脊髓疾病XU教學(xué)提綱

1、脊髓疾病XU 外部結(jié)構(gòu)外部結(jié)構(gòu) 脊髓解剖脊髓解剖 :外部結(jié)構(gòu)外部結(jié)構(gòu)n位于椎管內(nèi)呈微扁圓柱形，上位于椎管內(nèi)呈微扁圓柱形，上與延髓相連，下形成脊髓圓錐與延髓相連，下形成脊髓圓錐至第至第1 1腰椎的下緣，占椎管上腰椎的下緣，占椎管上2/32/3，全長，全長42454245cmcm。n脊神經(jīng)脊神經(jīng)3131對（對（C8C8T12T12L5L5S5S5尾尾1 1）。）。n脊髓各節(jié)段位置較相應(yīng)脊椎高。脊髓各節(jié)段位置較相應(yīng)脊椎高。 n脊髓由三層結(jié)締組織的被膜所包圍脊髓由三層結(jié)締組織的被膜所包圍 椎骨椎骨 硬膜外腔（靜脈叢和脂肪組織）硬膜外腔（靜脈叢和脂肪組織） 外層外層硬膜硬膜 硬膜下腔硬膜下腔 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)

2、膜 蛛網(wǎng)膜下腔（腦脊液）蛛網(wǎng)膜下腔（腦脊液） 內(nèi)層內(nèi)層軟膜軟膜 脊髓脊髓 n脊髓脊髓 31 31個節(jié)段個節(jié)段 兩個膨大。兩個膨大。 頸膨大頸膨大 C C5 5 T T2 2 上肢上肢 腰膨大腰膨大 L L1 1 S S2 2 下肢下肢 脊髓圓錐脊髓圓錐(S3(S35 &5 &尾節(jié)尾節(jié)) )n腰段神經(jīng)根幾乎垂直下降腰段神經(jīng)根幾乎垂直下降, ,形形成成“馬尾馬尾”(cauda equina)(cauda equina), , 由由L2L2尾節(jié)尾節(jié)1010對神經(jīng)根組成。對神經(jīng)根組成。脊髓與脊柱的對應(yīng)關(guān)系n 脊柱節(jié)段=脊髓節(jié)段n C14, n=0 C58, n=1 T18, n=2 T

3、912, n=3n 腰髓對應(yīng)T10T12n 骶髓&尾髓對應(yīng)T12, L1脊髓解剖脊髓解剖:內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)前角灰質(zhì)前角 軀干和四肢的運(yùn)動軀干和四肢的運(yùn)動 后角后角 痛、溫、觸的第痛、溫、觸的第2 2級感覺級感覺 神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞 側(cè)角側(cè)角 C8-L2 C8-L2 脊髓交感神經(jīng)中樞脊髓交感神經(jīng)中樞 S2-4 S2-4 脊髓副交感神經(jīng)中樞脊髓副交感神經(jīng)中樞白質(zhì)白質(zhì) 下行纖維束（運(yùn)動傳導(dǎo)束）：皮質(zhì)脊髓束、下行纖維束（運(yùn)動傳導(dǎo)束）：皮質(zhì)脊髓束、 紅核脊髓束、前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓紅核脊髓束、前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓 束、頂蓋脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束。束、頂蓋脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束。 上行纖維束（感覺傳導(dǎo)束）：

4、脊髓丘腦束、上行纖維束（感覺傳導(dǎo)束）：脊髓丘腦束、 薄束、楔束、脊薄束、楔束、脊 髓小腦束。髓小腦束。脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害的臨床表現(xiàn)n運(yùn)動障礙運(yùn)動障礙n感覺障礙感覺障礙n反射異常反射異常n自主神經(jīng)功自主神經(jīng)功 能障礙等能障礙等 橫貫性損害橫貫性損害n損害平面以下各種感覺消失；損害平面以下各種感覺消失；n上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓；上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓；n括約肌功能障礙；括約肌功能障礙；n脊髓休克脊髓休克（弛緩性癱瘓、（弛緩性癱瘓、 肌張力低、腱反射肌張力低、腱反射 消失、病理征陰消失、病理征陰 性和尿潴留）。性和尿潴留）。各平面損害表現(xiàn)各平面損害表現(xiàn)（1）n高頸髓（高頸髓（C1-4C1-4） 感覺

5、感覺: :損害平面以下各種感覺消失。損害平面以下各種感覺消失。 運(yùn)動運(yùn)動: :四肢上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓。四肢上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓。 括約肌功能障礙。括約肌功能障礙。 膈肌麻痹膈肌麻痹 吞咽困難吞咽困難 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 眼震眼震 呼吸衰竭。呼吸衰竭。各平面損害表現(xiàn)各平面損害表現(xiàn)（2）n頸膨大（頸膨大（C5C5T2T2） 感覺感覺: :損害平面以下各種感覺消失。損害平面以下各種感覺消失。 運(yùn)動運(yùn)動: :雙雙上上肢肢下下運(yùn)動神經(jīng)元性癱運(yùn)動神經(jīng)元性癱 雙雙下下肢肢上上運(yùn)動神經(jīng)元性癱運(yùn)動神經(jīng)元性癱 括約肌功能障礙。括約肌功能障礙。 Horners Horners征征（瞳孔縮小、眼球（瞳孔縮小、眼球 內(nèi)陷、眼裂

6、變小及面部出汗內(nèi)陷、眼裂變小及面部出汗 減少）。減少）。各平面損害表現(xiàn)各平面損害表現(xiàn)（3）n胸髓（胸髓（T3T31212） 感覺感覺: :損害平面以下各種感覺消失。損害平面以下各種感覺消失。 運(yùn)動運(yùn)動: :雙雙下下肢肢上上運(yùn)動神經(jīng)元癱。運(yùn)動神經(jīng)元癱。 括約肌功能障礙。括約肌功能障礙。 束帶感束帶感 胸腹部根痛。胸腹部根痛。 各平面損害表現(xiàn)各平面損害表現(xiàn)（4）n腰膨大（腰膨大（L1L1S2S2）感覺感覺: :雙下肢、會陰部感覺缺失。雙下肢、會陰部感覺缺失。 運(yùn)動運(yùn)動: :雙雙下下肢肢下下運(yùn)動神經(jīng)元癱。運(yùn)動神經(jīng)元癱。 括約肌功能障礙。括約肌功能障礙。各平面損害表現(xiàn)各平面損害表現(xiàn)（5）n圓錐（圓錐（

7、S3-5S3-5和尾節(jié)）和尾節(jié)） 感覺感覺: :會陰部及肛周感覺缺失呈會陰部及肛周感覺缺失呈 鞍狀分布。鞍狀分布。 運(yùn)動運(yùn)動: :無癱無癱 無錐體束征。無錐體束征。 肛門反射消失、性功能障礙、真肛門反射消失、性功能障礙、真 性尿失禁。性尿失禁。各平面損害表現(xiàn)（各平面損害表現(xiàn)（6）n馬尾馬尾 與圓錐病變臨床表現(xiàn)相似，與圓錐病變臨床表現(xiàn)相似，癥狀和體征單側(cè)或不對稱；癥狀和體征單側(cè)或不對稱； 會陰會陰 股股 小腿根性痛；小腿根性痛； 下肢下運(yùn)動神經(jīng)元癱；下肢下運(yùn)動神經(jīng)元癱； 括約肌功能障礙不明顯。括約肌功能障礙不明顯。半側(cè)損害半側(cè)損害又稱脊髓半切綜合征（又稱脊髓半切綜合征（Brown-Sequard

8、 Brown-Sequard syndrome)syndrome)- -病變病變同同側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元癱側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元癱- -病變病變同同側(cè)深感覺障礙側(cè)深感覺障礙- -病變病變對對側(cè)淺感覺障礙側(cè)淺感覺障礙 選擇性損害選擇性損害n前角前角 相應(yīng)肌節(jié)下運(yùn)動神經(jīng)元相應(yīng)肌節(jié)下運(yùn)動神經(jīng)元 性癱性癱脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎n后角后角 分離性感覺障礙分離性感覺障礙脊髓空洞脊髓空洞 癥癥n錐體束錐體束 上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓側(cè)側(cè) 索硬化癥索硬化癥急性脊髓炎急性脊髓炎(acute myelitis)n是指各種感染后引起自身免疫反是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓

9、炎性病變。變。n臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) ：急性起病，病變水：急性起病，病變水平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙。障礙和尿便障礙。n又稱急性橫貫性脊髓炎。又稱急性橫貫性脊髓炎。 病病 例例n閆閆xx，男，男，37歲，住院號：歲，住院號：141220n主訴：雙下肢乏力主訴：雙下肢乏力2天。天。n現(xiàn)病史：病前現(xiàn)病史：病前10天天“感冒感冒”，近，近2天雙下肢天雙下肢無力，腰背部束帶感，大小便無異常。無力，腰背部束帶感，大小便無異常。n體查：腹壁反射、肛門反射減弱，體查：腹壁反射、肛門反射減弱，T8以下淺以下淺感覺減退，雙下肢肌力感覺減退，雙下肢肌力，雙側(cè)巴氏征陽性。，雙

10、側(cè)巴氏征陽性。n實(shí)驗(yàn)室：血實(shí)驗(yàn)室：血K+3.84mmol/L，CSF常規(guī)：正常規(guī)：正常，蛋白：常，蛋白：495.5mg/L，糖、氯化物正常。，糖、氯化物正常。n胸椎胸椎MR：未見異常。：未見異常。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n病因未明；病因未明；n多數(shù)患者病前多數(shù)患者病前1 14 4周有發(fā)熱、周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀；染癥狀；n疫苗接種史；疫苗接種史；n可能與病毒感染后自身免疫反可能與病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)。應(yīng)有關(guān)。 病病 理理n病變可累及脊髓的任何節(jié)段，胸髓病變可累及脊髓的任何節(jié)段，胸髓（T3-5T3-5）最為常見，其次為頸髓和最為常見，其次

11、為頸髓和腰髓；腰髓；n病變通常局限于一個節(jié)段；病變通常局限于一個節(jié)段；n播散性脊髓炎播散性脊髓炎病灶病灶2 2個以上；個以上；n脊髓和軟膜充血腫脹、變軟，炎癥脊髓和軟膜充血腫脹、變軟，炎癥細(xì)胞浸潤。細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n可見于任何年齡，青壯年多見，有可見于任何年齡，青壯年多見，有前驅(qū)感染史；前驅(qū)感染史；n誘因誘因: :外傷、勞累、受涼等；外傷、勞累、受涼等；n急性發(fā)病，神經(jīng)根痛，束帶感；急性發(fā)病，神經(jīng)根痛，束帶感；n受損平面以下深淺感覺障礙、肢體受損平面以下深淺感覺障礙、肢體癱瘓、括約肌功能障礙、自主神經(jīng)癱瘓、括約肌功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙；功能障礙；n脊髓休克；脊髓休克；n急性上升

12、性脊急性上升性脊 髓炎。髓炎。脊髓休克脊髓休克n特點(diǎn)：癱瘓肢體肌張力低、腱特點(diǎn)：癱瘓肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性。反射消失、病理反射陰性。n休克期可為數(shù)日至數(shù)周或更長，休克期可為數(shù)日至數(shù)周或更長，多為多為2-42-4周。周。輔助檢查輔助檢查（1）n腦脊液：壓頸試驗(yàn)通暢。腦脊液：壓頸試驗(yàn)通暢。 壓力：正常。壓力：正常。 生化：糖、氯化物正常；蛋生化：糖、氯化物正常；蛋 白正常或輕度增高。白正?；蜉p度增高。 細(xì)胞數(shù)：正?；蜉p度增高，細(xì)胞數(shù)：正?；蜉p度增高， 以淋巴細(xì)胞為主。以淋巴細(xì)胞為主。輔助檢查輔助檢查（2）n電生理檢查：電生理檢查：VEPVEP正常；正常；SEPSEP波幅明顯減低；波

13、幅明顯減低；MEPMEP異常。異常。EMGEMG正?；虺适窠?jīng)改變。正?；虺适窠?jīng)改變。n影像學(xué)檢查：脊柱影像學(xué)檢查：脊柱X X線正常；線正常；脊髓脊髓MRMR異常（異常（T2T2高信號、強(qiáng)高信號、強(qiáng)度不均）。度不均）。3. 影像學(xué)檢查-急性脊髓炎矢狀位T2WI矢狀位T1WI增強(qiáng)診診 斷斷n急性起病急性起病n病前感染史病前感染史n脊髓橫貫性損害脊髓橫貫性損害n腦脊液腦脊液 椎管無阻塞椎管無阻塞n脊髓脊髓MRMR鑒別診斷鑒別診斷n視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎n脊髓血管病脊髓血管病n急性脊髓壓迫癥急性脊髓壓迫癥n亞急性壞死性脊髓炎亞急性壞死性脊髓炎n急性硬脊膜外膿腫急性硬脊膜外膿腫 治治 療療n急性期

14、：急性期： 一般治療：護(hù)理、對癥治療。一般治療：護(hù)理、對癥治療。 藥物治療：激素、免疫球蛋白、藥物治療：激素、免疫球蛋白、 B B族維生素族維生素 、抗生素、抗生素、防治并發(fā)癥。防治并發(fā)癥。n急性上升性脊髓炎：注意呼吸急性上升性脊髓炎：注意呼吸 肌麻痹。肌麻痹。n恢復(fù)期：針炙、理療等?；謴?fù)期：針炙、理療等。n 吸肌麻痹吸肌麻痹n恢復(fù)期：針灸、理療恢復(fù)期：針灸、理療脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥n是一組椎管內(nèi)或椎骨占位性病變是一組椎管內(nèi)或椎骨占位性病變所引起的脊髓受壓綜合征，病變所引起的脊髓受壓綜合征，病變呈進(jìn)行性發(fā)展。呈進(jìn)行性發(fā)展。n臨床以完全或不完全脊髓橫貫性臨床以完全或不完全脊髓橫貫性損害及椎管阻塞

15、為特征。損害及椎管阻塞為特征。 病病 例例n劉劉xx 男男 44歲歲 住院號：住院號：137608n主訴：進(jìn)行性四肢麻木乏力主訴：進(jìn)行性四肢麻木乏力5年，加重年，加重1月。月。n現(xiàn)病史：近現(xiàn)病史：近5年四肢麻木乏力進(jìn)行性加重，以左上年四肢麻木乏力進(jìn)行性加重，以左上肢和雙下肢為明顯，行走困難，大小便無異常。肢和雙下肢為明顯，行走困難，大小便無異常。n體查：顱神經(jīng)無異常，左上肢肌力體查：顱神經(jīng)無異常，左上肢肌力，雙下肢，雙下肢 肌力肌力，雙膝反射亢進(jìn)，四肢痛、觸覺減退。，雙膝反射亢進(jìn)，四肢痛、觸覺減退。n實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室：CSF細(xì)胞數(shù)正常，蛋白細(xì)胞數(shù)正常，蛋白5.57mmol/L。nMR（頸椎）：頸

16、（頸椎）：頸3-5椎體水平，左椎管內(nèi)、髓外椎體水平，左椎管內(nèi)、髓外硬膜下占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤。硬膜下占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤。病因及發(fā)病機(jī)理病因及發(fā)病機(jī)理n病因：腫瘤病因：腫瘤最常見，占最常見，占1/31/3以上以上 炎癥炎癥 脊柱外傷脊柱外傷 脊柱退行性病變脊柱退行性病變 先天性疾病先天性疾病 血液疾病血液疾病n發(fā)病機(jī)制：脊髓受壓發(fā)病機(jī)制：脊髓受壓 血循環(huán)障礙血循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1）n急性脊髓壓迫癥急性脊髓壓迫癥 脊髓橫貫性損害，脊髓休克。脊髓橫貫性損害，脊髓休克。n慢性脊髓壓迫癥慢性脊髓壓迫癥 較常見，病情緩慢進(jìn)展。較常見，病情緩慢進(jìn)展。 分三期：根痛期分三期：根痛期 脊髓部分受壓

17、期脊髓部分受壓期 脊髓完全受壓期脊髓完全受壓期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2）n神經(jīng)根癥狀：根痛或局限性運(yùn)動障礙；神經(jīng)根癥狀：根痛或局限性運(yùn)動障礙；后根：一側(cè)疼痛（根痛）、束帶感、局后根：一側(cè)疼痛（根痛）、束帶感、局 部感覺過敏；部感覺過敏； 前根：肌束顫動、肌無力、肌萎縮；前根：肌束顫動、肌無力、肌萎縮；n不完全橫貫損害：脊髓一側(cè)受壓，三個不完全橫貫損害：脊髓一側(cè)受壓，三個主要傳導(dǎo)束損害，布朗主要傳導(dǎo)束損害，布朗- -塞卡綜合塞卡綜合征征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3）n完全性橫貫損害完全性橫貫損害 髓內(nèi)病變髓內(nèi)病變：根痛不明顯、椎管：根痛不明顯、椎管阻塞輕，感覺障礙由上向下發(fā)阻塞輕，感覺障礙由上向下發(fā)展，括

18、約肌障礙出現(xiàn)早。展，括約肌障礙出現(xiàn)早。 髓外病變髓外病變：根痛明顯，椎管阻：根痛明顯，椎管阻塞明顯，感覺障礙由下往上發(fā)塞明顯，感覺障礙由下往上發(fā)展，括約肌障礙出現(xiàn)晚。展，括約肌障礙出現(xiàn)晚。CTLSCTLS髓內(nèi)病變髓內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)病變硬膜外病變硬膜外病變早期癥狀多為雙側(cè)自一側(cè), 很快進(jìn)展為雙側(cè)多從一側(cè)開始根性痛少見, 部位不明確早期常有,劇烈,部位明確 早期可有感覺障礙分離性傳導(dǎo)束性, 開始為一側(cè)多為雙側(cè)傳導(dǎo)束性痛溫覺障礙自上向下發(fā)展, 頭側(cè)重自下向上發(fā)展, 尾側(cè)重雙側(cè)自下向上發(fā)展脊髓半切綜合征少見多見可有節(jié)段性肌無力&萎縮早期出現(xiàn), 廣泛明顯少見, 局限少見錐體束征不明顯早期出現(xiàn), 多自一側(cè)開始較早出現(xiàn), 多為雙側(cè)括約肌功能障礙早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)較晚期出現(xiàn)棘突壓痛、叩痛無較常見常見椎管梗阻晚期出現(xiàn), 不明顯早期出現(xiàn), 明顯較早期出現(xiàn), 明顯腦