外科急腹癥的診治思路

1、外科急腹癥的診治思路外科急腹癥的診治思路急急 腹腹 癥癥 以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥外科急腹癥外科急腹癥 泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn)性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn)腹痛的機制腹痛的機制牽涉痛軀體痛最常見，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)傳入。特點是定位通常不準(zhǔn)確性質(zhì)是彌散深在的隱痛。內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)通過脊髓后角傳入中樞，兩者可發(fā)生沖突。特點是疼痛可遠離解剖位置的部位壁腹膜上的軀體感覺神經(jīng)傳入。特點是定位清晰而準(zhǔn)確。急腹癥牽涉學(xué)科眾多急腹癥牽涉學(xué)科眾多外科內(nèi)科兒科婦產(chǎn)科精神科等等外科急腹癥的特

2、點多有明確的疼痛部位多有明確的壓痛部位表現(xiàn)多樣病情多變多有伴隨的癥狀病種復(fù)雜診斷要點：病史詢問診斷要點：病史詢問 年齡與性別年齡與性別 職業(yè)職業(yè) 既往史既往史 有無誘因有無誘因 部位與規(guī)律部位與規(guī)律 性質(zhì)與程度性質(zhì)與程度 與體位的關(guān)系與體位的關(guān)系 伴隨癥狀伴隨癥狀 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 黃疸黃疸 血尿、尿路刺激癥狀血尿、尿路刺激癥狀 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腹瀉、里急后重腹瀉、里急后重 消化道出血消化道出血 休克休克診斷要點：病史詢問診斷要點：病史詢問 迅迅 速速 全全 面面 有有 效效體格檢查重點體格檢查重點 生命體征、一般狀況的檢查生命體征、一般狀況的檢查 腹部體征：腹部體征： 視診：皰疹、

3、靜脈曲張、腸型視診：皰疹、靜脈曲張、腸型 腸蠕動波、腹股溝區(qū)腸蠕動波、腹股溝區(qū) 觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾 膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動脈膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動脈 叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動性濁音叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動性濁音 聽診：腸鳴音、血管雜音聽診：腸鳴音、血管雜音 直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛 基本輔助檢查基本輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血 肝腎功能肝腎功能 電解質(zhì)電解質(zhì) 血糖血糖 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 心電圖心電圖 腹部腹部X線線 腹部彩超腹部彩超 危重病人的血氣分析危重

4、病人的血氣分析鑒別診斷鑒別診斷 內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病 婦科疾病婦科疾病 神經(jīng)科疾病神經(jīng)科疾病 兒科疾病兒科疾病 皮膚科疾病皮膚科疾病大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒、腹型紫癜、急性胃腸炎、原發(fā)性腹膜炎、急性肝炎。卵巢濾泡破裂、黃體破裂、宮外孕急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥。肋間神經(jīng)痛、癔癥、脊髓疾病。急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸道蛔蟲癥帶狀皰疹內(nèi)科和外科急腹癥的特點內(nèi)科和外科急腹癥的特點內(nèi)科往往無具體的疼痛部位內(nèi)科往往無具體的疼痛部位外科往往有明確的疼痛部位外科往往有明確的疼痛部位內(nèi)科的腹痛晚于發(fā)熱內(nèi)科的腹痛晚于發(fā)熱外科的腹痛早于發(fā)熱外科的腹痛早于發(fā)熱內(nèi)內(nèi) 外外 有有 別別

5、急腹癥的臨床思路急腹癥的臨床思路是否是急腹癥？是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾??？腹部疾病、腹外疾病？可能的病變器官？可能的病變器官？相應(yīng)的處理相應(yīng)的處理腹壁疾病腹內(nèi)疾??？腹壁疾病腹內(nèi)疾病？可能的病因？可能的病因？感染性疾病感染性疾病穿孔性疾病穿孔性疾病梗阻性疾病梗阻性疾病缺血性疾病缺血性疾病出血性疾病出血性疾病外科急腹癥的病因外科急腹癥的病因急性闌尾炎、急性膽囊炎急性膽管炎、急性胰腺炎肝膿腫、憩室膿腫。實質(zhì)臟器破裂出血、胃腸腫瘤出血、消化道憩室出血、消化性潰瘍出血。消化性潰瘍穿孔、消化道腫瘤穿孔、憩室穿孔、膽囊穿孔。黏連性小腸梗阻、結(jié)腸梗阻、幽門梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝形成、腸套疊、膽道梗阻、炎性

6、腸病、消化道腫瘤。血栓閉塞性脈管炎、缺血性腸病、絞榨性疝、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、睪丸扭轉(zhuǎn)。腹痛的定位腹痛最重最先發(fā)生癥狀 體征空腔臟器痙攣癔癥腹型紫癜急性腸系膜血管栓塞、血栓形成絞榨性腹內(nèi)疝誤診原因分析誤診原因分析病史采集不完整病史采集不完整體格檢查不仔細體格檢查不仔細缺少必要的輔助檢查缺少必要的輔助檢查過分相信某項輔助檢查過分相信某項輔助檢查先入為主的誤導(dǎo)先入為主的誤導(dǎo)外科急腹癥的處理原則外科急腹癥的處理原則危重情況的估計一般處理休克的處理手術(shù)治療非手術(shù)治療一般處理原則一般處理原則對癥處理內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定胃腸減壓抗感染治療鎮(zhèn) 痛？存在休克的處理存在休克的處理快速建立靜脈通路迅速而必要的體格檢查休克好轉(zhuǎn)

7、后進一步處理如病情嚴(yán)重，有手術(shù)指征，抗休克的同時，當(dāng)機立斷進行手術(shù)探查手術(shù)治療手術(shù)治療實質(zhì)臟器破裂出血，休克難以糾正確診為穿孔，腹腔炎癥較重，穿孔難以閉合單純性機械梗阻，嚴(yán)格的非手術(shù)治療72小時無效或出現(xiàn)腸管血供障礙，出現(xiàn)腹膜炎病因不明，但有明顯的腹膜刺激癥膽道感染，出現(xiàn)血壓下降和明顯的精神癥狀非手術(shù)治療非手術(shù)治療腹痛超過3天，病情已趨穩(wěn)定，無明顯的腹膜刺激征腹膜刺激征已減少或消失病人一般情況較差，不能耐受手術(shù)，此時應(yīng)加強支持治療，待情況改善后再決定能否手術(shù)治療。診斷困難病例的觀察診斷困難病例的觀察腹痛發(fā)作的嚴(yán)重程度和頻繁程度腹痛伴發(fā)的癥狀對癥治療后的緩解情況生命體征的變化盡量避免使用較強的鎮(zhèn)

8、痛藥物腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用優(yōu)柔寡斷：貽誤治療貽誤治療 過于積極：陰性探查陰性探查保保守守手手術(shù)術(shù)腹腔鏡的優(yōu)勢腹腔鏡的優(yōu)勢明確診斷，避免陰性剖腹探查同時處理病變，診治兼施術(shù)野寬大，沖洗方便、徹底指引開腹，減少創(chuàng)傷創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，住院時間短胃腸功能恢復(fù)快，腸粘連、腸梗阻發(fā)生幾率低切口并發(fā)癥低腹腔鏡的局限性腹腔鏡的局限性腹膜后位、腹膜間位臟器診斷困難臟器內(nèi)在的病變診斷困難遺漏細小的病變重度腸粘連、腸梗阻為手術(shù)禁忌心肺功能要求較高腹腔鏡探查適應(yīng)癥腹腔鏡探查適應(yīng)癥原因不明的急性腹痛急性非特異性腹痛難以決定是否行剖腹探查診斷與癥狀、體征不符分享病例一分享病例一 患者耿某某，

9、女，38歲，住院號：627578， 住院時間：2015.03.01 主訴：右下腹痛4小時 患者無明顯誘因出現(xiàn)右中下腹疼痛，右下腹為重， 持續(xù)性，疼痛劇烈，伴惡心、嘔吐，為食物殘渣 無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏寒、腹瀉、黑便、血便， 無尿頻、尿急，給予間苯三酚止痛，效果不佳。 2008年、2010年兩次剖宮產(chǎn)史，均恢復(fù)順利末次月經(jīng)2015.02.22，正常查體：T36.4，P80次/分，BP120/70mmHg，心肺（），腹平坦，軟，右側(cè)中下腹壓痛，麥?zhǔn)宵c為重，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，腸鳴音弱，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水音。血常規(guī)：白細胞：13.94*109/L,中性比值：88%彩超：右下腹未見明顯異常。

10、初步診斷？鑒別診斷？進一步的檢查？分享病例二分享病例二 患者周某某，女，35歲，住院號：571685, 2014.06.08急診入院 主訴：右下腹痛6小時余， 自訴無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)中下腹痛，右下腹為重 疼痛為持續(xù)性，可耐受 無放射，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉、黑便、 血便，無尿頻、尿急，伴惡心、嘔吐， 嘔吐為食物殘渣，嘔吐后腹痛無減輕 查體：T37，P80次/分，BP110/70mmHg，心肺（），腹平坦，軟，右側(cè)中下腹壓痛，反跳痛及肌緊張（+），未及包塊，腸鳴音弱，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水音。 血常規(guī)：白細胞：16.58*109/L,中性比值：86.3% 彩超：右下腹可探及管狀低無回聲，子

11、宮肌瘤、盆腔囊腫初步診斷？鑒別診斷？進一步的檢查？分享病例三分享病例三查體：T37.6，P88次/分，BP120/80mmHg,急性痛苦病容，自主體位，心肺（）腹平坦，腹肌韌，上腹部及右下腹壓痛，反跳痛陽性，上腹部為重，肝脾未及，肝腎區(qū)無叩痛，莫氏癥陰性，腸鳴音弱，未聞及氣過水音。血常規(guī)：白細胞：13.95*109/L,中性比值：73.9%、彩超：右下腹淋巴結(jié)可見。腹部平片：未見明顯梗阻及穿孔X線征。初步診斷？鑒別診斷？進一步的檢查？總總 結(jié)結(jié) 急腹癥的定義 急腹癥的診斷與鑒別診斷 外科急腹癥的臨床特點 外科急腹癥的診治思路 外科急腹癥誤診原因分析 腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用 病例討論難難 點點v迅速的鑒別一個腹痛是否為外科急腹癥v外科