造血干細胞移植1PPT課件

1、內(nèi)容概念和基礎知識概念和基礎知識移植并發(fā)癥和適應癥移植并發(fā)癥和適應癥第1頁/共107頁概述19901990年美國年美國ThomasThomas因在骨髓移植因在骨髓移植上取得的成就獲得了該年度的諾上取得的成就獲得了該年度的諾貝爾獎貝爾獎最有希望，最有爭議。最有希望，最有爭議。第2頁/共107頁成就第3頁/共107頁 北北北北 京京京京 大大大大 學學學學 人人人人 民民民民 醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院院北北 京京 大大 學學 血血 液液 病病 研研 究究 所所北北 京京 大大 學學 血血 液液 病病 研研 究究 所所Allo-HSCT為為 血血 液液 系系 統(tǒng)統(tǒng) 腫腫瘤瘤 治治 療療 的的 最最 有有 效

2、效 方方 法法4 03 02 01 001 .0.9.8.7.6.5.4.3.2.10 .0M onths after HSCTDFSALL-CR1AM L-CR1CM L-CP1第4頁/共107頁基 礎第5頁/共107頁造血干細胞的生物學一、造血干細胞的定義及特征一、造血干細胞的定義及特征 干細胞（干細胞（stem cellstem cell）系具有自我復制和多向分化潛能的原始細胞。）系具有自我復制和多向分化潛能的原始細胞。 造血干細胞（造血干細胞（hematopoietic stem cell, HSChematopoietic stem cell, HSC）是各種白細胞和免疫細胞的）是各

3、種白細胞和免疫細胞的始祖，擔負極其重要的生理功能。始祖，擔負極其重要的生理功能。具有三個重要特征：高度自我更新或自我復制的能力；多向分化潛能；具有三個重要特征：高度自我更新或自我復制的能力；多向分化潛能；絕大多數(shù)可長期維持在非增殖狀態(tài)，這些特征隨著干細胞的分化逐漸減弱和消絕大多數(shù)可長期維持在非增殖狀態(tài)，這些特征隨著干細胞的分化逐漸減弱和消逝。逝。 第6頁/共107頁造血干細胞的特征和識別 造血干細胞沒有明確的形態(tài)學特征，形態(tài)上都表現(xiàn)為淋巴樣的單個核母細胞，這就給干細胞從形態(tài)的識別和檢測帶來了困難。 但從干細胞的功能及細胞表面抗原的表達上則為造血干細胞的識別和分離提供了條件。第7頁/共107頁造

4、血干細胞的特征和識別 功能的角度，可用細胞培養(yǎng)方法在體外觀察細胞發(fā)育的潛能 脾集落形成單位（CFU-S） 髓系多向祖細胞集落（CFU-GEMM） 長期培養(yǎng)起始細胞（LTC-IC 上述檢測和實驗的方法都不能直接識別單個干細胞。第8頁/共107頁造血干細胞的特征和識別 細胞表面抗原表達及其單克隆抗體 CD34+細胞為具有造血重建能力的造血干細胞， CD34+ 、Thy1low、Lin-為造血干細胞特征，其中Thy為胸腺細胞表面抗原標記，Lin為特定細胞系的系列標記，如果表達陽性，那么它就成為已分化的細胞。 CD34+ 、CD33-、Lin-、HLADR-代表造血干細胞，其中HLADR與細胞的增殖有

5、關，而干細胞常處在非增殖狀態(tài)，因此干細胞應不表達HLADR。 CD34+ 、Lin-、Sca-1+ 、CKit+ 細胞屬多能造血干細胞。 AC133是一個新的造血干細胞標記，AC133特地在造血干細胞和早期祖細胞上表達， 近幾年實驗研究發(fā)現(xiàn)CD34-Lin-造血細胞比CD34+ Lin-造血細胞更為原始，它能分化為CD34+細胞并進一步向髓系和淋巴系發(fā)育。第9頁/共107頁第10頁/共107頁第11頁/共107頁造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation; HSCT）的概念 是經(jīng)是經(jīng)大劑量大劑量放、化療或其他免疫抑制劑進行放、化療或其他免疫抑

6、制劑進行預處理預處理，清除清除受者體內(nèi)的受者體內(nèi)的病理細胞病理細胞（腫瘤細胞、異?？寺〖毎?、病態(tài)造血細胞）或阻斷發(fā)病機制，然后把（腫瘤細胞、異常克隆細胞、病態(tài)造血細胞）或阻斷發(fā)病機制，然后把異體或異體或自體自體的造血干細胞的造血干細胞移植移植到受者體內(nèi)，以到受者體內(nèi)，以重建重建受者的正常受者的正常造血造血及及免疫免疫功能，達到功能，達到治療疾病目的的治療手段。治療疾病目的的治療手段。第12頁/共107頁第13頁/共107頁第14頁/共107頁造血干細胞移植治療疾病的機理第15頁/共107頁超大劑量化療第16頁/共107頁移植物抗白血病效應（GVS）第17頁/共107頁思考題 你對HSCT如何看

7、？ HSCT治病機制？ HSCT的功能如何？第18頁/共107頁適應癥第19頁/共107頁第20頁/共107頁分 類第21頁/共107頁第22頁/共107頁第23頁/共107頁移植步驟第24頁/共107頁第25頁/共107頁造血干細胞移植相關技術一、造血干細胞采集 目前用于移植的造血干細胞主要來源于骨髓、外周血和臍帶血。 不同來源的造血干細胞其采集方式不同。第26頁/共107頁骨髓的采集1、骨髓采集的條件 （1）自體： 前提：血液系統(tǒng)惡性疾患已取得完全緩解或實體瘤尚未累及骨髓；身體條件適宜做自身造血干細胞移植，有移植適應癥，無移植禁忌癥；麻醉危險相關的檢查，無麻醉禁 （2）異體： 年齡：親屬供

8、者無年齡限制，無關供者規(guī)定855歲；身體條件：身體健康，無急、慢性傳染性疾病，無特殊家族史及遺傳病史，HLA配型適合； 知情同意。第27頁/共107頁骨髓的采集 2、骨髓采集的準備（1）術前體檢，了解自體或異體供者的身體狀況，進行術前評估，確無禁忌方可采髓。（2）自體循環(huán)備血，移植時所采集的骨髓是骨髓液與血液的混合液。采髓過程中根據(jù)采髓量的多少會有明顯的失血。因此必須進行采髓前自體循環(huán)采血備血，以備采髓時回輸補充血容量。方法：每周采自身血12次，每次200400ml，貯存于4。為保證貯存血液保存時間不超過1周，在后面的采血時可將先采的血液回輸，再采回輸血量加200400ml。一般備自身血800

9、1000ml即可。采血前及采血過程中給患者補充鐵劑、葉酸、維生素B12。第28頁/共107頁骨髓的采集3、骨髓采集方法 骨髓的采集必須在潔凈手術室內(nèi)進行，整個過程應保持無菌。 麻醉由麻醉師主持與操作，采用硬膜外麻醉。 在髂后及髂前上棘行多點穿刺抽吸，每個點在多方向、多層次上進行抽吸，每次抽取46ml骨髓液。 采集的骨髓予含有肝素的滅菌MPI1640或TC199保養(yǎng)液進行抗凝保養(yǎng)，每100ml保養(yǎng)液加肝素4000單位，慶大霉素2000單位，1ml保養(yǎng)液可抗凝38ml骨髓液。第29頁/共107頁骨髓的采集3、骨髓采集方法 每次采集的骨髓量根據(jù)具體情況不同而不同，自體骨髓采集細胞數(shù)為有核細胞數(shù)110

10、8/kg體重，若采出的骨髓要進行體外凈化處理，則需3108/kg體重以上。異體骨髓采集細胞數(shù)為有核細胞數(shù)達3108/kg體重。采出的骨髓液中含有骨髓小粒須經(jīng)100目金屬網(wǎng)過濾，最后裝袋，做好標記，保持無菌。 患者在開始采髓時即給予輸血，在采髓的整個過程中應注意輸血及靜脈足量輸液，予生理鹽水和膠體溶液交替輸入。 采髓結束后，采髓局部應嚴密消毒，無菌紗布加壓包扎，壓迫止血?；颊呋夭》亢竺芮杏^察術后反應，連續(xù)給予抗生素3天預防感染。4、骨髓采集并發(fā)癥骨髓采集基本是安全的，術后反應以局部疼痛最常見，少數(shù)患者可發(fā)熱，偶有與麻醉有關的嚴重并發(fā)癥（術后肺炎、心律不齊）或局部感染。第30頁/共107頁外周血干

11、細胞的動員與采集1、外周血干細胞的動員 正常狀態(tài)下，外周血中的干/祖細胞含量較低，占單個核細胞的0.01%0.1%，相當于骨髓的1%10%。 在化療后骨髓抑制的恢復早期，細胞因子的作用下可有大量的干/祖細胞由骨髓進入到外周血，使外周血在短期內(nèi)存在有大量的干/祖細胞。 此時采集可得到供造血干細胞移植用的足量的造血干/祖細胞。第31頁/共107頁外周血干細胞的動員與采集動員方法外周血干細胞動員的方式有三種，即大劑量化療，單用造血生長因子，化療加造血生長因子。 單用造血生長因子：a、G-CSF：510ug/kg.d皮下注射，57天。一般大多數(shù)供者在G-CSF 5ug/kg.d5天情況下，可使外周血細

12、胞數(shù)量明顯增加有足夠的干/祖細胞供移植時采集，且有量效關系；b、GM-CSF：510ug/kg.d皮下注射710天。GM-CSF較G-SF的動員作用稍差，付作用較G-CSF大；c、G-CSF+GM-CSF與單用G-CSF相比無明顯優(yōu)點。第32頁/共107頁外周血干細胞的動員與采集 單純使用化療動員：a、大劑量環(huán)磷酰胺：大劑量環(huán)磷酰胺是大劑量單一藥物進行動員的代表。47g/m2的劑量被廣泛認可而采用b、大劑量足葉乙甙（VP16）及馬法蘭也是單一藥物動員中報道較多的藥，VP16可用至2g/m2，馬法蘭可用至140mg/m2；c、聯(lián)合化療的動員：很多的資料顯示聯(lián)合化療作為動員外周血干細胞的方法是確切

13、可行的，只要化療強度足夠能達到骨髓的抑制，就可能成功的動員外周血干細胞。動員方案因疾病的不同可為不同的聯(lián)合化療方案。第33頁/共107頁外周血干細胞的動員與采集化療加G-CSF聯(lián)合動員： 化療加G-CSF聯(lián)合動員外周血干細胞已是較為成熟的動員方法，有很多的應用報道。 本動員方法較單用化療或G-CSF效果更好，且兼顧了原發(fā)病的治療。第34頁/共107頁外周血干細胞的動員與采集 （2）影響PBSC動員效果的因素年齡：在同樣動員方案及藥物劑量下，動員效果與年齡呈負相關關系。動員方法：化療加G-CSF的動員效果較單純化療或G-CSF動員效果好。藥物劑量：化療的劑量、骨髓抑制的程度和白細胞恢復的速度均與

14、動員效果呈正相關關系。G-CSF、GM-CSF的劑量與動員效果亦呈正相關關系。動員前的治療情況：動員前化療次數(shù)過多、強度過強，距前一次化療時間過近，均可影響動員效果。既往化療中使用了包括卡氮芥和馬法蘭在內(nèi)的烷化劑類藥物，且劑量過強易使造血干細胞嚴重受損而影響動員效果。第35頁/共107頁外周血干細胞的動員與采集 （3）外周血干細胞動員的并發(fā)癥及副反應含有化療動員方案的動員因在用藥后多有白細胞和血小板的明顯減少，故感染和出血為其主要的并發(fā)癥。含有造血生長因子動員方案的動員?？砂l(fā)生骨痛，以腰骶部和骨盆部的酸、脹、痛為突出，嚴重時呈全身骨痛，尤以健康供者表現(xiàn)突出。還可有胸膜滲出物，血管神經(jīng)水腫和發(fā)熱

15、。使用GM-CSF時，常有發(fā)熱及流感樣癥狀，這些副反應均隨著藥物的停用而很快消失。無遠期不良反應。第36頁/共107頁外周血干細胞的動員與采集 （4）外周血干細胞的采集時機異體造血干細胞移植的動員以單純細胞生長因子進行多在第5、6天時CD34+細胞達峰值，因而多在動員第5、第6天時采集。自體造血干細胞移植的動員以化療加細胞生長因子動員為主，CD34+細胞峰值在白細胞快速回升時達峰值，最佳時機是白細胞快速回升至5109/L左右時。動態(tài)監(jiān)測CD34+細胞比值的變化，以CD34+細胞值作采集標準，不論異體外周血干細胞移植還是自體外周血干細胞移植，一旦CD34+細胞1%即可采集。第37頁/共107頁外

16、周血干細胞的動員與采集 （5）外周血干細胞的采集方法設備：采集外周血干細胞用血細胞分離機采集：用血細胞分離機對血液進行大量的體外循環(huán)處理，血流速度為3080ml/分，一般處理3倍以上人體血容量（約12L），絕大部分可在一次采夠移植所需細胞數(shù)。一次采不夠可以在第2天重復進行，若2次仍采不夠可進行3次。外周血干細胞采集量：a、異體外周血干細胞，單個核細胞數(shù)為58108/kg體重，CD34+細胞數(shù)為25106/kg體重，CFU-GM數(shù)為25105/kg體重；b、自體外周血干細胞：單個核細胞數(shù)為25108/kg體重，CD34+細胞數(shù)為2106/kg體重，CFU-GM數(shù)為2105/kg體重。影響外周血干

17、細胞采集的因素：a、動員效果不佳；b、采集時機不當；c、采血通路與返血通路不通暢；d、體外循環(huán)血量不足。第38頁/共107頁造血干細胞保存（一）造血干細胞的保存 造血干細胞保存是造血干細胞治療技術的重要組成部分，現(xiàn)己廣泛用于臨床， 主要用于自體造血干細胞移植，臍血干細胞的保存及移植，基因治療、免疫治療等方面。 造血干細胞的保存分為非冷凍保存和冷凍保存兩大類。第39頁/共107頁造血干細胞保存1、非冷凍保存（1）保存方法 非冷凍保存最主要的保存方式是4冰箱保存， 將經(jīng)肝素抗凝采集的，含有1/3組織培養(yǎng)液MPI1640或TC199保養(yǎng)液的骨髓或細胞濃度為5107/ml以下， 細胞在4保存不同時間后

18、細胞回收率結果在各個實驗室有差異。但總的情況是：細胞在4保存24h其細胞數(shù)及活率基本是穩(wěn)定的，保存34天后一般下降為原來的5080%。 目前在臨床應用4保存的造血干細胞進行造血干細胞移植時，一般均選擇在72h以內(nèi)回輸。實踐證明，4保存72h內(nèi)的造血干細胞進行自體移植，移植后病人造血均能順利重建。第40頁/共107頁造血干細胞保存1、非冷凍保存（2）保存特點1、不需要特殊設備，簡便易行，在基層醫(yī)院均可進行。2、細胞不經(jīng)冷凍過程，無冷凍損傷，回輸后造血恢復快。3、細胞液中不含冷凍保存液，回輸時無相關副作用。4、保存時間短，應用受限，僅適用于預處理方案時間短的造血干細胞移植情況。第41頁/共107頁

19、造血干細胞保存2、冷凍保存 冷凍保存即零下溫度保存，是將造血干細胞降溫到零下某一溫度，使細胞代謝停止后保存于零下溫度， 這是造血干細胞安全可靠的保存方式，可使造血干細胞長久保存。 目前廣泛使用的方法有兩種。第42頁/共107頁造血干細胞保存（1）程控降溫凍存： 造血干細胞（骨髓需先進行冷凍前的分離、濃縮處理）在自體血漿或血漿蛋白濃度為5%保護液中，細胞終濃度在31078108/ml之間，然后緩慢加入冷凍保護劑二甲基亞砜（DMSO），終濃度為10%，分裝于冷藏袋內(nèi)。 在程控降溫儀內(nèi)以每分鐘12的降溫速度進行降溫處理，當被凍存細胞降溫到-50時，則以每分鐘下降5的速度繼續(xù)降溫，當凍存細胞溫度達-8

20、0后，即放入液氮中（-196）長期保存。 程控降溫冷凍是最安全可靠的造血干細胞長期保存方法。但所需設備價格昂貴，冷凍耗時過長。第43頁/共107頁造血干細胞保存（ 2）非程控降溫冷凍保存 造血干細胞不通過程控降溫直接冷凍保存于-80冰箱的方法，稱為非程控降溫冷凍保存。 該方法是將造血干細胞（分離、濃縮的骨髓、臍血或外周血干細胞）用5%的DMSO+6%羥乙基淀粉（HES）+4%人血清蛋白做為保護劑，調(diào)整細胞終濃度14108/ml分裝于冷藏袋內(nèi)，直接放入-80冰箱里冷凍保存。 這種方法是較簡單可靠的方法，且易進行重復操作。但凍存時間不如程控降溫冷凍保存時間長。第44頁/共107頁造血干細胞回輸冷凍

21、造血干細胞的解凍和回輸 解凍是低溫保存造血干細胞的最后步驟，此過程易引起細胞腫脹、破裂死亡。 合理的解凍方法是快速復溫解凍，快速復溫可縮短細胞解凍腫脹過程，并可避免重結晶現(xiàn)象的發(fā)生，盡可能的減少此過程中的細胞破壞。 解凍方法一般是采用3742水浴解凍熔化細胞。 解凍熔化的細胞須在10分鐘之內(nèi)回輸， 在回輸解凍的細胞時，要注意DMSO所致的不良反應，如：頭痛、惡心、嘔吐、血尿、低血壓等。 輸注前患者要經(jīng)過水化和抗過敏、抗休克等預防處理。第45頁/共107頁造血干細胞的凈化（一）體外凈化的方法1、物理學方法：2、藥理學方法：3、免疫學方法：4、生物學方法；5、分子生物學方法：第46頁/共107頁造

22、血干細胞的凈化種類第47頁/共107頁負凈化負凈化（陰性選擇）即用不同的方法清除造血干細胞中所含腫瘤細胞而保留正常的造血細胞的方法。特點是：特異性較差，對正常造血細胞的損傷較明顯；移植后造血和免疫功能的重建較慢，并發(fā)癥發(fā)生機會增加；凈化效應有限，移植后的復發(fā)率較高；部分方法簡便、易操作，無需特殊設備。第48頁/共107頁正凈化 正凈化（陽性選擇）即利用正常造血干/祖細胞與許多腫瘤細胞表達CD34+抗原的差異，將CD34+的正常造血細胞從造血移植物中分離出來的方法。特點是： 避免了細胞毒性藥物和免疫毒素凈化時可能對正常造血干細胞的損傷； 無需進行抗腫瘤抗體凈化的多環(huán)節(jié)體外處理，減少污染機會； 不

23、會因腫瘤細胞對細胞毒性藥物和免疫毒素的敏感性差異而影響凈化效應； 移植后造血和免疫功能恢復較快； 凈化效應較好，移植后復發(fā)率有所改善。第49頁/共107頁造血干細胞移植的預處理 預處理的本質是在回輸造血干細胞前對患者進行的一個療程大劑量化療和/或大劑量放療。 其目的和意義主要在于： 清除體內(nèi)的惡性細胞或骨髓中的異常細胞群，以達到治療疾病的目的； 為移植的造血干細胞準備空間，以利移植的造血干細胞定植； 抑制或摧毀受者的免疫細胞和功能，使造血干細胞不被排斥，容易植活。第50頁/共107頁造血干細胞的預處理 常用預處理藥物及措施的作用特點 以免疫抑制作用為主者：ATG、全身淋巴組織照射（TLI）。

24、以抗腫瘤作用為主者：馬利蘭（Bu），以抗髓系白血病為主，阿糖胞苷（Ara-C），以抗白血病，尤其是急性髓系白血病為主，足葉乙甙（VP16）抗淋巴瘤、實體瘤、急性白血病，順鉑（CDDP）以抗實體瘤為主，噻替哌，抗實體瘤為主。 具有雙重作用者：環(huán)磷酰胺（CY）、卡氮芥（BCNU）、環(huán)己亞硝脲（CCNU）、馬法蘭（Mel），全身照射。第51頁/共107頁造血干細胞的預處理 常用預處理藥物的最大耐受量 CY：移植時最大耐受量200mg/kg，限制性的髓外毒性為心臟損害及出血性膀胱炎。 Bu：移植時的最大劑量為16mg/kg，限制性髓外毒性為粘膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。 Ara-C：移植時最大劑量為36g

25、/m2，限制性髓外毒性為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及肺、胃腸道毒性。 Mel：移植時最大劑量為225mg/m2，髓外限制性毒性為胃腸、肝臟。第52頁/共107頁造血干細胞的預處理 常用預處理藥物的最大耐受量 BCNU：移植時最大劑量為1200mg/m2，髓外限制性毒性為肝臟、肺間質性肺炎。 VP16：移植時最大劑量為3000mg/m2，髓外限制性毒性為粘膜炎。 CDDP：移植時最大劑量為200mg/m2，髓外限制性毒性為腎損害。 全身放療：移植時照射劑量單次為10Gy，分次照射為15.75Gy，髓外限制性毒性為肺、胃腸道和肝損害。第53頁/共107頁造血干細胞的預處理 不同移植類型、不同疾病移植時預處理

26、方案的特點。 HLA匹配及不匹配的異基因造血干細胞移植： A、再生障礙性貧血，預處理的重點是免疫抑制； B、白血病/淋巴瘤/實體瘤，預處理要兼顧抗腫瘤活性、免疫抑制及造血抑制三方面。 同基因造血干細胞移植： A、再生障礙性貧血：可能需要注意免疫抑制。 B、白血?。侯A處理的重點是抗腫瘤活性和抑制造血。 C、淋巴瘤/實體瘤：預處理的重點是抗腫瘤活性。第54頁/共107頁造血干細胞的預處理構成原則 自體造血干細胞移植： A、白血?。侯A處理重點是抗腫瘤活性和抑制造血。 B、淋巴瘤/實體瘤：預處理重點是抗腫瘤活性。 非清髓性異基因造血干細胞移植，預處理的重點是減輕預處理抗腫瘤活性，以減少預處理毒副作用，

27、不強調(diào)抑制造血、加強免疫抑制，以保證形成供、受者造血細胞的混合嵌合狀態(tài)。第55頁/共107頁造血干細胞的預處理（二）常用預處理方案預處理方案根據(jù)是否含有放療處理分為兩大類， 第一類為含有全身照射（TBI）的方案，該方案由TBI+化療藥物組成。最經(jīng)典的方案是CY/TBI，此外常與TBI組成預處理方案的藥物有Mel、VP16、Ara-C。此類預處理方案因近期毒副反應大，且有不良的遠期作用，還需要專門的設備。 第二類方案由化療藥物聯(lián)合組成，以細胞周期非特異性藥物為主。最經(jīng)典的方案為Bu/CY，療效與TBI/CY方相當 此外尚有多種藥物針對不同疾病狀態(tài)組合形成的預處理方案，第56頁/共107頁造血干細

28、胞移植前準備一、供者的選擇及準備 （一）身體健康，年齡無嚴格限制，文獻報道最小的供髓者年齡僅1歲，大的超過60歲。有肝炎病史者無大的影響。 （二）性別無重大影響。但對男性受者來說曾經(jīng)妊娠或輸過血的女性供者較易引起移植物抗宿主病（GVHD），故在有條件的情況下應盡可能避免。 （三）ABO血型不影響能否作為供者。 （四）HLA配型盡量相合。 （五）確定為供者后，應于造血干細胞采集前行術前檢查，（1）血常規(guī)、血小板、網(wǎng)織紅細胞。（2）ABO血型。（3）肝炎相關抗體與抗原。（4）病毒抗體（CMV、EB等）。（5）心電圖、胸片、B超。（6）免疫指標。（7）血生化（肝、腎功能、血糖、電解質）。（8）分子遺

29、傳學標記（DNA限制性片段長度多態(tài)性分析、DNA的可變串連重復區(qū)分析）。第57頁/共107頁造血干細胞移植前準備二、受者的準備 （一）疾病診斷的核實、病情特點的分析、患者及家屬意見的核實。 （二）全面的體檢：（1）疾病狀態(tài)的相關檢查。（2）臟器功能的相關檢查，尤其要注意心、肝、肺、腎功能。（3）潛在感染灶的檢查及處理，尤其要注意口腔、肛門等處的病灶。（4）肝炎相關抗原抗體檢查。（5）病毒抗體（CMV、EB等）檢查。（6）免疫指標控制，包括淋巴細胞亞群檢測。（7）造血干細胞植活標記檢測（血型、染色體、分子遺傳學標記等）。 （三）患者與供者簽署造血干細胞移植相關內(nèi)容同意書。 （四）移植小組進行討論

30、，擬定造血干細胞移植治療計劃。第58頁/共107頁第59頁/共107頁第60頁/共107頁第61頁/共107頁HSCT的關鍵詞干細胞采集：動員干細胞移植：預處理第62頁/共107頁思考題 HSCT的三個基礎是什么？ HSCT所涉及的關鍵技術有什么？第63頁/共107頁移植后第64頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治一、感染 感染是造血干細胞移植過程中常見的并發(fā)癥，尤其是造血干細胞移植的早期，感染的發(fā)生率可達6080%，是導致造血干細胞移植失敗的主要原因之一。 易致感染的主要因素為：移植時大劑量放/化療所致的免疫損害和粘膜損傷；移植后時間不等的粒細胞缺乏狀態(tài)，粒缺時間越長，感染率越高；移植后免疫抑制劑

31、的應用；GVHD的影響，移植后若合并有GVHD，則感染發(fā)生的危險性會大大增加。第65頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治（一）細菌感染 細菌感染多發(fā)生在白細胞極度低下的造血干細胞移植早期。 傳統(tǒng)上認為G-菌（主要為大腸桿菌、綠膿假單胞菌、克雷伯桿菌及其他腸桿菌科等）是主要的致病菌，且很容易形成敗血癥，主要來源是消化道的殘留細菌。 但近10余年感染的細菌譜發(fā)生了較大的變化，G+細菌感染的比例有了明顯的上升，甚至占有主導地位。G+菌感染最常見的是表皮葡萄球菌，其次金黃色葡萄球菌、鏈球菌的感染也較常見。 感染源多為中心靜脈插管、皮膚粘膜破損及口咽部的細菌感染。第66頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治（二）霉菌

32、感染 霉菌感染可發(fā)生在骨髓移植后的不同時期，隨著廣譜抗生素的長期廣泛應用，霉菌感染的發(fā)生率明顯增加。 雖然霉菌感染可發(fā)生在移植的不同階段，但粒細胞缺乏期是霉菌感染的高危期，在造血干細胞移植的早期約有1/3感染的病人被懷疑有霉菌感染，因此應對霉菌感染提高警惕。 目前臨床上最常見的霉菌感染為念珠菌感染和曲霉菌感染，由于缺少有效的霉菌感染的檢測手段，臨床經(jīng)驗性治療顯得很重要。第67頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治（三）病毒感染 造血干細胞移植后的病毒感染可有單純皰疹病毒、巨細胞涵體病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、乙型肝炎病毒等。 最主要的為巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HS

33、V）和帶狀皰疹病毒（VZV）。 HSV感染多發(fā)生在造血干細胞移植后早期，以內(nèi)源性感染為主，其表現(xiàn)為口咽部粘膜炎及潰瘍。 CMV、VZV感染則多發(fā)生于造血干細胞移植后中后期。CMV的感染以外源性為主，多表現(xiàn)為間質性肺炎，死亡率甚高。是造血干細胞移植后最危險的并發(fā)癥之一。 VZV的感染以內(nèi)源性為主，多數(shù)癥狀較輕，僅表現(xiàn)為皮膚帶狀皰疹，少數(shù)可擴散至全身，特別是肺和腦。第68頁/共107頁第69頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治（四）感染的防治 1、預防用藥：清除體內(nèi)細菌。移植前口服腸道不吸收的抗生素， 2、全環(huán)境保護：移植期間入位100級空氣層流凈化病房，嚴格執(zhí)行移植后無菌操作技術及整體的無菌護理。 3

34、、促進病人造血功能及免疫功能恢復，粒細胞集落刺激因子（GCSF），粒巨噬細胞集落刺激因子（GMCSF）的應用有助于造血功能的恢復。靜滴免疫球蛋白可增加抵抗力，防治感染。 4、積極尋找感染灶，確定病原菌，控制感染；移植后造血重建前，一旦發(fā)生體溫38，原因不明時，應考慮感染可能，給予詳盡的體檢以尋找可能的感染灶，抗感染治療前即行血培養(yǎng)以助尋找病原菌，盡早進行積極的抗感染治療，先予經(jīng)驗性抗感染治療，在有病原學資料后，依病原菌種類及藥敏結果進行抗感染治療。第70頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治二、出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis, HC）（一）臨床特點 出血性膀胱炎可為造血干細胞移

35、植后早期的并發(fā)癥， 常發(fā)生于預處理后的兩周內(nèi)，主要是由于預處理中大劑量環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物丙烯醛對膀胱粘膜的毒性作用所致，此外全身照射，馬利蘭GVHD等因素也可引起出血性膀胱炎。 主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿等，嚴重時可發(fā)生血塊阻塞尿道，出現(xiàn)排尿困難、尿潴留。 臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結合病史得出。 必要時可行膀胱鏡檢查。第71頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治二、出血性膀胱炎（二）預防和治療 1、預防：預處理前后給予大量的靜脈補液、利尿、堿化尿液具有很好的預防作用。補液每日在5000ml以上，尤其在用環(huán)磷酰胺前4小時及環(huán)磷酰胺后6小時以內(nèi)，堿化尿液使尿液PH維持在78之間；美斯鈉（Mesna）

36、靜滴，在用環(huán)磷酰胺后0、3、6、9小時各給藥1次，總劑量為環(huán)磷酰胺的120160%。對出血性膀胱炎的預防有確切的效果。 2、治療：關于出血性膀胱炎的治療是比較困難的，多主張采用保守療法，如利尿劑、解痙劑、止血劑等，少數(shù)癥狀嚴重者可行插尿管后灌洗，以防血栓形成，待出血停止后再拔除尿管。多數(shù)患者可于12周后自行愈合。對于難治性出血性膀胱炎還有報道用前列腺素E2、利巴韋林、高壓氧倉來進行治療的。第72頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治三、肝靜脈閉塞癥（veno-occlusive disease, VOD） 肝靜脈閉塞癥一般發(fā)生在造血干細胞移植后的3周以內(nèi) 是造血干細胞移植早期嚴重并發(fā)癥之一， 有較高的

37、死亡率，可達30%以上。第73頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治三、肝靜脈閉塞癥（veno-occlusive disease, VOD） （一）發(fā)病機理及臨床特點 肝靜脈閉塞癥的發(fā)病機理較為復雜，目前認為主要是由于化、放療對肝內(nèi)小靜脈及竇狀隙的內(nèi)細胞損傷，內(nèi)皮下纖維蛋白聚集沉淀，血管內(nèi)膜發(fā)生纖維變性和退行性變，導致血管狹窄、閉塞、肝內(nèi)血液回流障礙，可出現(xiàn)肝細胞變性、壞死和出血。 肝靜脈閉塞癥的高危因素有多種化療藥物，如：馬利蘭環(huán)磷酰胺、卡氮芥、順鉑等。放療、移植前肝功異常、GVHD等，肝靜脈閉塞癥的主要臨床表現(xiàn)為肝臟增大，肝區(qū)疼痛或壓痛、黃疸、腹水、水潴留等。 多發(fā)生于移植后三周內(nèi)。第74頁/共

38、107頁移植并發(fā)癥及防治三、肝靜脈閉塞癥（veno-occlusive disease, VOD）（二）預防及治療 目前尚無特效治療，以預防為主。 預防中首先注意避免高危因素。 藥物預防以抗凝和抗血小板制劑較為確切有效，常用的有前列腺素E，0.3ug/kg/h持續(xù)靜滴；小劑量肝素100150ug/kg/d。 治療以對癥支持治療為主，利尿、補充白蛋白、血漿輸注，減少細胞外水潴留。第75頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治四、間質性肺炎（interstitial pneumonitis, IP）（一）臨床特點 間質性肺炎是造血干細胞移植后早期嚴重的致命性并發(fā)癥之一，多發(fā)生于移植后100天以內(nèi)，其死亡率較

39、高。 間質性肺炎的發(fā)病機理較為復雜，但愿主要與下列因素相關：預處理方案，尤其是TBI、環(huán)磷酰胺、馬利蘭等；病毒感染；移植物抗宿主病等，間質性肺炎的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、進行性呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥。 X線胸片為肺部間質的異常改變。第76頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治四、間質性肺炎（interstitial pneumonitis, IP）（二）預防和治療 本病的治療效果欠佳，預防尤為重要。 主要的措施為大蒜素；抗病毒藥預防性應用，阿昔洛韋、更昔洛韋等；靜滴免疫球蛋白；在輸血及血液制品時盡可能篩選CMV陰性者。 治療目前針對CMV引起者主要是更昔洛韋加大劑量免疫球蛋白。 對特發(fā)性間質性肺炎可用

40、大劑量激素。 引外需注意吸氧、輔助通氣和營養(yǎng)支持治療。第77頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治五、移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD） 移植物抗宿主病是異基因造血干細胞移植后的一個常見并且重要的并發(fā)癥， 是造血干細胞移植后由于供、受者之間存在免疫遺傳學差異，植入的骨髓中的免疫活性細胞被受體抗原致敏而增殖分化，進而直接或間接攻擊受體細胞所致的受者全身性并發(fā)癥。 T淋巴細胞是引起GVHD的最主要的效應細胞。 GVHD分為急性型和慢性型兩種。第78頁/共107頁移植并發(fā)癥及防治五、移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）（一

41、）急性GVHD 急性GVHD一般發(fā)生在移植后100天內(nèi)，大多數(shù)在移植后的3040天發(fā)生，常與造血恢復相伴發(fā)生。 其發(fā)病率和嚴重程度主要與下列因素有關：供、受者之間HLA的相合程度；供、受者間性別的差異。男性受者接受女性供者，特別是因妊娠或輸血后致敏的女性供者，發(fā)生GVHD的危險性顯著增加；受者的年齡，年齡大的發(fā)生GVHD的可能性也較大；預處理的強度，GVHD預防方案等亦可影響GVHD的發(fā)生。 GVHD發(fā)生越早，臨床癥狀越重，尤其是超急性GVHD，死亡率極高。第79頁/共107頁急性GVHD1、臨床表現(xiàn)GVHD的臨床表現(xiàn)主要在皮膚、腸道、肝臟、免疫及造血系統(tǒng)2、診斷與分級 GVHD的治療時機非常

42、關鍵，故及時對GVHD作出診斷是十分重要的。 GVHD的臨床診斷需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、化驗及活檢（皮膚、腸道和肝臟）結果等進行綜合判定。分級：根據(jù)臨床表現(xiàn)對皮膚、肝腸和腸道的損害進行分級，分為度。 急性GVHD臨床分級 級別 皮疹 腸道損害 肝臟損害 活動能力 級 + 無 無 無下降級 + + + 受限級 不考慮 + + 明顯降低級 + 腸道 + 極度降低 第80頁/共107頁第81頁/共107頁急性GVHD3、預防和治療 （1）預防：環(huán)孢素A（CSA）2.5mg/kg/d靜滴，112h病人能口服改為口服6mg/kg/d50天后減量。與短療程甲氨喋呤（MTX）合用，MTX 15mg/m2+1d，10mg/m2+3、+6+11d用；去除供者T淋巴細胞； （2）治療：甲基潑尼龍25mg/kg/d或500mg/m2大劑量沖擊治療，療程10天；CSA劑量同預防方案；抗胸腺細胞球蛋白（ATG）1015mg/kg，隔天用714天。第82頁/共107頁慢性GVHD 慢性GVHD一般發(fā)生在移植100天后， 其發(fā)生的危險因素有有過