抗菌藥物指導(dǎo)原則(2015版)培訓(xùn)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）版） 1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）2抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案20102010111111號）號）20112011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案20112011（5656號）號）2011-5 2011-5 北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細則北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細則2011-8 2011-8 抗菌藥物臨床

2、應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）2011-9 2011-9 全國全國2222省市抗菌藥物飛行檢查省市抗菌藥物飛行檢查 2011-92011-9至至20132013年年 全國二級以上醫(yī)院全國二級以上醫(yī)院“地毯式地毯式”檢查檢查2012-3 20122012-3 2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2012-5 2012-5 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法部長令下達部長令下達2012-6 2012-6 關(guān)于建立加強關(guān)于建立加強“兩網(wǎng)兩網(wǎng)”建設(shè)的通知建設(shè)的通知2012-10 20122012-10 2012年飛

3、行檢查年飛行檢查2013-5 20132013-5 2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2014-4 2014-4 國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好20142014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知作的通知4抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動5抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧衛(wèi)生部對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提出了要求衛(wèi)生部對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提出了要求6抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于國

4、家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號 加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。7 2015年我院抗菌藥物各項指標匯總表年我院抗菌藥物各項指標匯總表8我院近我院近5年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果9我院近我院近5年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果10我院近我院近5年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果抗菌藥物銷售金額占藥物銷售總金額比重抗菌藥物銷售金額占藥物

5、銷售總金額比重11抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求12抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求13抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求14抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求15關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201520154242號號】20152015年年8 8月月2727日日附件：附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求 一、嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；一、嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用

6、管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理二、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理 ；三、切實作好抗菌藥物處方點評工作；三、切實作好抗菌藥物處方點評工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系 ；五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測 ；六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度 1620152015年年通知通知重點：重點： 1. 1. 嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機構(gòu)強化嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機構(gòu)強化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實，對抗菌藥物

7、品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)有關(guān)法規(guī)制度要求的落實，對抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評價等進行全流程監(jiān)管。同時，鼓勵地方借鑒用和評價等進行全流程監(jiān)管。同時，鼓勵地方借鑒“負面清單負面清單”管理方式，提高法管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。規(guī)要求的可操作性。 2. 2. 加強抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實加強抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015年版）年版）等技術(shù)規(guī)范。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績效分配、獎懲制度，等技術(shù)規(guī)范。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的

8、積極性、提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、主動性主動性。修訂完善了。修訂完善了抗菌藥物臨床應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求用管理評價指標及要求，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強度、用強度、I I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及合理性、類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液抗菌藥物占比靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物前、應(yīng)用抗菌藥物前微生物標本送檢率以及處方點評微生物標本送檢率以及處方點評比例等指標，比例等指標，要求衛(wèi)生計生行政部門按照相關(guān)評價指標對醫(yī)療機構(gòu)進行要求

9、衛(wèi)生計生行政部門按照相關(guān)評價指標對醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、評價和考核檢查、評價和考核。 17負 面 清 單 加強輸液管理1820152015年年通知通知重點：重點： 3. 切實作好切實作好處方點評工作處方點評工作。要求醫(yī)療機構(gòu)組織各學(xué)科、各部門技術(shù)、管理人。要求醫(yī)療機構(gòu)組織各學(xué)科、各部門技術(shù)、管理人員對抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項抽查和點評。并將點評結(jié)果作為抗菌藥物處方員對抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項抽查和點評。并將點評結(jié)果作為抗菌藥物處方權(quán)授予和績效考核的重要依據(jù)。權(quán)授予和績效考核的重要依據(jù)。4. 完善抗菌藥物合理應(yīng)用完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系技術(shù)支撐體系。包括加強感染性疾病科建設(shè)，提高。包

10、括加強感染性疾病科建設(shè)，提高微生物標本送檢率和檢測水平，加強藥學(xué)部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊伍作用，加大科普微生物標本送檢率和檢測水平，加強藥學(xué)部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊伍作用，加大科普宣教力度等。宣教力度等。5. 開展開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細菌耐藥監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用、細菌耐藥監(jiān)測。要求有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)完善監(jiān)測方案，。要求有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)完善監(jiān)測方案，對抗菌藥物應(yīng)用和細菌耐藥有關(guān)信息進行監(jiān)測，有條件的醫(yī)療機構(gòu)要積極參加國家對抗菌藥物應(yīng)用和細菌耐藥有關(guān)信息進行監(jiān)測，有條件的醫(yī)療機構(gòu)要積極參加國家監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)監(jiān)測。監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)監(jiān)測。6. 加大檢查指導(dǎo)和公示力度加大檢查指導(dǎo)和公示力度。要求衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管

11、理部門加強。要求衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門加強監(jiān)督指導(dǎo)。各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理情況，要在行業(yè)內(nèi)進行公示；對工作不力監(jiān)督指導(dǎo)。各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理情況，要在行業(yè)內(nèi)進行公示；對工作不力違反有關(guān)法律法規(guī)并存在嚴重問題的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，對其責(zé)任人依法依規(guī)嚴肅處理。違反有關(guān)法律法規(guī)并存在嚴重問題的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，對其責(zé)任人依法依規(guī)嚴肅處理。 19抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求序號指標公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù),

12、復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉、芐星青霉素、素、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶可不計在品種數(shù)內(nèi)50353535501040同一通用名稱抗菌藥物注射劑型2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購口服劑型2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)2個三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型5個注射劑型8個碳氫霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)3個氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)4個氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)4個深部抗真菌類藥物品種5個20我院我院201

13、52015年抗菌藥物分級管理目錄年抗菌藥物分級管理目錄21抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求22抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求23抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求24抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求25抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求2013年-2014年，一年時間門急診患者使用抗菌藥物百分率55%15%26抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求27抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌

14、藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求28抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求29抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）起草背景 2004年，國家衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實施了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認可。近年來的監(jiān)測顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，我們成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細菌耐藥變化趨勢和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）。 修訂過程：2012年2

15、月在廣州啟動；鐘南山院士擔(dān)任組長；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?0抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）兩個版本的差別：兩個版本的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達更加嚴謹?shù)谝徊糠帧邦A(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了今年實踐經(jīng)驗，變動較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外最新指南；31抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）如何定位如何定位指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則是抗

16、菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系32抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）新舊臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則的區(qū)別新舊臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則的區(qū)別33抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則 老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進一步明確了其目老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而

17、新版進一步明確了其目的的預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對性，譬如清潔手術(shù)通常是針對金葡菌更加明確預(yù)防用藥需要針對性，譬如清潔手術(shù)通常是針對金葡菌等等 G+ G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- G- 菌。菌。34抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征 舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患

18、者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進一步擴大到留置導(dǎo)尿預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進一步擴大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者?；颊?。 所以說新版對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確所以說新版對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案。如艾滋

19、病患者的預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 CD4 細胞計數(shù)細胞計數(shù) 200/mm3 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時推薦選用者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時推薦選用 SMZ/TMP SMZ/TMP 等等。等等。35抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的 舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，

20、這可理解為對醫(yī)生的保護。藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護。 36抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 舊版僅提出了舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細但未給出詳細具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細化，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術(shù)類型進行更為詳細的區(qū)分。如化，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術(shù)類型進行更為詳細的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進一步區(qū)分為是腦外科

21、手術(shù)進一步區(qū)分為是 類切口（清潔，無植入物）和類切口（清潔，無植入物）和 類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如方案：如 類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而 類切口尚類切口尚可可 甲硝唑。甲硝唑。37抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗用藥治療原則解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗用藥治療原則 新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細化初始經(jīng)驗新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細化初始經(jīng)驗治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥

22、方案是來自于中治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會最新的華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會最新的 2013 2013 版版社區(qū)獲得性肺炎診斷和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南治療指南。 38抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動桿菌、銅綠假由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和單胞菌和 MRSAMRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識都推薦聯(lián)合用藥以，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時也將確

23、保療效。新版同時也將 2004 2004 年版單一抗菌藥物不能有效控年版單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染這一聯(lián)合用藥的指標制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染這一聯(lián)合用藥的指標刪除。代之以刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，氧菌混合感染，2 2 種及種及2 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染泛耐藥菌感染”。 39抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）版） 第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基

24、本原則 第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 第三部分第三部分 各類抗菌藥物簡介各類抗菌藥物簡介 第四部分第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗 菌治療原則菌治療原則40第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物是指治療抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物

25、以及具有抗菌作用的中藥制劑。及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。選用的品種及給藥方案是否適宜。41一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則 診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物的經(jīng)驗治療 按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案42抗菌藥物臨床應(yīng)用指征抗菌藥物臨床應(yīng)用指征 根據(jù)患者的癥狀、體征、

26、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。43正確的診斷是治療的前提正確的診斷是治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷發(fā)熱的診斷與鑒別診斷發(fā)熱是細菌感染的常見癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。急性發(fā)熱 WBC 不高/淋巴增高（無感染灶） 病毒 WBC 增高/中性粒增高/核左移 可能細菌 部位/病原體？ 原發(fā)

27、性菌血癥？慢性發(fā)熱 IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核病？ 非感染性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤44根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 對臨床診斷為細菌性感染的患者 應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學(xué)檢測，以盡早 明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案（3個指標）。 臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌感染）。 微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。45藥敏試驗提示敏感的抗菌藥物是否都一樣 有首選、次選之分。如化膿性鏈球菌，首選青霉素，次選頭孢菌素。 有主打和聯(lián)合之分。如內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多

28、為聯(lián)合用藥。 有靜脈和口服之分。如大腸埃希菌，頭孢曲松，呋喃妥因。 有殺菌、抑菌之分。如MRSA，萬古霉素，利奈唑胺。46抗菌藥物的經(jīng)驗治療抗菌藥物的經(jīng)驗治療 細菌性感染細菌性感染取標本培養(yǎng)取標本培養(yǎng)無法取標本無法取標本經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療陽性結(jié)果陽性結(jié)果治療反應(yīng)治療反應(yīng)陰性結(jié)果陰性結(jié)果+調(diào)整方案調(diào)整方案感染部位感染部位基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病情況發(fā)病場所發(fā)病場所既往抗菌藥用既往抗菌藥用藥史及其治療反藥史及其治療反應(yīng)應(yīng)當?shù)丶毦退幃數(shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù)性監(jiān)測數(shù)據(jù)47抗菌藥物的經(jīng)驗治療抗菌藥物的經(jīng)驗治療48抗菌藥物的經(jīng)驗治療抗菌藥物的經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療不是無目標的用藥經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療

29、，是針對某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗治療 廣覆蓋治療（大萬能） 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥49按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)證（參見證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”）正確選用抗）正確選用抗菌菌 藥物。藥物。 50綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案v 品種

30、選擇品種選擇 有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、針對性強、窄譜窄譜、安全、安全、價格適當價格適當?shù)目咕幬?。的抗菌藥物?經(jīng)驗治療者：根據(jù)經(jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌可能的病原菌及當?shù)丶爱數(shù)啬退帬顩r耐藥狀況選用抗菌選用抗菌藥物。藥物。51綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 給藥劑量給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑

31、量（治療劑量范圍低限）。52綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案v 給藥途徑給藥途徑對于對于輕、中度感染輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療?？诜委?。僅僅在下列情況下可先予以在下列情況下可先予以注射注射給藥給藥 ： 不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服 病情影響口服吸收病情影響口服吸收 抗菌譜合適但無口服劑型抗菌譜合適但無口服劑型 需迅速達到高藥物濃度需迅速達到高藥物濃度 感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療 患者對治療的依從性差患者對治療的依從性差 53v給藥途徑給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部

32、應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；眼部及耳部感染的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等

33、耳毒性藥不可局部滴耳。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案54v給藥次數(shù)給藥次數(shù)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門診用藥頻次需引起注意）。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長，一天一次給藥。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案55綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案56綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案v療程療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 小

34、時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減 少或防止復(fù)發(fā)。57綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案58抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)

35、生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應(yīng)。59綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案60二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用原則應(yīng)用原則 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚無

36、細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 預(yù)防針對一種或二種最可能細菌，預(yù)防針對一種或二種最可能細菌，不宜不宜盲目選用盲目選用廣譜或多藥廣譜或多藥聯(lián)合聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染；預(yù)防多種細菌多部位感染； 限于針對限于針對某一段特定時間某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；內(nèi)可能發(fā)生的感染； 原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；弊決定是否預(yù)防用藥；61二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的

37、患者抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用原則應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 專科領(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達38）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細菌感染，須做外周血象及CRP等檢測。62二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用

38、的基本原則應(yīng)用的基本原則非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用原則應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 ?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達38）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細菌感染，須做外周血象及CRP等

39、檢測。63非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用 在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，推薦預(yù)防方案， 見附錄見附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。 嚴重中性粒細胞缺乏嚴重中性粒細胞缺乏（ 0.1109/L）持續(xù)時間超過）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆吞斓母呶；颊吆蛯嶓w器官實體器官移植移植及及造血干細胞移植造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥

40、的指征。但由于涉但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療 史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻64二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)用 附錄附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用1 預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 風(fēng)濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人 芐星青

41、霉素青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高?；颊?，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時托兒所、部隊、學(xué)校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童 利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜流感嗜血桿菌腦膜炎炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥 利福平(孕婦不用) 65非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇脾

42、切除后菌血癥脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲 5歲：每日青霉素口服，至少1年 患鐮狀細胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗 5歲：每日青霉素V口服，直到滿 5歲 5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素66非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎或衣原體眼炎 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉

43、素眼藥水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4細胞計數(shù)200/mm3者造血干細胞移植及實體器官移植受者 SMZ / TMP百日咳百日咳 與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者 紅霉素 新生兒新生兒B B組溶血性組溶血性鏈球菌（鏈球菌（GBSGBS）感）感染染 孕婦有GBS菌尿癥 妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖 孕婦有以下情況之一者：37周早產(chǎn)；羊膜早破18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素67非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防

44、性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用實驗室相關(guān)感染實驗室相關(guān)感染 實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ / TMP注：1瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。2高危患者：進行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下

45、情況：未糾正的發(fā)紺型先心病（包括姑息分流術(shù)），通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6 個月，先心缺損修補術(shù)植入補片后仍有殘留缺損及分流。68圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v預(yù)防用藥目的預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染（預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI） 包括包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官的器官/腔隙感染腔隙感染 不包括不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染他部位感染69圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則

46、原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程感染發(fā)生機會、后果嚴重程度度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥性的影響對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估經(jīng)濟學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)持續(xù)時間不不用用用用 抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！ 抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！控制等其他預(yù)防措施！70圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v 手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別切口類別 定義 類切口類

47、切口（清潔手術(shù)）（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口類切口（清潔污染手術(shù)）（清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等 類切口類切口（污染手術(shù)）（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口類切口（污穢感染手術(shù)）（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 注

48、：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為、類，其類與本指導(dǎo)原則中類同，類相當于本指導(dǎo)原則中、類，類相當于本指導(dǎo)原則中類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。71圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v預(yù)防用藥適應(yīng)證預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔手術(shù)（清潔手術(shù)（類切口）：類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 手術(shù)部位無污染，手術(shù)部位無污染，通常通常不需不需預(yù)防用抗菌藥物。預(yù)防用抗菌藥物。

49、但但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官尤其是接受器官移植者移植者)、營養(yǎng)不良等患者。、營養(yǎng)不良等患者。72圍手

50、術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v 預(yù)防用藥適應(yīng)證預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔清潔-污染手術(shù)（污染手術(shù)（類切口）：類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，致感染，需預(yù)防用需預(yù)防用抗菌藥物抗菌藥物 。 污染手術(shù)（污染手術(shù)（類切口）類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴重污染，已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用需預(yù)防用抗菌藥物?？咕幬铩 治療性用藥治療性用藥 污穢污穢-感染手術(shù)（感染手術(shù)（類切口）：類切口）：在手術(shù)前即已開始在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)

51、，不不屬預(yù)防應(yīng)用范疇屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。73圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v 抗菌藥物品種選擇原則抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者頭孢過敏者：G+菌菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌桿菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類氨基糖苷類針對針對MARS選用選用萬古

52、霉素萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)預(yù)防感染時，應(yīng)嚴格控制嚴格控制用藥持續(xù)用藥持續(xù)時間時間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。74圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v 給藥方案給藥方案給藥時機給藥時機 給藥途徑：大部分為給藥途徑：大部分為靜脈靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥

53、。輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機：給藥時機： 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，內(nèi)或麻醉開始時給藥，保保 證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。過程中沾染細菌的藥物濃度。 萬古霉素萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前12小時小時開始開始給藥給藥 75圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v 給藥方案給藥方案 療程療程維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程

54、手術(shù)時間較短（手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次術(shù)前給藥一次 。 手術(shù)時間手術(shù)時間3小時或超過所用藥物小時或超過所用藥物半衰期半衰期2倍倍以上，或成人出血以上，或成人出血量超過量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次術(shù)中應(yīng)追加一次。 清潔手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過不超過24小時小時，心臟手術(shù)可視情況延長至，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。小時。 清潔清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時小時，污染手，污染手術(shù)必要時延長至術(shù)必要時延長至48小時。小時。 延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過延長用藥時間

55、并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。小時，耐藥菌感染機會增加。 76圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇品種選擇 神經(jīng)外科神經(jīng)外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)腦外科手術(shù)（清（清潔，無植入物）潔，無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 腦外科手術(shù)腦外科手術(shù)（經(jīng)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）咽部手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球

56、菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素 脊髓手術(shù)脊髓手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素377圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、食管、肺肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(shù)心血管手術(shù)(腹主動腹主動脈重建、下肢手術(shù)切脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、口涉及腹股溝、任何任何

57、血管手術(shù)植入人工假血管手術(shù)植入人工假體或異物體或異物，心臟手術(shù)、，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏安裝永久性心臟起搏器器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科胸外科78圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)（惡性腫（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜瘤，不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)物如乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，

58、凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸胃、十二指腸、小腸手術(shù)手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科普外科79圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離

59、或帶蒂）或植皮術(shù)植皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術(shù)截肢術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)開放骨折內(nèi)固定術(shù)

60、骨科骨科80圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術(shù)眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷淚囊手術(shù)、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽經(jīng)口咽部黏膜部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科頜面外科（下頜骨折下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)手術(shù)，正頜手術(shù)） 金黃色葡萄