《居民健康檔案培訓》

1、.蕭縣祖樓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院蕭縣祖樓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 石立武石立武 20152015年年2 2月月2525日日n 居民健康檔案表單目錄居民健康檔案表單目錄n 居民健康檔案封面居民健康檔案封面n 個人基本信息表個人基本信息表n 健康體檢表健康體檢表n 接診記錄表接診記錄表n 會診記錄表會診記錄表n 雙向轉診表雙向轉診表n 居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡n 填表基本要求填表基本要求.居民健康檔案表單目錄居民健康檔案表單目錄4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規(guī)范相關表單） 4.1 036個月兒童健康管理記錄表 4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表

2、4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表.居民健康檔案表單目錄居民健康檔案表單目錄 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.2第25次產(chǎn)前隨訪服務記錄表.居民健康檔案表單目錄居民健康檔案表單目錄 4.4 高血壓患者隨訪服務記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表.居民健康檔案封面居民健康檔案封面 編號編號- - - - - - 居民健康檔案居民健康檔案 姓姓 名：名： . . 現(xiàn)現(xiàn) 住住 址：址： . . 戶籍地址：戶籍地址： . . 聯(lián)系電話：聯(lián)系電話： . . 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： . . 村（居）委會名稱：村（居）委會名稱： . . 建檔單

3、位：建檔單位： . . 建建 檔檔 人：人： . . 責任醫(yī)生：責任醫(yī)生： . . 建檔日期：建檔日期： 年年 月月 日日.個人基本信息表個人基本信息表個人基本信息表個人基本信息表姓名：姓名： 住址住址 編號編號- - - -性性 別別0 0未知的性別未知的性別 1 1男男 2 2女女 9 9未說明的性別未說明的性別 出生日期出生日期 身份證號身份證號工作單位工作單位本人電話本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話聯(lián)系人電話常住類型常住類型1 1戶籍戶籍 2 2非戶籍非戶籍 民民 族族1 1漢族漢族 2 2少數(shù)民族少數(shù)民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB

4、4 AB型型 5 5不詳不詳 / RH/ RH陰性：陰性：1 1否否 2 2是是 3 3不詳不詳 / /文化程度文化程度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小學小學 3 3初中初中 4 4高中高中/ /技校技校/ /中專中專 5 5大學?？萍耙陨洗髮W專科及以上 6 6不詳不詳 職職 業(yè)業(yè)1 1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2 2專業(yè)技術人員專業(yè)技術人員 3 3辦事人員和有關辦事人員和有關人員人員 4 4商業(yè)、服務業(yè)人員商業(yè)、服務業(yè)人員 5 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6 6生產(chǎn)、運輸設生產(chǎn)、運輸設備操作

5、人員及有關人員備操作人員及有關人員 7 7軍人軍人 8 8不便分類的其他從業(yè)人員不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況婚姻狀況1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3喪偶喪偶 4 4離婚離婚 5 5未說明的婚姻狀況未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用醫(yī)療費用支付方式支付方式 1 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 3新型農(nóng)村合作醫(yī)新型農(nóng)村合作醫(yī)療療 4 4貧困救助貧困救助 5 5商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險 6 6全公費全公費 7 7全自費全自費 8 8其他其他 / / /藥物過敏史藥物過敏史1 1無無 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4鏈

6、霉素鏈霉素 5 5其他其他 / / / /（下接續(xù)表）.個人基本信息表個人基本信息表既既 往往史史疾病疾病1 1無無 2 2高血壓高血壓 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6惡性腫瘤惡性腫瘤 7 7腦卒中腦卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9結核病結核病 10 10肝炎肝炎 11 11其他法定傳染病其他法定傳染病 12 12其他其他 確診時間確診時間 年年 月月/ / 確診時間確診時間 年年 月月/ / 確診時間確診時間 年年 月月 確診時間確診時間 年年 月月/ / 確診時間確診時間 年年 月月/ / 確診時間確診時間 年年 月月手術手

7、術1 1無無 2 2有：名稱有：名稱1 1 時間時間 / / 名稱名稱2 2 時間時間 . . 外傷外傷1 1無無 2 2有：名稱有：名稱1 1 時間時間 / / 名稱名稱2 2 時間時間 . .輸血輸血 1 1無無 2 2有：原因有：原因1 1 時間時間 / / 原因原因2 2 時間時間 . . 家家 族族 史史父父 親親/ / / / / / 母母 親親/ / / / / / 兄弟姐妹兄弟姐妹/ / / / / / 子子 女女/ / / / / / 1 1無無 2 2高血壓高血壓 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6惡性腫瘤惡性腫瘤 7 7

8、腦卒中腦卒中8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9結核病結核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他遺傳病史遺傳病史1 1無無 2 2有：疾病名稱有：疾病名稱 殘疾情況殘疾情況1 1無殘疾無殘疾 2 2 視力殘疾視力殘疾 3 3聽力殘疾聽力殘疾 4 4言語殘疾言語殘疾 5 5 肢肢體殘疾體殘疾6 6智力殘疾智力殘疾 7 7精神殘疾精神殘疾 8 8其他殘疾其他殘疾 / / / / / /（接上表）.個人基本信息表個人基本信息表填表說明填表說明 1 1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，如果居

9、民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。并注明修改時間。 2 2性別：按照國標分為未知的性別、男、女性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。及未說明的性別。 3 3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（按照年（4 4位）、月（位）、月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）順序填寫，位）順序填寫，如如1949010119490101。 4 4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全工作單位：應填寫目前所在工作單位的全 稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待 業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。

10、業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。.個人基本信息表個人基本信息表 5 5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。友姓名。 6 6民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。等。 7 7血型：在前一個血型：在前一個“”內(nèi)填寫與內(nèi)填寫與ABOABO血型對血型對應編號的數(shù)字；在后一個應編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為內(nèi)填寫是否為“RHRH陰性陰性”對應編號的數(shù)字。對應編號的數(shù)字。 8 8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。外教育所取得的最

11、高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。 9 9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在 其他欄中寫明名稱，可以多選。其他欄中寫明名稱，可以多選。.個人基本信息表個人基本信息表 1010既往史：包括疾病史、手術史、外傷史既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。和輸血史。 （1 1）疾?。┘膊?填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，復發(fā)作

12、的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。的?？梢远噙x。.個人基本信息表個人基本信息表 （2 2）手術）手術 填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。應填寫具體手術名稱和手術時間。 （3 3）外傷）外

13、傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。 （4 4）輸血）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。 11 11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編編 號的數(shù)字，沒有列出的請在號的數(shù)字，沒有列出

14、的請在 “ . .”上寫明。上寫明。 可以多選?？梢远噙x。.健康體檢表健康體檢表健康體檢表健康體檢表姓名：姓名： 編號編號- - - -體檢日期體檢日期 年年 月月 日日責任醫(yī)生責任醫(yī)生內(nèi)容內(nèi)容檢檢 查查 項項 目目癥癥狀狀1 1無癥狀無癥狀 2 2頭痛頭痛 3 3頭暈頭暈 4 4心悸心悸 5 5胸悶胸悶 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困難呼吸困難 10 10多飲多飲 1111多尿多尿 12 12體重下降體重下降 13 13乏力乏力 14 14關節(jié)腫痛關節(jié)腫痛1515視力模糊視力模糊1616手腳麻木手腳麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘

15、20 20腹瀉腹瀉2121惡心嘔吐惡心嘔吐2222眼花眼花 23 23耳鳴耳鳴 24 24乳房脹痛乳房脹痛 25 25其他其他 . . / / / / / / / / / /一一般般狀狀況況體體 溫溫脈脈 率率次次/ /分鐘分鐘呼吸頻率呼吸頻率次次/ /分鐘分鐘血血 壓壓左左 側側/ mmHg/ mmHg右右 側側/ mmHg/ mmHg身身 高高cmcm體體 重重kgkg腰腰 圍圍cmcm體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)臀臀 圍圍cmcm腰臀圍比值腰臀圍比值老年人老年人認知功能認知功能* *1 1粗篩陰性粗篩陰性2 2粗篩陽性，粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分簡易智力狀態(tài)檢查，總分 . . 老年人老年人情

16、感狀態(tài)情感狀態(tài)* *1 1粗篩陰性粗篩陰性2 2粗篩陽性，粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分老年人抑郁評分檢查，總分 . . （下接續(xù)表）.健康體檢表健康體檢表生生活活方方式式體育鍛煉體育鍛煉鍛煉頻率鍛煉頻率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶爾偶爾 4 4不鍛煉不鍛煉每次鍛煉時間每次鍛煉時間分鐘分鐘堅持鍛煉時間堅持鍛煉時間 年年鍛煉方式鍛煉方式飲食習慣飲食習慣1 1葷素均衡葷素均衡 2 2葷食為主葷食為主 3 3素食為主素食為主 4 4嗜鹽嗜鹽 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/ / /吸煙情況吸煙情況吸煙狀況吸煙狀況1 1從不吸煙從不吸煙2 2已戒煙已戒煙 3 3吸煙吸

17、煙 日吸煙量日吸煙量平均平均 支支開始吸煙年齡開始吸煙年齡 歲歲戒煙年齡戒煙年齡 歲歲飲酒情況飲酒情況飲酒頻率飲酒頻率1 1從不從不 2 2偶爾偶爾 3 3經(jīng)常經(jīng)常 4 4每天每天 日飲酒量日飲酒量平均平均 兩兩是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年齡：已戒酒，戒酒年齡： 歲歲 開始飲酒年齡開始飲酒年齡 歲歲近一年內(nèi)是否曾醉酒近一年內(nèi)是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 飲酒種類飲酒種類1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3紅酒紅酒 4 4黃酒黃酒 其他其他 . . / /職業(yè)暴露職業(yè)暴露情情 況況1 1無無 2 2有（具體職業(yè)有（具體職業(yè) 從業(yè)時間從業(yè)時間 年）年） 毒物種類毒

18、物種類 化學品化學品 . . 防護措施防護措施1 1無無 2 2有有 . . 毒毒 物物 . . 防護措施防護措施1 1無無 2 2有有 . . 射射 線線 . . 防護措施防護措施1 1無無 2 2有有 . . （下接續(xù)表）（接上表）.健康體檢表健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）臟臟器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1紅潤紅潤 2 2蒼白蒼白 3 3發(fā)干發(fā)干 4 4皸裂皸裂 5 5皰疹皰疹齒列齒列 1 1正常正常 2 2缺齒缺齒 3 3齲齒齲齒 4 4義齒義齒( (假牙假牙) )咽部咽部 1 1無充血無充血 2 2充血充血 3 3淋巴濾泡增生淋巴濾泡增生視視 力力左眼左眼 右眼右眼 （矯正視

19、力：左眼（矯正視力：左眼 右眼右眼 ）聽聽 力力1 1聽見聽見 2 2聽不清或無法聽見聽不清或無法聽見運動功能運動功能1 1可順利完成可順利完成 2 2無法獨立完成其中任何一個動作無法獨立完成其中任何一個動作查查體體皮皮 膚膚1 1正常正常2 2潮紅潮紅3 3蒼白蒼白4 4發(fā)紺發(fā)紺5 5黃染黃染 6 6色素沉著色素沉著7 7其他其他 . . 鞏鞏 膜膜1 1 正常正常 2 2 黃染黃染 3 3 充血充血 4 4其他其他 . . 淋巴結淋巴結1 1未觸及未觸及 2 2鎖骨上鎖骨上 3 3腋窩腋窩 4 4其他其他 . . 肺肺桶狀胸：桶狀胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2

20、2異常異常 . . 羅羅 音：音：1 1無無 2 2干羅音干羅音 3 3濕羅音濕羅音 4 4其他其他 . . 心 臟心率心率 次次/ /分鐘分鐘 心律：心律：1 1齊齊 2 2不齊不齊 3 3絕對不絕對不齊齊雜音：雜音：1 1無無 2 2有有 . . .健康體檢表健康體檢表查體腹腹 部部壓痛：壓痛：1 1無無 2 2有有 . . 包塊：包塊：1 1無無 2 2有有 . . 肝大：肝大：1 1無無 2 2有有 . . 脾大：脾大：1 1無無 2 2有有 . . 移動性濁音：移動性濁音：1 1無無 2 2有有 . . 下肢水腫下肢水腫1 1無無 2 2單側單側 3 3雙側不對稱雙側不對稱 4 4雙

21、側對稱雙側對稱 足背動脈搏動足背動脈搏動1 1未觸及未觸及2 2觸及雙側對稱觸及雙側對稱3 3觸及左側弱或消失觸及左側弱或消失4 4觸及右側弱或消失觸及右側弱或消失 肛門指診肛門指診* *1 1未及異常未及異常2 2 觸痛觸痛 3 3包塊包塊 4 4前列腺異常前列腺異常 5 5其他其他 . . 乳乳 腺腺* *1 1未見異常未見異常2 2乳房切除乳房切除 3 3異常泌乳異常泌乳4 4乳腺包塊乳腺包塊5 5其他其他 / / / /婦科婦科外陰外陰* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . 陰道陰道* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . 宮頸宮頸* *1 1未見異常未見異常2

22、2異常異常 . . 宮體宮體* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . 附件附件* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . （下接續(xù)表）（接上表）.健康體檢表健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔輔助助檢檢查查空腹血糖空腹血糖* *_mmol/L _mmol/L 或或 _mg/dL_mg/dL血常規(guī)血常規(guī)* *血紅蛋白血紅蛋白_g/L _g/L 白細胞白細胞_/L _/L 血小板血小板_/L _/L 其他其他_尿常規(guī)尿常規(guī)* *尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮體尿酮體_尿潛血尿潛血_其他其他_尿微量白蛋白尿微量白蛋白* *_mg/dL_mg/dL大便潛血大便潛血* *1 1陰性陰性 2

23、 2陽性陽性 肝功能肝功能* *血清谷丙轉氨酶血清谷丙轉氨酶 U/L U/L 血清谷草轉氨酶血清谷草轉氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L 總膽紅素總膽紅素 mol/Lmol/L結合膽紅素結合膽紅素 mol/L mol/L 腎功能腎功能* *血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血鉀濃度血鉀濃度 mmol/L mmol/L 血鈉濃度血鈉濃度 mmol/Lmmol/L血血 脂脂總膽固醇總膽固醇 . . mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 . . mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇血清低密度脂蛋白膽固醇 . . mm

24、ol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇血清高密度脂蛋白膽固醇 . . mmol/Lmmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白* * % %.健康體檢表健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔輔助助檢檢查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原* *1 1陰性陰性 2 2陽性陽性 眼眼 底底* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 心電圖心電圖* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 胸部胸部X X線片線片* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . B B 超超* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 宮頸涂片宮頸涂片* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 其其 他他* *中中醫(yī)醫(yī)體體質(zhì)質(zhì)

25、辨辨識識* *平和質(zhì)平和質(zhì)1 1是是 2 2基本是基本是 氣虛質(zhì)氣虛質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 陽虛質(zhì)陽虛質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 陰虛質(zhì)陰虛質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 痰濕質(zhì)痰濕質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 濕熱質(zhì)濕熱質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 血瘀質(zhì)血瘀質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 氣郁質(zhì)氣郁質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 特秉質(zhì)特秉質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 .健康體檢表健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)現(xiàn)存存主主要要健健康康問問題題腦血管疾病腦血管疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3腦出血腦出血 4 4蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜

26、下腔出血 5 5短暫性腦缺血發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作作 6 6其他其他 . . / / / / /腎臟疾病腎臟疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2糖尿病腎病糖尿病腎病 3 3腎功能衰竭腎功能衰竭 4 4急性腎炎急性腎炎 5 5慢性腎炎慢性腎炎 6 6其他其他 . . / / / / /心臟疾病心臟疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心絞痛心絞痛 4 4冠狀動脈血運重建冠狀動脈血運重建 5 5充血性心力衰充血性心力衰竭竭6 6 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 7 7其他其他 . . / / / / /血管疾病血管疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2夾層動脈瘤夾層動脈瘤 3 3動脈閉塞性疾病動脈閉塞性疾病

27、4 4其他其他 . . / / /眼部疾病眼部疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2視網(wǎng)膜出血或滲出視網(wǎng)膜出血或滲出 3 3視乳頭水腫視乳頭水腫 4 4白內(nèi)障白內(nèi)障5 5其他其他 . . / / /神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2有有 . . 其他系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2有有 . . 住住院院治治療療情情況況住院史住院史入入/ /出院日期出院日期原原 因因醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構名稱病案號病案號/ / /家庭病床史家庭病床史建建/ /撤床日期撤床日期原原 因因醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構名稱病案號病案號/ / /.健康體檢表健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）主要主要用藥用藥情

28、況情況藥物名稱藥物名稱用法用法用量用量用藥時間用藥時間服藥依從性服藥依從性1 1規(guī)律規(guī)律2 2間斷間斷3 3不服藥不服藥1 12 23 34 45 56 6非免非免疫規(guī)劃疫規(guī)劃預防接預防接種史種史名稱名稱接種日期接種日期接種機構接種機構1 12 23 3.健康體檢表健康體檢表（接上表）健康健康評價評價1 1體檢無異常體檢無異常 2 2有異常有異常 異常異常1 1 . . 異常異常2 2 . . 異常異常3 3 . . 異常異常4 4 . . 健健康康指指導導1 1定期隨訪定期隨訪 2 2納入慢性病患者健康管理納入慢性病患者健康管理3 3建議復查建議復查4 4建議轉診建議轉診 / / / /危險

29、因素控制：危險因素控制： / / / / / / 1 1戒煙戒煙 2 2健康飲酒健康飲酒 3 3飲食飲食 4 4鍛煉鍛煉5 5減體重（目標減體重（目標 ） 6 6建議疫苗接種建議疫苗接種 . . 7 7其他其他 . . 填表說明填表說明 1 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老本表用于居民首次建立健康檔案以及老 年人、高血壓患者、年人、高血壓患者、2 2型糖尿病患者和重性精型糖尿病患者和重性精 神疾病患者等的年度健康檢查神疾病患者等的年度健康檢查。.健康體檢表健康體檢表 2 2一般狀況一般狀況 體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)= =體重（體重（kgkg）/ /身高的平方（身高的平方（m2m2）。）。 老年人認

30、知功能粗篩方法：告訴被檢查者老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復請您立刻重復”。過。過1 1分鐘后請其再次重復。如被分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或檢查者無法立即重復或1 1分鐘后無法完整回憶三件分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀簡易智力狀態(tài)檢查量表態(tài)檢查量表”檢查。檢查。 老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或或“你的情緒怎么樣你的情緒怎

31、么樣”。如回答如回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”，為粗篩陽，為粗篩陽 性，需進一步行性，需進一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”檢查。檢查。.健康體檢表健康體檢表 3 3生活方式生活方式 體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：吸煙情況：“從不吸煙者從不吸煙者”不必填寫不必填寫“日

32、吸煙日吸煙量量”、“開始吸煙年齡開始吸煙年齡”、“戒煙年齡戒煙年齡”等。等。 飲酒情況：飲酒情況：“從不飲酒者從不飲酒者”不必填寫其他有關不必填寫其他有關飲酒情況項目。飲酒情況項目?！叭诊嬀屏咳诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙茟酆舷喈斢诎拙啤皟蓛伞薄０拙?。白酒1 1兩折合葡萄酒兩折合葡萄酒4 4兩、黃酒半斤、兩、黃酒半斤、啤酒啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4兩。兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學 品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化 學品、毒物、射線名或填不詳。學品、毒物、射線名或填不詳。.健康體檢表

33、健康體檢表 4 4臟器功能臟器功能 視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓你叫什么姓名名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。外），判斷被檢查者聽力狀況。 運動功能：請被檢查者完成以下動作：運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手兩手觸枕后部觸枕后部”、“撿起這支筆撿起這支筆”、“從椅子上站起，從椅子上站起，行走幾步，

34、轉身，坐下。行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。判斷被檢查者運動功能。 5 5查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其 他淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下他淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下 觸診大小等。觸診大小等。.健康體檢表健康體檢表 足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。查。 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 婦科：婦科： 外陰外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、

35、已婚記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 陰道陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。色、性狀以及有無異味等。 宮頸宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 宮體宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無無 壓痛等。壓痛等。.健康體檢表健康體檢表 附件附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，

36、記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。分別記錄。 6 6輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。同人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。應免費檢查的項目。 尿常規(guī)中的尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血尿蛋白、尿糖、尿

37、酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽，陽 性根據(jù)檢查結果填寫性根據(jù)檢查結果填寫“”、“”、“ ”或或“”，也可以填寫定量檢查結，也可以填寫定量檢查結 果，定量結果需寫明計量單位。果，定量結果需寫明計量單位。.健康體檢表健康體檢表 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。壓患者提供該項檢查。 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。建議有條

38、件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。 眼底、心電圖、胸部眼底、心電圖、胸部X X線片、線片、B B超結果若有異超結果若有異常，具體描述異常結果。其中常，具體描述異常結果。其中B B超寫明檢查的部超寫明檢查的部位。位。 其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在結果填寫在“其他其他”一欄。一欄。 7 7中醫(yī)體質(zhì)辨識中醫(yī)體質(zhì)辨識 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī) 醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。.健康體檢表健康體檢表 體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華體質(zhì)辨識方法：

39、采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準中醫(yī)藥學會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應的健進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應的健康指導?？抵笇А?8 8現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远啻嬖?，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。選。 9 9住院治療情況：指最近住院治療情況：指最近1 1年內(nèi)的住院治療年內(nèi)的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4 4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院位。如因慢性病急性發(fā)作或加

40、重而住院/ /家庭病家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。.健康體檢表健康體檢表 10 10主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近者了解其最近1 1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從位為年、月或天。

41、服藥依從性是指對此藥的依從情況，情況，“規(guī)律規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，為按醫(yī)囑服藥，“間斷間斷”為未按為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥不服藥”即為醫(yī)即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。生開了處方，但患者未使用此藥。 11 11非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1 1年年內(nèi)內(nèi) 接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫 苗名稱填寫應完整準確。苗名稱填寫應完整準確。.接診記錄表接診記錄表接診記錄表接診記錄表姓名：姓名： 編號編號- - - -就診者的主觀資料：就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：就診者的客觀

42、資料：評估：評估：處置計劃：處置計劃： 醫(yī)生簽字：醫(yī)生簽字： 接診日期：接診日期： 年年 月月 日日.接診記錄表接診記錄表填表說明填表說明 1 1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務的具體情況服務的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務的具體情況填寫。填寫。 2 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。生服務要求等。 3 3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、就診者的客觀資

43、料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。影像檢查等結果。 4 4評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。印象、疾病診斷或健康問題評估。 5 5處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計 劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。.會診記錄表會診記錄表會診記錄表會診記錄表 姓名：姓名： 編號編號- - - -會診原因：會診原因：會診意見：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構： 責任醫(yī)生：責任醫(yī)生： . . 會診日期：會診日期：

44、年年 月月 日日醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構名稱會診醫(yī)生簽字會診醫(yī)生簽字 .會診記錄表會診記錄表填表說明填表說明 1 1本表供居民接受會診服務時使用。本表供居民接受會診服務時使用。 2 2會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。主要情況。 3 3會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。要處置、指導意見。 4 4會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構：填寫會診會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來醫(yī)生所在醫(yī)療機構名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構自同一醫(yī)療機構的會

45、診醫(yī)生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。名稱，然后在同一行依次簽署姓名。.雙向轉診表雙向轉診表 雙向轉診單雙向轉診單- 存存 根根 患者姓名患者姓名 性別性別 年齡年齡 檔案編號檔案編號 . . 家庭住址家庭住址 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 . . 于于 年年 月月 日因病情需要，轉入日因病情需要，轉入 單位單位 科室科室 接診醫(yī)生。接診醫(yī)生。 轉診醫(yī)生（簽字）：轉診醫(yī)生（簽字）： 年年 月月 日日- 雙向轉診（轉出）單雙向轉診（轉出）單 （機構名稱）：（機構名稱）： 現(xiàn)有患者現(xiàn)有患者 性別性別 年齡年齡 因病情需要，需轉入因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。貴單位，請予以接診。 初步

46、印象：初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉出原因）：主要現(xiàn)病史（轉出原因）： 主要既往史：主要既往史： 治療經(jīng)過：治療經(jīng)過： 轉診醫(yī)生（簽字）：轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：聯(lián)系電話： （機構名稱）（機構名稱） 年年 月月 日日-.雙向轉診表雙向轉診表填表說明填表說明 1 1本表供居民雙向轉診轉出時使用，由本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。轉診醫(yī)生填寫。 2 2初步印象：轉診醫(yī)生根據(jù)患者病情做初步印象：轉診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。出的初步判斷。 3 3主要現(xiàn)病史：患者轉診時存在的主要主要現(xiàn)病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。臨床問題。 4 4主要既往史：患者既往存在的主要疾主要既往史

47、：患者既往存在的主要疾病史。病史。 5 5治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要要 診治措施。診治措施。.雙向轉診表雙向轉診表 存存 根根 患者姓名 性別 年齡 病案號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉回 單位 接診醫(yī)生。 轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日- 雙向轉診（回轉）單雙向轉診（回轉）單 （機構名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉回貴單位，請予以接診。 診斷結果 住院病案號 . 主要檢查結果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議： 轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱） 年 月 日-.雙向轉診表雙向轉診表填表說明填表說明 1 1本

48、表供居民雙向轉診回轉時使用，由本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫(yī)生填寫。轉診醫(yī)生填寫。 2 2主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。主要結果。 3 3治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。要診治措施。 4 4康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉出康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。后需要進一步治療及康復提出的指導建議。.居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡姓名姓名性別性別出生日期出生日期年年 月月 日日健康檔案編號健康檔案編號- - - -ABOABO血

49、型血型A A B B O O ABABRHRH血型血型RhRh陰性陰性 RhRh陽性陽性 不詳不詳慢性病患病情況：慢性病患病情況：無無 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 腦卒中腦卒中 冠心病冠心病 哮喘哮喘 其他疾病其他疾病 . . 過敏史：過敏史：（正面）（正面）.居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡（反面）（反面）家庭住址家庭住址家庭電話家庭電話緊急情況聯(lián)系人緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話聯(lián)系人電話建檔機構名稱建檔機構名稱聯(lián)系電話聯(lián)系電話責任醫(yī)生或護士責任醫(yī)生或護士聯(lián)系電話聯(lián)系電話其他說明：其他說明：居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡.居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡填表說明填表說明 1 1居民

50、健康檔案信息卡為正反兩面，根居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目據(jù)居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內(nèi)容一致。的填寫內(nèi)容一致。 2 2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。物質(zhì)名稱。.填表基本要求填表基本要求 一、基本要求一、基本要求 （一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆, ,不得不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚用鉛筆或紅色筆

51、書寫。字跡要清楚, ,書寫要工整。書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯數(shù)字書寫。數(shù)字和編數(shù)字或代碼一律用阿拉伯數(shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯, , 用雙橫線將用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。填表基本要求填表基本要求.填表基本要求填表基本要求 （二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的答案的項目，應在該項目欄的“”內(nèi)填寫與相應答內(nèi)填寫與相應答案選項編號對應的數(shù)字，如性別為男，應在性別欄案選項編號對應的數(shù)字，如性別為男，應在性別欄“”內(nèi)填寫與內(nèi)填寫與“1 1男男”對應的數(shù)字對應的數(shù)字1 1。對于選擇備選。對于選擇備選答案中答案中“其他其他”或者是或者是“異常異?！边@一選項者，應在該這一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內(nèi)容，并在項目欄選項留出的空白處用文字