新生兒常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)-曹傳頂2016.8.16

1、新生兒常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié) 湘雅醫(yī)院新生兒科湘雅醫(yī)院新生兒科 曹傳頂曹傳頂 2016.8.16 2016.8.16 德國(guó)德國(guó)- -斯蒂芬尼（斯蒂芬尼（StephanieStephanie） 英國(guó)英國(guó)-SLE5000-SLE5000 1 1 2 2 3 3 常用機(jī)械通氣模式常用機(jī)械通氣模式 4 4 參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié) 5 5 撤機(jī)撤機(jī) 6 6 鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛吸入氧濃度為吸入氧濃度為60%60%，Pa0Pa02 250mmHg50mmHg或經(jīng)皮或經(jīng)皮Pa0Pa02 285%85%（除紫紺型先心病）（除紫紺型先心?。﹦?dòng)脈血?jiǎng)用}血PaC0PaC02 260-65m

2、mHg pH60-65mmHg pH7.257.25 nCPAP nCPAP 、 BiPAPBiPAP、HFNCHFNC或或nIPPV nIPPV 治療無效治療無效 考慮氣管插管機(jī)械通氣考慮氣管插管機(jī)械通氣新生兒常用的常頻機(jī)械通氣模式新生兒常用的常頻機(jī)械通氣模式 控制通氣模式：控制通氣模式：CMV, A/CV（PCV、VCV） 支持模式：支持模式：SIMV 自主通氣模式：自主通氣模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP 雙重通氣模式：雙重通氣模式：PRVC(壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 )、完全控制通氣完全控制通氣 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 同步間歇指令通氣同步間

3、歇指令通氣 SIMV 是指呼吸機(jī)通過識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流是指呼吸機(jī)通過識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步 當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣頻率控制通氣 患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣 患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率患兒接受正壓通

4、氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率 SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用的副作用 參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)1. 1.氧濃度（氧濃度（FiOFiO2 2）2.2.容量參數(shù)：氣體流速（容量參數(shù)：氣體流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 潮氣量（潮氣量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT） 每分通氣量（每分通氣量（minute ventilationminute ventilation，MVMV）3.3.壓力參數(shù)：吸氣峰壓（壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIPPIP） 吸氣未正壓吸氣未正壓(PEEP)(PEEP) 平均氣道壓（平均氣

5、道壓（MAPMAP） 同步觸發(fā)靈敏度同步觸發(fā)靈敏度 4.4.時(shí)間參數(shù)時(shí)間參數(shù) ：通氣頻率：通氣頻率(Rate)(Rate) 吸氣時(shí)間（吸氣時(shí)間（ITIT） 長(zhǎng)期吸入高濃度氧對(duì)肺有毒性作用長(zhǎng)期吸入高濃度氧對(duì)肺有毒性作用, ,因此通氣治療目的因此通氣治療目的FiOFiO2 2應(yīng)盡可能地低應(yīng)盡可能地低 盡量盡量FiOFiO2 2 100% 30 min100% 30 min 80% 80% 12 h12 h 55% 55% 長(zhǎng)期長(zhǎng)期 無呼吸系統(tǒng)病變無呼吸系統(tǒng)病變40%40% 呼吸系統(tǒng)病變呼吸系統(tǒng)病變40%-80%40%-80% PIPPIP是決定潮氣量是決定潮氣量 的主要因素的主要因素 提高提高PI

6、PPIP可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，PaOPaO2 2上升；可增上升；可增加加MVMV，進(jìn)而使，進(jìn)而使PaCOPaCO2 2下降下降 PIP30cmHPIP30cmH2 2O O 增加肺氣傷危險(xiǎn)性增加肺氣傷危險(xiǎn)性吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIP） 過高的過高的PIPPIP可引起肺氣漏、可引起肺氣漏、BPDBPD和阻礙靜脈回心血和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。量，使心搏出量減少。避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIP） 同一同一PIPPIP，VTVT因肺順性、氣道阻力而異因肺順性、氣道阻力而異 為保證適當(dāng)?shù)臑楸ＷC適當(dāng)?shù)腣TVT，PIPPIP的調(diào)節(jié)應(yīng)：的調(diào)節(jié)應(yīng)： 因人而異（胎齡

7、、體重）因人而異（胎齡、體重） 因病而異（病種、病情、病期）因病而異（病種、病情、病期） 個(gè)別化、動(dòng)態(tài)化個(gè)別化、動(dòng)態(tài)化 并根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié)并根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié) 通過觀察胸廓起伏幅度及呼吸環(huán)來判斷通過觀察胸廓起伏幅度及呼吸環(huán)來判斷 吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIP）通過觀察胸廓起伏幅度來判斷通過觀察胸廓起伏幅度來判斷吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIP） 吸氣未正壓吸氣未正壓(PEEP)(PEEP) 提高提高PEEPPEEP： 減少潮氣量，減少潮氣量，PaCOPaCO2 2增加，增大增加，增大MAPMAP值，值，PaOPaO2 2升高升高 PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)降

8、低肺順應(yīng)性和影響循環(huán) 吸氣未正壓吸氣未正壓(PEEP)(PEEP)無肺部病變者無肺部病變者2-3cmH2-3cmH2 2OOP-VP-V低位拐點(diǎn)確定低位拐點(diǎn)確定PEEPPEEP FR FR 無肺部病變：無肺部病變：MAPMAP一般維持一般維持5cmH5cmH2 2OO； 有肺部病變：有肺部病變：MAPMAP通常保持通常保持10-12cmH10-12cmH2 2OO； MAPMAP12cmH12cmH2 2OO為高為高M(jìn)APMAP，多用于肺不張、肺，多用于肺不張、肺出血，如嚴(yán)重出血，如嚴(yán)重RDSRDS，MAPMAP可高達(dá)可高達(dá)20cmH20cmH2 2OO。 I/EI/E變化影響變化影響MAPM

9、AP，影響影響PaOPaO2 2 其作用小于其作用小于PIPPIP或或PEEPPEEP變化變化 TiTi和和TeTe足夠，足夠，I/EI/E變化不改變潮氣量變化不改變潮氣量 不影響不影響PaCOPaCO2 2 觸發(fā)靈敏度：一般調(diào)至觸發(fā)靈敏度：一般調(diào)至1cmH2O1cmH2O 過高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加過高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加 過低：易致誤觸發(fā)過低：易致誤觸發(fā)觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（S Striggertrigger） FRFR達(dá)到達(dá)到MVMV的的2.52.5倍（倍（4-10L/min4-10L/min）足以清除）足以清除COCO2 2，并補(bǔ)充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠并補(bǔ)充氣管

10、導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的的PIPPIP。 病情嚴(yán)重時(shí)需較高病情嚴(yán)重時(shí)需較高PIPPIP或較快或較快RRRR，可通過較大的，可通過較大的FRFR（8-10L/min8-10L/min）達(dá)到，此時(shí)形成方形壓力波形，利）達(dá)到，此時(shí)形成方形壓力波形，利于肺泡擴(kuò)張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻于肺泡擴(kuò)張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIPPIP或或RRRR下降，下降，F(xiàn)RFR也可隨之降也可隨之降至（至（4-8L/min4-8L/min）。）。流流 速速（ FR） 流流 速速（ FR FR） FRFR決定氣道壓力波型決定氣道壓力波型 新生兒呼吸機(jī)流速為新生

11、兒呼吸機(jī)流速為810810L/L/分，壓力波型為分，壓力波型為 方型，有利于氧合方型，有利于氧合 過高流速對(duì)改善氧合無大作用，造成氣體浪費(fèi)過高流速對(duì)改善氧合無大作用，造成氣體浪費(fèi)吸氣溫度吸氣溫度 濕度：濕度： 60%60% 在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭: : 濕化罐濕化罐: 35 : 35 供氣管道末端供氣管道末端:37 :37 吸氣溫度：吸氣溫度：30-35 30-35 （呼吸機(jī)濕化器）（呼吸機(jī)濕化器）有效機(jī)械通氣有效機(jī)械通氣 維持動(dòng)脈血?dú)饩S持動(dòng)脈血?dú)? /血血pH pH 的基本要求的基本要求( (即即PaCO2 PaCO2 和和pH pH 正常正常, P

12、aO2 , PaO2 達(dá)到基本期望值如至少達(dá)到基本期望值如至少 50- 50-60 mmHg)60 mmHg) 無氣壓傷、容積傷或肺泡傷無氣壓傷、容積傷或肺泡傷. . 患者呼吸不同步情況減低到最少患者呼吸不同步情況減低到最少, ,減少鎮(zhèn)靜劑、減少鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑的應(yīng)用肌松弛劑的應(yīng)用. . 患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù)患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù). .初始參數(shù)調(diào)定初始參數(shù)調(diào)定 初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異 雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰 口唇、皮膚無發(fā)紺及口唇、皮膚無發(fā)紺及SO290%90% 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果

13、是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn) 肺力學(xué)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)肺力學(xué)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒早期通氣策略（生后早產(chǎn)兒早期通氣策略（生后1 1周內(nèi)）周內(nèi)） 避免插管避免插管 如果插管：如果插管：1 1）早期使用）早期使用PSPS（生后（生后2 2小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）2 2）短吸氣時(shí)間（）短吸氣時(shí)間（0.24-0.4s0.24-0.4s）3 3）快速呼吸頻率（）快速呼吸頻率（40-6040-60次次/min/min）4 4）低吸氣峰壓（）低吸氣峰壓（14-20cmH2O)14-20cmH2O)5 5）中等呼吸末正壓（）中等呼吸末正壓（4-6cmH2O)4-6cmH2O)6 6）潮氣量（）潮氣量（3-6 ml/kg3

14、-6 ml/kg）參數(shù)調(diào)節(jié)原則參數(shù)調(diào)節(jié)原則 一般情況下每次調(diào)節(jié)一般情況下每次調(diào)節(jié)1或或2個(gè)參數(shù)個(gè)參數(shù) 血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整 上調(diào)參數(shù)時(shí)：調(diào)高較低參數(shù)上調(diào)參數(shù)時(shí)：調(diào)高較低參數(shù) 下調(diào)參數(shù)時(shí)：調(diào)低較高參數(shù)下調(diào)參數(shù)時(shí)：調(diào)低較高參數(shù) 原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1 - 0.2 sec5 bpm0.05-0.1 撤離呼吸機(jī)指征撤離呼吸機(jī)指征 血?dú)庹Ｑ獨(dú)庹? : PIP16cmHPIP16cmH2 2O; FiOO; FiO2 20.4 0.4 PEEP=2-3cmH PEEP=2-3cmH2 2O; RR10bpmO; RR10bpm（非（非絕對(duì)?。┙^對(duì)?。?撤機(jī)后改為撤機(jī)后改為nCPAPnCPAP或或nIPPVnIPPV鎮(zhèn)靜止痛藥物使用鎮(zhèn)靜止痛藥物使用 咪唑安定：咪唑安定：1-15ug/Kg/min1-15ug/Kg/min 肌松藥：潘庫嗅胺肌松藥：潘庫嗅胺 0.1mg/