包括： 安全管理體系的建立； 設備、作業(yè)環(huán)境的技術管理與控制措施； 人員的管理； 群眾性監(jiān)督管理等。鶴崗市泰源煤礦鶴崗市泰源煤礦“35”35”火災事故的處理火災事故的處理時間：2008年3月5日 地點：泰源煤礦副井五片 原因：副井五片以下壓風機處變壓器 附近 電纜著火引發(fā)外因火災事故死亡：13人第五部分第五部分 案例分析案例分析案例一（電纜著火）案例一（電纜著火） 壓風機硐室處(副暗井五片以下20米處壓風機室轉角處)電纜陳舊老化絕緣性能降低并捆綁在一起，由于超負荷運行引起升溫使電纜中的膠質溶化導致相間短路引發(fā)火災

16、。1、壓風機硐室供電設計布置不合理，進入壓風機硐室的電纜沒有按規(guī)定進行吊掛,而是從轉角處一個孔洞中一起穿入,由于電纜陳舊折損擠壓加已之超負荷運行,造成相間短路引發(fā)火災.2、供電糸統(tǒng)中的保護裝置（風電閉鎖保護裝置與過載保護裝置）沒有起到保護作用,電器發(fā)生火災后吹壓風機硐室的風機仍然照常運轉,加速了火災的發(fā)展,進一步擴大了火勢。1、機電管理不到位，檢修制度不健全，對存在 重大隱患沒有發(fā)現和處理。2、安全培訓與日常入井人身檢查不到位,從(回 風暗井二片以下死亡的2礦工)看到是自身攜 帶自救器,但不知道如何使用,從而致死。3、礦井災害預防處理計劃編制貫徹落實不到 位，井下人員不熟習避災路線和避災計劃，

17、 事故發(fā)生后不知從哪條線路可以安全撤出。 1、嚴格執(zhí)行煤礦安全規(guī)程對井下供電的有關規(guī)定。 2、建立健全井下供電的各項管理制度和維護檢查制度，責任落實到人。 3、井下所有供電糸統(tǒng)一定要按照規(guī)定設計合理布置，并按額定容量進行配置相應的電器設施。 4、定期對井下人員進行安全與自救互救知識方面的培訓教育，增強安全意識提高自救互救水平。 5、有針對性的編制礦井災害預防和處理計劃并貫徹落實到全體相關人員，使井下人員都熟習掌握各類事故的避災路線和避災方法，并定期組織演練做到一但發(fā)生災害時能夠安全處理妥善避災。例一：35泰源煤礦火災（1）不熟悉避災路線；（2）沒有佩帶自救器；（3）沒有正確使用自救器；（4）什

18、么時候佩戴自救器： 一看：煙霧；二感：氣味、頭痛、惡心；三突：壓 時間：2008年9月20日3時30分 地點：富華煤礦新暗井四聯絡巷上段 原因：自燃發(fā)火 危害：死亡31人。 （經救護隊全力搜救救出遇難人員26人。事故原因分析一、事故的直接原因是； 經初步分析此起事的直接原因是該礦二段暗風井布置在富力煤礦已采11號煤層底部，巷頂殘留煤柱破碎、裸露、漏風，引起煤炭氧化升溫自燃引發(fā)火災事故1、該礦采用壓入式通風，監(jiān)測檢測不到位， 防滅火手段落后未能及時發(fā)現煤炭自燃發(fā) 火征兆。2、易自燃煤層永久錨噴封巷不嚴，存在自燃 發(fā)火條件。3、該礦進風暗井第四聯絡巷煤層自燃引發(fā)火 災事故。 1、富華煤礦安全生產責

19、任不落實。 2、安全管理技術管理不到位。 3、從事管理工作的生產、安全、機電、通風運輸礦長和技術負責人都沒有煤礦人員安全資格證，均是無證上崗。 4、有關監(jiān)管部門監(jiān)管不到位，對長期存在的重大隱患失察，未發(fā)現自燃前兆。1、煤礦干部職工安全自意識談薄事故初期沒有進行 及時自救和及時避災。2、事故初期自救方案實施不正確，在采用反風時10分 鐘時（沒有考濾二段入風暗井供電燒毀）地面變壓 器崩毀。3、井下職工干部大部份入井沒有攜帶自救器。事故發(fā) 生后只有礦長一人佩用自救器，但由于未能掌握正 確使用方法而死亡。1、按照規(guī)定合理的進行巷道布置，主要入風井巷應布置在巖層中，如果確實需要布置在煤層中時必須進行噴碹

20、處理。2、加強監(jiān)測檢測手段，充分利用先進科學監(jiān)測儀器對主要的區(qū)域進行監(jiān)測，同時瓦檢人員也要跟班分區(qū)進行全程檢查。發(fā)現隱患急時處理。3、礦長級別的干部必須進行煤礦安全生知識培訓取得證書后才可上崗從業(yè)。4、加強安全管理和監(jiān)督檢查，健全相應管理制度，職責分工明確，貫徹實施到位。5、有針對性的編制“礦井災害預防處理計劃”貫徹落實到井下人員，使他們都能了解并掌握井下的各種災害特征，熟習避災路線。同時要開展演習訓練，從而達到一但發(fā)生災害事故時能夠及時有效的妥善避災的目的。6、加強安全培訓教育，增強安全生產意識，入井人員必須隨身攜帶自救器，并能正確使用。 時間：2001年5月7日23時11分 地點：鶴崗礦務

21、局集體多種經營總公司 南山公司一井 原因：已采區(qū)封閉不嚴，造成已采區(qū)內部發(fā)火， 由于處理方法不當造成火勢擴大而波及礦井。 2001年5月7日23時45分，黑龍江省鶴崗礦務局多中經營總公司南山公司一井（個體承包）+132m標高平巷入風段38#密閉前交岔口至新副井井底20m之間發(fā)生一起特別重大火災事故，造成54人死亡，直接經濟損失660.2萬元。 5月8日零時當班井長曹開廉從老主井入井，零時10分走到主井車場時發(fā)現有煙，意識到井下著火，迅速帶領在附近的18名工人從老副井升井，并立即向礦調度作了匯報。當班井下共有87人，其中33人陸續(xù)升井，其他54人下落不明?；?、直接原因 由于井下+132標高平巷

22、入風段38#密閉內火區(qū)長期漏風，造成火區(qū)范圍擴大，加之此平巷見煤段長期處于氧化狀態(tài)，致使+132m標高平巷入風段見煤處煤炭自燃發(fā)火，并引燃巷道木支架發(fā)生火災。（1）礦井“一通三防”工作不落實，疏于對防滅火的管理。井下+132m標高平巷38#密閉內火區(qū)長期漏風，平巷見煤段長期處于氧化狀態(tài)，沒有采取及時有效的防自然發(fā)火的措施，致使平巷內煤層自燃發(fā)火，并引發(fā)礦井火災。 （2）礦務局安全生產責任制不落實。礦務局在礦辦小井的安全管理上沒有明確各級干部和及業(yè)務處室職責分工，對礦辦小井的安全管理失控。（3）礦務局多種經營總公司對礦辦小井安全管理降低標準，以包代管，將小井轉包給個人，致使該小井違章生產，在被責

23、令停產整頓后又擅自開工，埋下了事故隱患。（4）礦井不具備安全生產基本條件。采用非正規(guī)采煤方法，采區(qū)通風系統(tǒng)不合理；火區(qū)密閉不嚴，導致長期漏風；工作面單出口，發(fā)生事故時人員無法安全撤出；礦井無備用主扇；單回路供電；未鋪設定整的灌漿滅火供水管路；工人沒配備自救器。 經請示國務院同意，國家煤礦安全監(jiān)察局以煤安監(jiān)監(jiān)一字200183號文，下發(fā)了對29名事故有關責任人員的處理決定： 移交司法機關追究刑事責任4人，開除留用察看3人，行政撤職7人，行政降級6人，記大過5人，記過2人，警告2人。上述人員中，建議同時給予黨紀處分23人。（1）堅決關閉國有煤礦礦辦小井。按照國務院關于立即關閉國有煤礦礦辦小井的要求，制定礦辦小井的關閉計劃，實施關閉。（2）落實各級領導干部的安全生產責任制。加強責任制執(zhí)行情況的考核，實行責任追究和安全一票否決制，以促使各級領導干部切實履行好安全生產的職責。（3）建立和完善企業(yè)安全生產自我約束機制，加強安全生產管理。企業(yè)在經營機制轉換過程中，要充分發(fā)揮各部門的作用，建立起切實有效的安全生產工作機制，加強內部的安全管理，及時查隱患、堵漏洞，抓整改，保安全。（4）加強法律、法規(guī)的宣傳教育，嚴肅查處違規(guī)、違章行為。（5）推進技術進步，