血小板減少癥對急性冠脈 綜合征的危害與處理

1、血小板減少癥對急性冠脈血小板減少癥對急性冠脈 綜合征的危害與處理綜合征的危害與處理武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科姜鐵民姜鐵民2021.12ACSACS主要發(fā)病機理主要發(fā)病機理 動脈粥樣硬化斑塊動脈粥樣硬化斑塊-不穩(wěn)定或破裂不穩(wěn)定或破裂 血栓形成是血栓形成是ACSACS的中心環(huán)節(jié)的中心環(huán)節(jié)血栓血栓急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACSACS不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUAACSACS：心血管的急危重癥心血管的急危重癥UA/NSTEMIUA/NSTEMI院內(nèi)死亡及再堵塞院內(nèi)死

2、亡及再堵塞: 5-10%1: 5-10%1GRACE GRACE 注冊研究注冊研究2 62 6個月死亡率個月死亡率( (從入選到從入選到6 6個月個月):):NSTEMI: 13% NSTEMI: 13% UA: 8%UA: 8%STEMISTEMI1/3 1/3 的的STEMISTEMI患者在發(fā)生缺血的患者在發(fā)生缺血的2424小時內(nèi)死亡小時內(nèi)死亡1 1 院內(nèi)死亡及再堵塞院內(nèi)死亡及再堵塞: 8-10%3: 8-10%31 1個月死亡率個月死亡率: 6-7%4: 6-7%41. Grech & Ramsdale. BMJ 2003;326:1259-61; 2. Fox. Am Heart J

3、2004:148:S40-5; 3. Antman et al. Circulation 2004;110:e82-292; 4. van de Werf et al. Eur Heart J 2003;24:28-66ACSACS目前的治療方案目前的治療方案抗缺血藥物抗缺血藥物抗血小板藥物抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑抗凝藥物抗凝藥物普通肝素普通肝素UFHUFH低分子肝素低分子肝素LMWHLMWHXaXa因子抑制劑因子抑制劑直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑溶栓藥物溶栓藥物血運重建血運重建出血引發(fā)的危險出血引發(fā)的危險CT

4、CT掃描顯示大腦內(nèi)出血掃描顯示大腦內(nèi)出血紫斑，瘀點和血腫紫斑，瘀點和血腫David A Fitzmaurice,et al. BMJ2002325：828-831ACSACS 抗凝治療的風(fēng)險與收益抗凝治療的風(fēng)險與收益Gibbons RJ, Fuster V. N Engl J Med 2006;354:1524-7“不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥，同時還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險 Raymond J. Gibbons, M.D. President of the American Heart AssociationACSACS患者的大出血發(fā)生率高患者的大出血發(fā)生率高GRACEGRACE研究研究n=

5、24,045n=24,045Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23所有 ACSACS患者UANSTEMISTEMIACSACS患者大出血與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)患者大出血與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率 (%)Yes NoGRACEGRACE研究研究：n=24,045n=24

6、,045* *校正過其他并存的疾病，臨床表現(xiàn)和醫(yī)院治療以后校正過其他并存的疾病，臨床表現(xiàn)和醫(yī)院治療以后* * *p0.001 p0.001 與未校正的死亡率比較存在顯著差異與未校正的死亡率比較存在顯著差異院內(nèi)大出血OASIS 5OASIS 5出血與死亡的關(guān)系出血與死亡的關(guān)系磺達肝癸鈉2.5 mg s.c. od up to 8 days隨機化依諾肝素1 mg/kg s.c. bid for 2-8 days1 mg/kg s.c. od if ClCr30mL/min1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart2. OASIS 5 I

7、nvestigators. N Engl J Med 1464-76 納入統(tǒng)計分析納入統(tǒng)計分析 20,066 (99.9%) 第第9天失訪天失訪: 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉: n=7 依諾肝素依諾肝素: n=5阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制劑 根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定導(dǎo)管/PCI方案 OASIS 5OASIS 5研究研究：4141個國家的多中心隨機雙盲研究個國家的多中心隨機雙盲研究20,078 UA/NSTEMI 患者患者納入統(tǒng)計分析納入統(tǒng)計分析 20,066 (99.9%)20072007年年ESCESC對對ACSACS指南的新觀點指南的新觀點1.1.出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的

8、風(fēng)險出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險 2.NSTE-ACS2.NSTE-ACS的急性期，嚴重出血的的急性期，嚴重出血的 發(fā)生率發(fā)生率與死亡率同樣高與死亡率同樣高3.3.預(yù)防出血事件與預(yù)防缺血事件同等重要，預(yù)防出血事件與預(yù)防缺血事件同等重要，并且可以顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的并且可以顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險風(fēng)險4.4.出血的風(fēng)險分層應(yīng)當成為決策過程中的一出血的風(fēng)險分層應(yīng)當成為決策過程中的一局部局部關(guān)注血小板減少癥對關(guān)注血小板減少癥對ACSACS的危害！的危害！有關(guān)血小板減少癥的定義有關(guān)血小板減少癥的定義 以血小板以血小板150109/L150109/L為標準為標準, ,或或 以

9、以 1 0 0 1 0 9 / L 1 0 0 1 0 9 / L 為 標 準為 標 準 目 前 比 較 一 致 的 標 準 ：目 前 比 較 一 致 的 標 準 ：血 小 板血 小 板 1 5 0 1 0 9 / L 5 0 % 5 0 %ACSACS血小板減少癥的類型血小板減少癥的類型 原發(fā)性血小板減少癥原發(fā)性血小板減少癥 繼發(fā)性血小板減少癥繼發(fā)性血小板減少癥 抗栓藥誘導(dǎo)抗栓藥誘導(dǎo)ACSACS血小板減少癥發(fā)生率血小板減少癥發(fā)生率 以血小板以血小板10010100109 9/L/L為為標準，標準，ACSACS中發(fā)生率中發(fā)生率1-7%1-7% 以血小板以血小9/L/L

10、為為標準，標準，ACSACS中發(fā)生率中發(fā)生率13%13%Am J Circulation 2021;119;2454-2462幾種常用抗栓劑誘導(dǎo)的幾種常用抗栓劑誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率血小板減少癥發(fā)生率 肝素肝素/ /低分子肝素的發(fā)生率約低分子肝素的發(fā)生率約2.4%GP b/a 2.4%GP b/a 受體拮抗劑的發(fā)生受體拮抗劑的發(fā)生率約率約7%7% PCI PCI的病例中發(fā)生率有時高達的病例中發(fā)生率有時高達16%16%Circulation. 1999;99:28922900 Am J Cardiol. 2007;100:1734 1738Am J Cardiol. 2005;96:47448

11、1 抗栓劑誘導(dǎo)的血小板減少癥抗栓劑誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生機理和發(fā)生時間發(fā)生機理和發(fā)生時間 繼發(fā)性血小板減少癥的主要發(fā)生繼發(fā)性血小板減少癥的主要發(fā)生 機制是免疫反響機制是免疫反響 發(fā)生中位時間是服藥后發(fā)生中位時間是服藥后2.12.1天天GRACEGRACE研究研究( (5264752647患者入選患者入選) )Am J Cardiol. 2021 ,103(2):175-180血小板減少癥：血小板減少癥： 1.1.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT),0.3%HIT),0.3%2.GP b/a2.GP b/a誘導(dǎo)的血小板減少癥誘導(dǎo)的血小板減少癥GAT),0.6%GAT),0.6%

12、3.3.其它非肝素和其它非肝素和GP b/aGP b/a誘導(dǎo)的誘導(dǎo)的血小板減少癥血小板減少癥,0.7%,0.7%三種不同血小板減少癥死亡的風(fēng)險比值三種不同血小板減少癥死亡的風(fēng)險比值A(chǔ)m J Cardiol. 2021 ,103(2):175-180分類分類ORHIT1.94GAT3.45Other2.8CRUSADECRUSADE研究研究Circulation 2021;119:2454-2462ACSACS血小板減少癥的高危因素血小板減少癥的高危因素Circulation 2021;119:2454-2462嚴重不良事件與血小板計數(shù)的關(guān)系嚴重不良事件與血小板計數(shù)的關(guān)系Circulation

13、2021;119:2454-2462嚴重不良事件與血小板嚴重不良事件與血小板下降百分比的關(guān)系下降百分比的關(guān)系Circulation 2021;119:2454-2462不同程度血小板減少發(fā)生嚴重不同程度血小板減少發(fā)生嚴重不良事件的風(fēng)險比值不良事件的風(fēng)險比值Circulation 2021;119:2454-2462ACSACS血小板減少癥的預(yù)防血小板減少癥的預(yù)防 ACS ACS血小板減少癥重在預(yù)防，血小板減少癥重在預(yù)防， 早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn) 及時監(jiān)測血小板計數(shù)及時監(jiān)測血小板計數(shù)ACSACS血小板減少癥的治療血小板減少癥的治療 更換新的抗栓藥：比盧伐定，磺達肝癸鈉更換新的抗栓藥：比盧伐定，磺達肝癸

14、鈉 減少非甾體抗炎藥和口服降糖藥減少非甾體抗炎藥和口服降糖藥 防止使用對血小板有影響的抗生素防止使用對血小板有影響的抗生素 嚴重血小板減少癥嚴重血小板減少癥20109/L20109/L時，輸注血時，輸注血小板小板 可以考慮短期使用皮質(zhì)激素可以考慮短期使用皮質(zhì)激素ACSACS血小板減少癥的治療血小板減少癥的治療磺達肝癸鈉是特異性結(jié)合磺達肝癸鈉是特異性結(jié)合AT III, AT III, 選擇性選擇性作用于作用于XaXa。它不會象普通肝素和低分子肝。它不會象普通肝素和低分子肝素那樣與素那樣與PF4PF4結(jié)合形成結(jié)合形成HITHIT抗體抗體, , 因此不會因此不會與血小板作用產(chǎn)生與血小板作用產(chǎn)生HITHIT。第第8 8屆屆ACCPACC