基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范培訓課件PPT健康檔案和慢性病患者管理適宜技術

1、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）版）2022-7-423678確確定定建建檔檔對對象象流流程程圖圖 9居居民民健健康康檔檔案案管管理理流流程程圖圖101、建立健康檔案管理制度。、建立健康檔案管理制度。2、明確檔案管理責任人。、明確檔案管理責任人。3、易于檢索，實行有效動態(tài)管理。、易于檢索，實行有效動態(tài)管理。4、注意保護居民隱私。、注意保護居民隱私。5、規(guī)范：記錄內容應齊全完整、真實準確、書、規(guī)范：記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據(jù)寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。和轉、會診的相關記錄應

2、粘貼留存歸檔。 126、編碼、編碼: 采用17位編碼制，村前加“1”，居委前加“0”。居民的身份證號作為身份識別碼。7、自愿、自愿:8、管理：保存檔案、更新信息。電子檔案同時更新。保持資料的連續(xù)性。更新檔案要求：（更新檔案要求：（1）及時更新健康檔案為國家基本公共衛(wèi)生服務）及時更新健康檔案為國家基本公共衛(wèi)生服務2011年版年版表單，更新過程中要認真核對居民信息。表單，更新過程中要認真核對居民信息。（2）更新檔案的同時應留存每年度居民健康檔案相關資料，保證檔案連續(xù)）更新檔案的同時應留存每年度居民健康檔案相關資料，保證檔案連續(xù)性，以全面體現(xiàn)居民的健康狀況變化。性，以全面體現(xiàn)居民的健康狀況變化。（3

3、）及時更新居民電話號碼，避免失訪現(xiàn)象發(fā)生。）及時更新居民電話號碼，避免失訪現(xiàn)象發(fā)生。1314n1、真實n2、符合邏輯n3、符合20011版要求n4、不缺項、錯項、漏原有紙質檔案的保存：健康檔案原則上應長期保存，防止丟失。4、有 “ * ” 的重點人群按2011版規(guī)范要求執(zhí)行。 20個人基本信息表常見錯誤n1、編號前后不統(tǒng)一或者無編號。n2、工作單位： 例如 xx村或農民。n3、血型： 例如 n4、職業(yè)： 錯選n說明：關于退休人員要寫退休之前的工作單位和職業(yè)。個人基本信息表常見錯誤n5、既往史：選病名卻不寫確診時間或者缺失。n6、家族史：只填父親其他不填或者缺失。家族史

4、和遺傳病的區(qū)分。n7、生活環(huán)境：農村地區(qū)填寫，城鎮(zhèn)居民不必填寫此項。 健康體檢表常見錯誤n1、身高： 老年人一年長好幾個cm； 填寫1.67 cm；n2、體質指數(shù)缺失。n3、生活方式：鍛煉、吸煙和飲酒選的不是 ，要填寫下面的項目。1 健康體檢表常見錯誤n4、視力：對數(shù)視力表測量n5、眼底檢查：無條件檢查。n6、男生：填寫婦科檢查項目。n7、輔助檢查：檢查結果未填寫 健康體檢表常見錯誤n8、中醫(yī)體質辨識：未填寫n5、現(xiàn)存主要問題：慢性病老年人未填寫。n6、主要用藥情況：用藥時間：24個月或2005年6月9日。2627282930313233343536373839404142434445解決這些

5、問題解決這些問題 高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范1.1.對轄區(qū)內對轄區(qū)內3535歲及以上常住居民實施首診測血壓制度。歲及以上常住居民實施首診測血壓制度。2.2.非同日非同日3 3次血壓高于正常，去除可能引起血壓升高的次血壓高于正常，去除可能引起血壓升高的因素，可初步診斷為高血壓。因素，可初步診斷為高血壓。3.3.對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。. .建議高危人群每半年至少測量建議高危人群每半年至少測量1 1次血壓，并接受醫(yī)務次血壓，并接受

6、醫(yī)務人員的生活方式指導。人員的生活方式指導。高危人群的識別高危人群的識別具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：n （1）血壓高值，收縮壓）血壓高值，收縮壓120139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓8089mmHg；n （2）超重或肥胖（腰圍男性）超重或肥胖（腰圍男性85cm，女性，女性80cm）；）；n （3）高血壓家族史（一、二級親屬）；）高血壓家族史（一、二級親屬）；n （4）長期過量飲酒（每日飲白酒）長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒且每周飲酒4次）；次）；n （5）男性）男性55歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；n （6

7、）長期膳食高鹽（食鹽量）長期膳食高鹽（食鹽量10克克/日）。日）。高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范. .存在危急癥狀，須在處理后緊急轉診。存在危急癥狀，須在處理后緊急轉診。2 2周內主動隨訪周內主動隨訪轉診情況。轉診情況。若不需轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質指數(shù)（測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMIBMI）。）。詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。了解患

8、者服藥情況。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范6.6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力 針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導等。血壓水平分級分類收縮壓（mm Hg）

9、舒張壓（mm Hg）正常血壓 120 和 80正常高值120139 和/或 8089高血壓140 和/或901級高血壓（輕度）140159 和/或90992級高血壓（中度）160179 和/或1001093級高血壓（重度）180 和/或110單純收縮期高血壓140 和90注：若收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，則以高的級別為準。健康生活方式的意義干預手段SBP下降的大概范圍減重520 mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動49 mmHg限酒24 mmHg高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者隨訪服務記錄表高血壓患者隨訪服務記錄表 考核

10、指標n（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)100。 高血壓患者健康管理率35。n（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)100。 高血壓患者規(guī)范管理率50。n（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 管理人群血壓控制率40。2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范轄區(qū)內轄區(qū)內3535歲及以上歲及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病篩查型糖尿病篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的對工作中發(fā)現(xiàn)的2 2型

11、糖尿病高危人群進行有針對性的健康型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量教育，建議其每年至少測量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小時小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范對確診的對確診的2 2型糖尿病患者，提供每年至少型糖尿病患者，提供每年至少4 4次的面對面隨訪次的面對面隨訪1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，在2周內主動隨訪轉診情況。2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質

12、指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。糖尿病糖尿病患者健康管理服務規(guī)范患者健康管理服務規(guī)范糖尿病患者隨訪服務記錄表糖尿病患者隨訪服務記錄表 1、體檢表與隨訪表信息要一致。2、老年人、精神病患者輔助檢查結果要填寫在體檢表上。3、糖尿病患者要填寫空腹血糖。4、中醫(yī)體質辨識填寫在體檢表上。60患有慢性病的老年人，隨訪表不能短缺。管理日期和體檢日期一致。既有糖尿病又有高血壓的患者，糖尿病隨訪表和高血壓隨訪表日期一致，并且所測血壓、體重、身高等數(shù)值是一致的7、患有慢性病的老年人在體檢表上要填寫現(xiàn)存主要問題

13、。61考核指標n（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)100。 糖尿病患者健康管理率20 。n（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)100。 糖尿病患者規(guī)范健康管理率50 。n（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。 管理人群血糖控制率35 。 健康教育服務健康教育服務 n 1組織管理組織管理n 2健康教育印刷資料健康教育印刷資料n 3健康教育音像資料健康教育音像資料n 4健康教育宣傳欄設置健康教育宣傳欄設置n 5健康教育咨詢健康教育咨詢n 6健康教育講

14、座健康教育講座n 7個體化健康教育個體化健康教育健康教育服務健康教育服務組織管理組織管理n鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站有關健康教育文件、室、社區(qū)衛(wèi)生服務站有關健康教育文件、會議、活動圖片、資料會議、活動圖片、資料 n配備專配備專(兼兼)職人員職人員 n配備開展健康教育場地、設施、設備，并配備開展健康教育場地、設施、設備，并保證設備完好，正常使用保證設備完好，正常使用健康教育服務健康教育服務健康教育印刷資料健康教育印刷資料n提供印刷資料不少于提供印刷資料不少于12種，包括控煙、當種，包括控煙、當年國家衛(wèi)生計生委健康促進行動資料，每年國

15、家衛(wèi)生計生委健康促進行動資料，每年新增資料不少于年新增資料不少于2種種n有印制、發(fā)放登記管理制度有印制、發(fā)放登記管理制度 n資料擺放地點符合要求（位置明顯、方便資料擺放地點符合要求（位置明顯、方便索?。┧魅。?健康教育服務健康教育服務健康教育音像資料健康教育音像資料n音像資料不少于音像資料不少于6種，機構正常應診時間內種，機構正常應診時間內在門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或在門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動場所現(xiàn)場播放，每年新增音像資宣傳活動場所現(xiàn)場播放，每年新增音像資料不少于料不少于2種。種。 健康教育服務健康教育服務健康教育宣傳欄設置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康教育宣傳欄設置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)

16、服務中社區(qū)服務中心健康教育宣傳欄設置不少于心健康教育宣傳欄設置不少于2個，村衛(wèi)生室個，村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站宣傳欄設置不少于社區(qū)衛(wèi)生服務站宣傳欄設置不少于1個個n宣傳欄面積不小于宣傳欄面積不小于2平方米，中心位置距地平方米，中心位置距地面面1.51.6米高米高 n宣傳欄內容最少每宣傳欄內容最少每2月更換一次月更換一次 n宣傳欄內容信息準確、有針對性、通俗易宣傳欄內容信息準確、有針對性、通俗易懂、版式設計美觀大方懂、版式設計美觀大方 健康教育服務健康教育服務健康教育咨詢健康教育咨詢n利用各種衛(wèi)生日或針對轄區(qū)重點健康問題，利用各種衛(wèi)生日或針對轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展

17、健康咨詢活動，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年至少衛(wèi)生服務中心每年至少9次，并發(fā)放宣傳資次，并發(fā)放宣傳資料。料。健康教育服務健康教育服務健康教育講座健康教育講座每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月至少舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月至少舉辦1次健康知識講座，每次講座人數(shù)至少次健康知識講座，每次講座人數(shù)至少35人以上，覆人以上，覆蓋不同的受眾人群。蓋不同的受眾人群。n村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站每兩個月至少舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務站每兩個月至少舉辦1次次健康知識講座，每次講座人數(shù)至少在健康知識講座，每次講座人數(shù)至少在20人，覆蓋人，覆蓋不同的受眾人群。不同的受眾人群。n有年度講座計劃（

18、方案）、通知、活動記錄、圖有年度講座計劃（方案）、通知、活動記錄、圖片、簽到冊、講課師資團隊、講稿或片、簽到冊、講課師資團隊、講稿或PPT；n講課知識科學性、針對性、通俗易懂、生動趣味講課知識科學性、針對性、通俗易懂、生動趣味性強。性強。n教育效果評價：受眾人群健康知識知曉率達到教育效果評價：受眾人群健康知識知曉率達到85%，健康行為形成率達到，健康行為形成率達到70%，保健技能達到，保健技能達到65%。健康教育服務健康教育服務個體化健康教育個體化健康教育n鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)務人員在提供門診醫(yī)療、上心（站）的醫(yī)務人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。性的個體化健康知識和健康技能的教育。n健康教育工作