多重耐藥鮑曼不動桿菌流行及診治

1、多重耐藥鮑曼不動桿菌流行及治療多重耐藥鮑曼不動桿菌流行及治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 感染科感染科 俞云松俞云松 王睿等王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué)臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.2006版版不動桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，不動桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎腦膜炎肺炎肺炎敗血癥敗血癥腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染不動桿菌屬細菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分4545個個基因組其中至少其中至少3232個已命名個已命名：鮑曼不動

2、桿菌（A. baumanii）醋酸鈣不動桿菌（A. calcoacelicus）醫(yī)院不動桿菌（A. nosocomialis）瓊氏不動桿菌（A. junii）洛菲不動桿菌（A. lwoffii）溶血性不動桿菌（A. haemolyticus）A. baumanniiA. gerneri A. kookii A. rudisA. baylyi A. guillouiaeA. lwoffiiA. schindleriA. beijerinckiiA. grimontiiA. nectarisA. soli A. bereziniaeA. gyllenbergii A. nosocomialisA.

3、 tandoii A. boissieriA. haemolyticusA. parvus A. tjernbergiaeA. bouvetii A. indicusA. pittiiA. towneri A. brisouiiA. johnsonii A. puyangensisA. ursingiiA. calcoaceticus A. junii A. radioresistensA. venetianus細菌的大小與形態(tài)細菌的形態(tài)細菌的形態(tài)球菌球菌桿菌桿菌螺螺菌菌弧弧菌菌螺形菌螺形菌常用鑒定方法常用鑒定方法(一一)傳統(tǒng)的表型鑒定法傳統(tǒng)的表型鑒定法優(yōu)點：自動化 鑒定速度快缺點：區(qū)分能力差

4、 準(zhǔn)確性也很差有研究顯示，有研究顯示，25%以上以上的的Acb復(fù)復(fù)合物被錯誤鑒定為鮑曼不動桿菌。合物被錯誤鑒定為鮑曼不動桿菌。 常規(guī)實驗室僅能鑒定10種 鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為“鮑曼不動桿菌群”，臨床實驗室也報：“鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌”或鮑曼不動桿菌復(fù)合體。 鑒定鮑曼不動桿菌： 16sRNA, 16sRNA, 23sRNA, 51-like-OXA23sRNA, 51-like-OXA 常用鑒定方法常用鑒定方法(二二)MALDI-TOF MS優(yōu)點：自動化鑒定速度更快（40min）廉價缺點：檢測原理主要基于核糖體蛋白質(zhì)，數(shù)據(jù)庫不完

5、善，檢測錯誤率高。針對不動桿菌屬常用鑒定方法常用鑒定方法(三三)檢測其自身專屬的、固有的blaOXA基因缺點：相關(guān)性存爭議，部分OXA基因來源不明。blaOXA-51基因可能被插入轉(zhuǎn)座序列，也可能由質(zhì)粒攜帶進行水平遷移。常用鑒定方法常用鑒定方法(四四) 16S rRNA 分類法缺點：不能將菌株準(zhǔn)確地鑒定到種水平。不能作為進化依據(jù)。優(yōu)點：序列保守，數(shù)據(jù)庫完善，能將菌株準(zhǔn)確地鑒定到屬水平。常用鑒定方法常用鑒定方法(五五) rpoB 分類法缺點：序列變異性大，引物設(shè)計難度大。數(shù)據(jù)庫不完善。優(yōu)點：與全基因組測序結(jié)果一致性好，能將菌株準(zhǔn)確地鑒定到種水平。PLoS One. 2013;8(1):e5428

6、7. doi: 10.1371/journal.pone.0054287. Epub 2013 Jan 24.優(yōu)點：最可靠的鑒定手段。缺點：費時費力，對實驗室要求高，無法大規(guī)模應(yīng)用于臨床。常用鑒定方法常用鑒定方法(六六)全基因組測序分類法IsolatesrpoB (n)16S rRNA (n)VITEK 2 (n)MALDI-TOF MS (n)A1-A189A.pittii/A.calcoaceticus (189)Acb complex (329)Acb complex (180), A.lwoffii (8)*A.haemolyticus (1)*Acb complex (188), E

7、.coli (1)*A190-A195A.oleivorans/A.calcoaceticus_RUH2202 (6)Acb complex (6)Acb complex (140)A196-A329A.nosocomialis (134)Acb complex (131), A.lwoffii (3)*A330-A353A.baumannii (24)A.baumannii (35)Acb complex (35)*Non-Acinetobater spp. (1)*A354-A364A. genomic species 33YU (11)Acb complex (34)A365-A366A

8、.haemolyticus (2)A.haemolyticus (2)Acb complex (2)*A.haemolyticus (2)A367-A370A.johnsonii/A.lwoffii_WJ10621 (4)A.johnsonii (4)A.lwoffii (2)*, Acb complex (2)*A.johnsonii (4)A371-A395A.junii/ A.grimontii (25)A.junii/A.grimontii (25)A.junii (16), A.haemolyticus (2)*, A.lwoffii (3)*A.junii (25)Acb comp

9、lex (4)*A396-A404A.soli (9)A.bereziniae/ A.soli (9)A.lwoffii (1)*, Acb complex (8)*Non-Acinetobater spp.(6),Acb complex (3)*A405-A408A.bereziniae (4)A.bereziniae/ A.soli (4)A.lwoffii (4)*Acb complex (4)*A409A.ursingii (1)A.ursingii (1)Acb complex (1)*Acb complex (1)*臨床常見不動桿菌屬細菌（不同分類法結(jié)果比較）Note: *indi

10、cates mis-identification.通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌 多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDR）：不同菌種）：不同菌種 定義不完全一致定義不完全一致 多重耐藥菌（多重耐藥菌（Multidrug-resistance)： 對以下對以下3類抗菌藥物耐藥類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氟喹諾酮類氨

11、基糖苷類氨基糖苷類Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-81針對主要非發(fā)酵菌針對主要非發(fā)酵菌XDR vs XDRXDRTextresistance to all but 1 or 2Extensive Drug ResistantExtreme Drug Resistantcompleteloss of antibiotic optionsMatthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 11

12、21-1122David L. Paterson, et al. CID 2007:45 (1) :1179-1181XDRPDRMDRresistance to 3 classes of antimicrobial agentsresistance to all but 1 or 2resistance to allamong those drugs available at the time in most parts of the world potentially effectiveMatthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122

13、1. Antipseudomonal penicillins2. Cephalosporins3. Carbapenems4. Monobactams5. Quinolones6. Aminoglycosides 7. PolymyxinsPDRP. aeruginosa A. baumannii 1. Antipseudomonal penicillins2. Cephalosporins3. Carbapenems4. Monobactams5. Quinolones6. Aminoglycosides 7. Polymyxins8. Sulbactam9. Tetracycline10.

14、Tigecycline 19902004年，澳大利亞兩家醫(yī)院，年，澳大利亞兩家醫(yī)院，51例患者例患者 腦外科術(shù)后合并腦室置管腦外科術(shù)后合并腦室置管 術(shù)前頭孢唑啉術(shù)前頭孢唑啉 1g q8h預(yù)防感染預(yù)防感染 術(shù)后地塞米松至少術(shù)后地塞米松至少5天，最大劑量天，最大劑量4mg/8h 隨訪至患者院內(nèi)死亡或出院隨訪至患者院內(nèi)死亡或出院 基礎(chǔ)資料基礎(chǔ)資料Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913MDRAB腦膜炎腦膜炎流行病學(xué)流行病學(xué) 術(shù)后發(fā)生腦膜炎時間術(shù)后發(fā)生腦膜炎時間 25 + 15d (789d) 29 例腦室置管連接例腦室置管連接Om

15、maya池池 發(fā)生腦膜炎時腦室置管留置時間發(fā)生腦膜炎時腦室置管留置時間 22.7 + 14d (572) 35例患者因其他感染接受過抗生素例患者因其他感染接受過抗生素 48例有連續(xù)的定植菌篩查資料，其中例有連續(xù)的定植菌篩查資料，其中18例在腦膜例在腦膜炎發(fā)病前炎發(fā)病前7天內(nèi)檢測出有鮑曼不動桿菌定植天內(nèi)檢測出有鮑曼不動桿菌定植Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913術(shù)后非發(fā)酵菌中樞感染高危因素術(shù)后非發(fā)酵菌中樞感染高危因素 腦脊液漏腦脊液漏 伴發(fā)切口感染伴發(fā)切口感染 手術(shù)時間長手術(shù)時間長 腔道入口手術(shù)腔道入口手術(shù) 病情危重病情危

16、重 腦室外引流管腦室外引流管 二次手術(shù)二次手術(shù)Lancet Infect Dis. 2009; 9(4): 245255.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱100%, 輕度意識障礙輕度意識障礙49%, 頭痛頭痛26% ， 抽搐抽搐 7.8% 腦膜炎的診斷時間腦膜炎的診斷時間35 + 16 h (272) 6/39出現(xiàn)腦膿腫出現(xiàn)腦膿腫Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913微生物學(xué)微生物學(xué) 混合感染混合感染17例，例，33.3%，包括，包括銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌5例例表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌5例例金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌3例例糞

17、腸球菌糞腸球菌2例例陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌2例例Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913抗菌藥物使用抗菌藥物使用Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913病死相關(guān)因素病死相關(guān)因素年齡年齡腦脊液白細胞數(shù)腦脊液白細胞數(shù)植入異物是否拔除植入異物是否拔除Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腦膜炎快速增加The Lancet Infectious Disease. 2009

18、(9):245-255.2010年年CHINET監(jiān)測腦脊液培養(yǎng)菌監(jiān)測腦脊液培養(yǎng)菌第一位：不動桿菌！第一位：不動桿菌！高危因素：手術(shù)或外傷、留置引流管高危因素：手術(shù)或外傷、留置引流管神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原學(xué) 肺部感染：銅綠、肺克、不動、金葡 術(shù)后顱內(nèi)感染：凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌、金葡菌神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志院內(nèi)鮑曼不動桿菌肺炎院內(nèi)鮑曼不動桿菌肺炎 2010年年CHINET提示不動桿菌占所有呼提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿、其中鮑曼不動桿菌占菌占17.5% 最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位

19、于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的所有分離菌的29左右左右非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧劉又寧 中國中國14家大型教學(xué)醫(yī)院家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查臨床調(diào)查鮑曼不動桿菌血流感染鮑曼不動桿菌血流感染 國外：鮑曼不動桿菌成為國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導(dǎo)致血種最常見的導(dǎo)致血流感染的病原菌之一流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌） 2010年年CHINET監(jiān)測顯示血流感染不動桿菌屬監(jiān)測顯示血流感染不動桿菌屬占

20、占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占，其中鮑曼不動桿菌占3.4% 高危因素：導(dǎo)管留置高危因素：導(dǎo)管留置4545天前，滾壓傷后在當(dāng)?shù)卦\斷：天前，滾壓傷后在當(dāng)?shù)卦\斷：多發(fā)傷，外傷性肝破裂、腹腔內(nèi)多發(fā)傷，外傷性肝破裂、腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折，左恥骨上支骨出血、骨盆骨折，左恥骨上支骨折，左髖臼骨折，左股骨中上段折，左髖臼骨折，左股骨中上段粉碎性骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位粉碎性骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位急診行：剖腹探查術(shù)急診行：剖腹探查術(shù)+ +肝臟修補肝臟修補術(shù)術(shù)+ +腸系膜修補術(shù)腸系膜修補術(shù)+ +左側(cè)大腿、膝左側(cè)大腿、膝部、臀部、背部清創(chuàng)術(shù)部、臀部、背部清創(chuàng)術(shù)亞胺培南亞胺培南卡泊芬凈卡泊芬凈術(shù)后術(shù)后ICUICU逐漸好轉(zhuǎn)并脫機

21、，但仍逐漸好轉(zhuǎn)并脫機，但仍有反復(fù)發(fā)熱。有反復(fù)發(fā)熱。1 1周前畏寒高熱，周前畏寒高熱，再次插管。再次插管。美羅培南美羅培南萬古霉素萬古霉素1212天天亞胺培南亞胺培南哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦3 3天天血培養(yǎng)：鮑曼不血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌動桿菌-敗血癥？敗血癥？拔除深靜脈置管拔除深靜脈置管后體溫曾好轉(zhuǎn)后體溫曾好轉(zhuǎn)痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)：大量白念珠菌大量白念珠菌少量金葡菌少量金葡菌不動桿菌皮膚軟組織感染特點不動桿菌皮膚軟組織感染特點 外傷，尤其是槍戰(zhàn)傷、災(zāi)難及交通事故外傷，尤其是槍戰(zhàn)傷、災(zāi)難及交通事故等開放傷口患者等開放傷口患者 多發(fā)生于留置引流管或外固定的患者多發(fā)生于留置引流管或外固定的患者

22、外傷后診斷不動桿菌皮膚軟組織感染平外傷后診斷不動桿菌皮膚軟組織感染平均均15天天 多混合感染多混合感染 占占ICU皮膚軟組織感染的皮膚軟組織感染的2.1%Clinical Infectious Diseases 2008; 47:4449不動桿菌不動桿菌SSTI特點特點 39%可出現(xiàn)蜂窩織炎和壞死性筋膜炎可出現(xiàn)蜂窩織炎和壞死性筋膜炎 可出現(xiàn)水皰，合并出血可出現(xiàn)水皰，合并出血 感染病死率約感染病死率約15 可繼發(fā)敗血癥，并增加死亡率可繼發(fā)敗血癥，并增加死亡率 多有合并其他細菌混合感染多有合并其他細菌混合感染（陰溝腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄陰溝腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色

23、葡萄球菌、鏈球菌屬球菌、鏈球菌屬）Clinical Infectious Diseases 2008; 47:4449鮑曼不動桿菌燒傷創(chuàng)口感染鮑曼不動桿菌燒傷創(chuàng)口感染 MDRAB可在燒傷病房可在燒傷病房流行流行 占燒傷創(chuàng)口感染的占燒傷創(chuàng)口感染的11.3%，其中，其中46發(fā)展發(fā)展為菌血癥為菌血癥 最高粗死亡率最高粗死亡率521. Clin Infect Dis 1999;28:59662. Burns 27 (2001) 1401443. Clin Infect Dis 1996;22:102632不動桿菌不動桿菌UTI 占占ICU尿路感染的尿路感染的1.6% 一般為留置管相關(guān)一般為留置管相關(guān)U

24、TI 很少引起健康人群社區(qū)感染除非有很少引起健康人群社區(qū)感染除非有梗阻因素梗阻因素Clin. Infect. Dis. 41:848854.CLIN MICROBIOL REV. 2008, 538582其他感染其他感染 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 眼內(nèi)炎眼內(nèi)炎 腸炎腸炎 婦科炎癥婦科炎癥Respirology (2009) 14, 12001205.社區(qū)獲得性鮑曼不動桿菌肺炎社區(qū)獲得性鮑曼不動桿菌肺炎社區(qū)獲得性不動桿菌感染社區(qū)獲得性不動桿菌感染PubMed 6項回顧性研究：項回顧性研究：3項臺灣、項臺灣、1項香港、項香港、2項澳大利亞項澳大利亞 80例患者，例患者，51例例CAP、29例血流感染例血流

25、感染 56%患者死于感染患者死于感染 基礎(chǔ)疾病包括：基礎(chǔ)疾病包括：COPD、腎臟疾病、糖尿病、心腦、腎臟疾病、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤血管疾病、惡性腫瘤 抽煙和酒精過量也可能為危險因素抽煙和酒精過量也可能為危險因素 熱帶、亞熱帶溫濕氣候是關(guān)鍵熱帶、亞熱帶溫濕氣候是關(guān)鍵Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857868鮑曼不動桿菌感染危險因素 長時間住院長時間住院 入住監(jiān)護室入住監(jiān)護室 接受機械通氣接受機械通氣 侵入性操作侵入性操作 抗菌藥物暴露抗菌藥物暴露 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Aci

26、netobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時，應(yīng)嚴(yán)格皮膚消毒采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時，應(yīng)嚴(yán)格皮膚消毒、避免污染、避免污染 臨床微生物實驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量臨床微生物實驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量 呼吸道標(biāo)本半定量、定量培養(yǎng)能夠為臨床提供重要呼吸道標(biāo)本半定量、定量培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值參考價值 鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣：鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣： 淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹 蜂窩織炎和丹

27、毒：穿刺針抽吸組織取樣蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣 復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進行培養(yǎng)復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進行培養(yǎng)顱內(nèi)感染早期診斷顱內(nèi)感染早期診斷 是否體溫超過預(yù)期？是否體溫超過預(yù)期？ 意識改變？意識改變？ 顱內(nèi)壓改變？顱內(nèi)壓改變？ 外周血炎癥指標(biāo)？外周血炎癥指標(biāo)？ 腦脊液常規(guī)、生化腦脊液常規(guī)、生化 腦脊液革蘭染色涂片、培養(yǎng)腦脊液革蘭染色涂片、培養(yǎng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腦脊液標(biāo)本采集腦脊液標(biāo)本采集 腦室引流管腦室引流管 腰大池置管腰大池置管 腰穿腰穿浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原菌分布中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原菌分布Alicia IH, Jonat

28、han RE, Jean P, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infection Control and Hospital Epidemiology Vol. 29, No.

29、11, 996-1011.病原體和耐藥性評估病原體和耐藥性評估浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院革蘭陽性菌：經(jīng)驗用藥時一定需要覆蓋革蘭陽性菌：經(jīng)驗用藥時一定需要覆蓋 一般苯唑西林耐藥（一般苯唑西林耐藥（MRSA或或 MRSE） （萬古霉素或利奈唑胺？）（萬古霉素或利奈唑胺？）革蘭陰性菌：腸桿菌科？碳青霉烯類耐藥？革蘭陰性菌：腸桿菌科？碳青霉烯類耐藥？ （三代？復(fù)合制劑？碳青霉（三代？復(fù)合制劑？碳青霉 烯類？或烯類？或CRKp？）？） 非發(fā)酵菌？碳青霉烯類耐藥？非發(fā)酵菌？碳青霉烯類耐藥？ CRAB鮑曼不動桿菌肺炎鮑曼不動桿菌肺炎（定植（定植or感染）感染）1.與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變與

30、肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變2.宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等的危險因素如機械通氣時間等3.先期抗菌藥物使用（尤其是：碳青霉烯類的暴露）先期抗菌藥物使用（尤其是：碳青霉烯類的暴露）4.從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義5.2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或優(yōu)勢生長次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或優(yōu)勢生長 標(biāo)本質(zhì)量評估痰涂片標(biāo)本質(zhì)量評估

31、痰涂片Garbage inGarbage outLaboratory 低倍鏡下觀察低倍鏡下觀察20-40個視野，合格痰標(biāo)本個視野，合格痰標(biāo)本 上皮細胞上皮細胞25個個/低倍視野低倍視野 革蘭染色見大量的白細胞，并見白細胞吞噬革蘭染色見大量的白細胞，并見白細胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的細菌或伴行大量形態(tài)一致的細菌 培養(yǎng)生長大量非上呼吸道正常菌，其菌體形培養(yǎng)生長大量非上呼吸道正常菌，其菌體形態(tài)與痰涂片所見一致態(tài)與痰涂片所見一致 痰涂片鏡檢結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果一致，結(jié)合臨痰涂片鏡檢結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果一致，結(jié)合臨床診斷，可判斷為病原菌。床診斷，可判斷為病原菌。 痰涂片和培養(yǎng)結(jié)果的判定痰涂片和培養(yǎng)結(jié)果的判定鮑曼

32、不動桿菌感染鮑曼不動桿菌感染涂片染色未見細菌涂片染色未見細菌培養(yǎng)見中量鮑曼不動桿菌，培養(yǎng)見中量鮑曼不動桿菌，應(yīng)考慮定植或污染應(yīng)考慮定植或污染定植定植or感染？感染？VAP細菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)細菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)u侵入性：侵入性：防污染樣本毛刷防污染樣本毛刷 (PSB)(PSB) 肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALBAL）u非侵入性：非侵入性： 氣管內(nèi)吸出物氣管內(nèi)吸出物定量培養(yǎng)定量培養(yǎng) (QEA)(QEA)Chest 2002;122;662-668Chest 2002;122;662-668該研究顯示：臨床該研究顯示：臨床診斷診斷VAPVAP的的QEAQEA折點：折點：10105 5cfu/mlcfu/mlEarly

33、 use of QEA is helpful to clinical physicians in decision making with regard to antibiotics use.細菌載量與細菌載量與VAP的發(fā)生的發(fā)生CID 2010; 51:S5966痰培養(yǎng)的排除價值痰培養(yǎng)的排除價值 痰培養(yǎng)的細菌可以是定植，也可是感染痰培養(yǎng)的細菌可以是定植，也可是感染 細菌大多很容易長，引起細菌大多很容易長，引起HAP的病原體的病原體多次培養(yǎng)陰性的機會少多次培養(yǎng)陰性的機會少 培養(yǎng)陽性結(jié)果可用于降階梯治療，培養(yǎng)陽性結(jié)果可用于降階梯治療，多次多次培養(yǎng)，可排除未培養(yǎng)到的病原體培養(yǎng)，可排除未培養(yǎng)到的病原

34、體CID 2010; 51:S939Clin Microbiol Infect 2010; 16: 902908ICU感染的病原菌感染的病原菌篩查的攜帶篩查的攜帶MDR菌菌？難以辨別的感染和定植！難以辨別的感染和定植！不動桿菌耐藥機制不動桿菌耐藥機制L. Silvia Munoz-Price & Robert A. Weinstein. N Engl J Med. 2008;358:1271-81.鮑曼不動桿菌耐藥機制復(fù)雜OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和過外排泵激活和過度表達度表達AdeABC系統(tǒng)系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶ESBL

35、AmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾氨基糖苷類修飾酶酶喹諾酮：喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：氨基糖苷類：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位點靶位點鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶產(chǎn)碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-6

36、2Anton Y. Peleg, et al. CMR. 2008, 21:538582.OXA酶是最重要的酶是最重要的 耐藥機制耐藥機制OXA-23是我國是我國CRAB最主要的碳青霉烯酶最主要的碳青霉烯酶基因組序列分析證實基因組序列分析證實OXA-23基因已經(jīng)整合進入鮑曼不動桿基因已經(jīng)整合進入鮑曼不動桿菌染色體菌染色體插入序列插入序列ISAba1介導(dǎo)介導(dǎo)OXA基因的基因的獲得及其高水平表達，基因序列獲得及其高水平表達，基因序列在在Genebank登錄號：登錄號：DQ923478、DQ923479Carbapenem-Hydrolyzing class D-Lactamases (CHDLs)

37、 Main CHDLOXA-23 groupOXA-24/40 groupOXA-58 groupB類酶（類酶（MBL）在鮑曼不動桿菌中發(fā)現(xiàn)過的在鮑曼不動桿菌中發(fā)現(xiàn)過的MBL： VIM IMP SIM SIM-1亞胺培南亞胺培南MICs of 816 mg/L NDM 僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感介導(dǎo)高水平碳青霉烯類抗生素耐藥，介導(dǎo)高水平碳青霉烯類抗生素耐藥，且可水解氨曲南之外的所有且可水解氨曲南之外的所有-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素Distribution of NDM-1positive isolatesYellow region：screened areas :

38、source of positive isolates 多重耐藥鮑曼不動桿菌已成為全球最重要多重耐藥鮑曼不動桿菌已成為全球最重要的的“超級細菌超級細菌”p 統(tǒng)一統(tǒng)一MDR-AB，XDR-AB，PDR-AB 的命名及檢測的命名及檢測p 規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診治和防控規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診治和防控中華醫(yī)學(xué)雜志，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：）：76-793232位專家共同發(fā)起位專家共同發(fā)起 323323位專家參與位專家參與歷時歷時7 7月余月余，專題討論會專題討論會1212場場中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物種類藥物特點藥物特點舒巴

39、坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2010年年CHINET細菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，細菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類碳青霉烯類 對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強 但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)范圍內(nèi)

40、(包括中國包括中國)的耐藥率在的耐藥率在50以上以上氨基糖苷類氨基糖苷類 這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染 目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50多粘菌素類多粘菌素類 臨床應(yīng)用的多為多粘菌素臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素替加環(huán)素 近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2011年年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

41、中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案草案142株鮑曼不動桿菌的抗生素耐藥率株鮑曼不動桿菌的抗生素耐藥率耐藥率(%)劉又寧教授劉又寧教授HAP調(diào)查調(diào)查-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性 一般來說，抑制物不滅活一般來說，抑制物不滅活PBPs，因此其本身抗，因此其本身抗菌活性可忽略不計，但是以下情況例外菌活性可忽略不計，但是以下情況例外: Sulbactam：擬桿菌屬、不動菌屬、淋病奈瑟菌：擬桿菌屬、不動菌屬、淋病奈瑟菌 (Binding to PBP2) Clavulanate：流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌：流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌 Tazobactam：伯氏疏螺旋體：伯氏疏螺旋體被

42、抑抑制制不不動動桿桿菌菌累累計計%舒巴坦的濃度舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性性抗菌活性按照舒巴坦計算按照舒巴坦計算MIC分分布布根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏感藥物根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏感藥物多重耐藥多重耐藥(MDR)敏感的敏感的內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物 非多重耐藥非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療選擇鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療選擇含含舒巴坦合

43、劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 中華醫(yī)學(xué)雜志，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：）：76-79去除人工材料或留置管極為重要去除人工材料或留置管極為重要浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院病原菌病原菌治療方案主體治療方案主體聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之

44、一舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以以替加環(huán)素替加環(huán)素為主為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯(lián)合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類可以聯(lián)合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-852012, 92(2):76-85浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院MIC：64mg/LMIC：16mg/LMIC：32mg/L通過對志愿者運用不同劑量的舒巴坦注射通過對志愿者運用不同劑

45、量的舒巴坦注射換算出來的血藥濃度及換算出來的血藥濃度及PK/PDPK/PDAntimicrob Agents Chemother. 2013. 57(7):3441-4.12 志愿者 (6 男性,6 女性)1g舒巴坦溶于100ml生理鹽水 連續(xù)靜滴1h 連續(xù)靜滴4h血藥濃度及PK/PD參數(shù)11個時間點采血(0.5h,1h,1.5h,2h,3h,4h,4.5h,5h,6h,8h,12h)Group I Group II1g, 2g, 3g, 4g連續(xù)靜滴1h,2h,3h,4h3g,6g,9g,12g靜滴舒巴坦血藥濃度及PK/PD參數(shù)檢測換算1g2g4g3gAntimicrob Agents Ch

46、emother. 2013. 57(7):3441-4.Antimicrob Agents Chemother. 2013. 57(7):3441-4.PK/PD參數(shù)模擬參數(shù)模擬(sulbactam 1.0g)MIC值（8ug/ML）通過對比多粘菌素單藥與高劑量的氨芐西林/舒巴坦對治療MDR-AB所致VAP的療效觀察J Infect. 2008; 56(6):432-6.比較不同劑量舒巴坦對MDR-AB所致VAP的療效觀察氨芐西林/舒巴坦兩種劑量：6/3g或者8/4g, q8hScand J Infect Dis. 2007;39(1):38-43.舒巴坦體外協(xié)同International J

47、ournal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401Ko WC et al. J Antimicrob Chemother 2005XDRXDR的治療：舒巴坦聯(lián)合的治療：舒巴坦聯(lián)合碳青霉烯類碳青霉烯類 XDR-AB體外協(xié)同試驗1.含舒巴坦制劑碳青霉烯類抗生素或多含舒巴坦制劑碳青霉烯類抗生素或多黏菌素黏菌素E碳青霉烯類抗生素具有較好的碳青霉烯類抗生素具有較好的相加效應(yīng)相加效應(yīng)2.多利培南多黏菌素多利培南多黏菌素E具有良好的殺菌具有良好的殺菌效應(yīng)，且效應(yīng)，且24小時后無再生長（小時后無再生長（regrowth）現(xiàn)象）現(xiàn)象Diagn Microbiol I

48、nfect Dis 2011; 70: 246-52鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23(4):33233939-43版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報后的特異性治療 若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南； 若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素E(一線)，或替加環(huán)素(二線)熱病/桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦MDR鮑曼不動

49、桿菌感染：鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南聯(lián)合舒巴坦顯示出良好的協(xié)同作用亞胺培南聯(lián)合舒巴坦顯示出良好的協(xié)同作用024681012141604824Log10cfu/mL時間（時間（h）亞胺培南亞胺培南亞胺培南亞胺培南+舒巴坦舒巴坦024681012141604824Log10cfu/mL時間（時間（h）亞胺培南亞胺培南亞胺培南亞胺培南+舒巴坦舒巴坦菌株菌株7菌株菌株8對對43株株MDR鮑曼不動桿菌的體外研究顯示：亞胺培南鮑曼不動桿菌的體外研究顯示：亞胺培南+舒巴坦顯示出良好的協(xié)同性，舒巴坦顯示出良好的協(xié)同性，與亞胺培南單藥相比顯著抑制菌株生長。與亞胺培南單藥相比顯著抑制菌株生長。Song JY, e

50、t al. J Antimicrob Chemother. 2007;60(2):317-22.MDR或或PDR鮑曼不動桿菌所致院內(nèi)肺炎的治療鮑曼不動桿菌所致院內(nèi)肺炎的治療治療方案治療方案首選首選治療治療 碳青霉烯類碳青霉烯類(亞胺培南、亞胺培南、美羅培美羅培南南)+舒巴坦舒巴坦【給藥劑量根據(jù)給藥劑量根據(jù)MIC值調(diào)整值調(diào)整】可選可選治療治療 多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平利福平(10mg/kg q12h iv) 替加環(huán)素替加環(huán)素+亞胺培南亞胺培南/多粘菌素多粘菌素 替加環(huán)素替加環(huán)素+亞胺培南亞胺培南+阿米卡星阿米卡星 碳青霉烯類藥物延長給藥時碳青霉烯類藥物延長給藥時間能增強對

51、間能增強對MDR鮑曼不動桿鮑曼不動桿菌的抗菌活性菌的抗菌活性 碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)合具有碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)合具有較好的協(xié)同作用較好的協(xié)同作用1. Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院生理情況下腦脊液濃度為血濃度的生理情況下腦脊液濃度為血濃度的1% 腦膜炎時增加到血藥濃度的腦膜炎時增加到血藥濃度的 32% 舒巴坦使用劑量舒巴坦使用劑量4-6h 碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌中樞感染的碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌中樞感染的重要選擇重要選擇1. Journal of A

52、ntimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 9089132. Lancet Infect Dis. 2009; 9: 2452553. Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.內(nèi)科學(xué)（傳染病）國家重點學(xué)科內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科 傳染病診治國家重點實驗室傳染病診治國家重點實驗室CRAB治療治療- -含舒巴坦制劑含舒巴坦制劑對不動桿菌具有固有的抗菌活性對不動桿菌具有固有的抗菌活性. .根據(jù)體外藥敏實驗結(jié)果選擇用藥根據(jù)體外藥敏實驗結(jié)果選擇用藥.降低感染死亡率降低感染死亡率.國外報道對于嚴(yán)重感染者國外報道對于嚴(yán)重感染者,舒巴坦的推薦

53、舒巴坦的推薦劑量為劑量為6g/d,甚至在甚至在12g/d時仍有較好的安時仍有較好的安全性全性,但在治療效果上與但在治療效果上與9g/d組并無統(tǒng)計組并無統(tǒng)計學(xué)差異學(xué)差異.Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582.Lancet Infect Dis 2008: 8: 751-762.Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科 傳染病診治國家重點實驗室傳染病診治國家重點實驗室藥物藥物方案方案 劑量（菌株及嚴(yán)重程度）劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦舒巴坦單用單用/聯(lián)合聯(lián)合4g/d, 可增至可

54、增至6-8g/d，分，分3-4次次(國外國外)復(fù)合制劑復(fù)合制劑(C/S)單用單用/聯(lián)合聯(lián)合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯類碳青霉烯類單用單用/聯(lián)合聯(lián)合IMP和和MEP 1g q8h或或1g q6hCNS中中MEP可至可至 2g q8h米諾米諾/多西環(huán)素多西環(huán)素聯(lián)合聯(lián)合100mg q12h 靜脈或口服靜脈或口服氨基糖苷類氨基糖苷類(阿米卡星)聯(lián)合聯(lián)合1520mg/kg/d(國外國外)，國內(nèi)，國內(nèi) 0.6g/d嚴(yán)重感染且嚴(yán)重感染且腎功腎功正常，正常， 加至加至0.8g /d多粘菌素多粘菌素E聯(lián)合聯(lián)合2.55mg/kg/d 或或200400萬萬U/d，分，分24次次替加環(huán)素替加環(huán)素聯(lián)合聯(lián)合1

55、00mg100mg首次，首次，50mg 50mg q12h 方案及處方劑量方案及處方劑量中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識LPS缺陷介導(dǎo)鮑曼不動桿菌對多黏菌素耐藥缺陷介導(dǎo)鮑曼不動桿菌對多黏菌素耐藥多黏菌素多黏菌素E耐耐藥株藥株LPS缺失缺失多黏菌素多黏菌素E耐藥鮑曼不動桿菌外膜缺陷耐藥鮑曼不動桿菌外膜缺陷LPS合成相關(guān)基因突變導(dǎo)致合成相關(guān)基因突變導(dǎo)致LPS缺失缺失多黏菌素作用靶位點改變多黏菌素作用靶位點改變Antimicrob Agents Chemother.2010;54:4971-7Antimicrob Agents Chemother.2011;55:3022-4ISAba11插入

56、介導(dǎo)插入介導(dǎo)lpx基因失活基因失活85AAC, 2006, 50:29462950AAC, 2010, 53165322多粘菌素多粘菌素E E用藥期間鮑曼不動桿菌耐藥水平可能上升用藥期間鮑曼不動桿菌耐藥水平可能上升多粘菌素的異質(zhì)性耐藥多粘菌素的異質(zhì)性耐藥24小時小時多粘菌素多粘菌素E依賴性性生長依賴性性生長選取選取ZP6-200P5-1研究研究MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/mlTECO:0.38g/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/mlTECO:0.38g/mlM

57、EMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5g/mlTECO:256g/mlZP6-200P5-1ZP6多黏菌素多黏菌素E和舒巴坦的體外協(xié)同作用和舒巴坦的體外協(xié)同作用Case reportCo:32g/ml Sul:2g/ml Co:4g/ml Sul:0.5g/ml Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov 17內(nèi)科學(xué)（傳染病）國家重點學(xué)科內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科 傳染病診治國家重點實驗室傳染病診治國家重點實驗室CRAB的治療的治療- -多黏菌素多黏菌素靜脈應(yīng)用多黏菌素治療總有效率為靜脈應(yīng)用多黏菌素治療總有效率為

58、57%80%.腎功能損害的發(fā)生率約為腎功能損害的發(fā)生率約為037%.霧化吸入有助于減少全身用藥的副作用霧化吸入有助于減少全身用藥的副作用,并在并在 局部組織達到較高的藥物濃度局部組織達到較高的藥物濃度.仍需進一步臨床對照研究證實仍需進一步臨床對照研究證實.Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582.內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科 傳染病診治國家重點實驗室傳染病診治國家重點實驗室 總體有效率為總體有效率為15%80%.15%80%.（并非針對（并非針對AbAb） 設(shè)計（部位設(shè)計（部位/ /病原菌混雜、樣本量、聯(lián)合方案病原菌混雜、樣本量、聯(lián)合

59、方案） 仍需對照研究證實仍需對照研究證實 Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582.設(shè)計設(shè)計AbHAP, BSI, UTI, IAI, SSTIAb病例病例數(shù)數(shù)總體療效總體療效 (%)腎毒性腎毒性 (%)神經(jīng)神經(jīng)毒性毒性前瞻前瞻69,12,5,6,671 vs1280 Vs 27 31NA 前瞻前瞻53,16,1836 vs 6915 vs17 NA前瞻前瞻Y21 vs1457 Vs 57 24 前瞻前瞻78,12,8, 3(CNS)4377% 91例例前瞻前瞻30,0,26,4,191285% 8.8NA回顧回顧21,10,36,0,57378%14.3回顧回

60、顧Y1002925%(HAP) 21回顧回顧84,35,23,0,12,2(CNS)875%18.66例例回顧回顧1002570%107例例內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科 傳染病診治國家重點實驗室傳染病診治國家重點實驗室91多粘菌素腎、神經(jīng)毒性多粘菌素腎、神經(jīng)毒性Linden and Paterson, CID 2006:43 (Suppl 2) 內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c學(xué)科 傳染病診治國家重點實驗室傳染病診治國家重點實驗室多粘菌素多粘菌素E E：應(yīng)用建議：應(yīng)用建議濃度依賴殺菌、誘導(dǎo)耐藥濃度依賴殺菌、誘導(dǎo)耐藥 肺組織穿透力低肺組織穿透力低需