腦膜瘤.6.17資料講解

1、腦膜瘤2017.6.17腦膜瘤發(fā)生的病因v外傷：早期認(rèn)為有一定關(guān)系，最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，2953例頭外傷病人腦膜瘤的發(fā)病率并不高于一般人群。v病毒：已研究20多年，主要集中在DNA病毒上，特別是乳多空病毒（包括SV40，BK），可能起一定作用。v輻射：放射治療引發(fā)腦膜瘤發(fā)生的臨床資料見于以色列兒童接受放射治療頭癬而發(fā)病的報(bào)道，近期跟蹤發(fā)現(xiàn)，1948-1960年10000多例，發(fā)生腦膜瘤19例。v基因、遺傳因素、激素和生長因子受體。腦膜瘤的生長部位v腦膜瘤的好發(fā)部位與蛛網(wǎng)膜顆粒分布有關(guān)。v成人，最常見的發(fā)生部位是：矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴，其他好發(fā)部位有嗅溝、鞍結(jié)節(jié)和中顱窩。發(fā)生在小腦幕上為9

2、0%，后顱窩8%，1.3%在腦室內(nèi)。v兒童腦膜瘤大部分在小腦幕上，腦室內(nèi)腦膜瘤發(fā)生率比成人高。右額竇旁腦膜瘤前1/3型右側(cè)頂葉竇旁腦膜瘤中1/3型腦膜瘤的臨床表現(xiàn)v良性腦膜瘤v病程長；v顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)晚；v局灶刺激性癥狀多見，癲癇，顱神經(jīng)麻痹。v顱骨受累。腦膜瘤的臨床表現(xiàn)v非典型腦膜瘤和惡性腦膜瘤v男性發(fā)病率相對(duì)較高；v發(fā)病年齡相對(duì)年輕。良性（52歲），惡性（28歲）；v發(fā)生部位以大腦凸面（48%）和矢狀竇旁（20%）多見。v病程短，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)早；v破壞性癥狀多見，輕偏癱最常見。腦膜瘤的臨床表現(xiàn)v 無癥狀腦膜瘤v1995年Olivero報(bào)道60例無癥狀腦膜瘤，未治療。v平均隨訪32

3、個(gè)月（6個(gè)月-15年），無1例因腫瘤增大而出現(xiàn)癥狀；v45例作CT或MRI檢查，10例腫瘤增大（平均隨訪47個(gè)月），35例無腫瘤增大（平均隨訪29個(gè)月） 。v只有當(dāng)腫瘤迅速增大或者病人出現(xiàn)癥狀時(shí)才考慮手術(shù)。腦膜瘤的臨床表現(xiàn)無癥狀腦膜瘤v影響無癥狀腦膜瘤生長的因素有：v鈣化；有鈣化者，基本不生長或者緩慢生長。v腫瘤大小，直徑大于3厘米，腫瘤繼續(xù)生長的可能性較大；vMRI T2信號(hào)，與腦膜瘤亞型關(guān)系密切，低信號(hào)提示纖維型腦膜瘤，細(xì)胞增殖潛力小；v性別，腫瘤繼續(xù)生長者多為男性。腦膜瘤的影像學(xué)：CTv腦膜瘤的發(fā)現(xiàn)率：CT平掃（85%），增強(qiáng)掃描（95%）；vCT平掃：腫瘤邊界清楚，寬基底附著于硬腦膜表

4、面，與硬腦膜呈鈍角。v腫瘤為均勻高密度（60%-75%）均勻等密度（25%-30% ），極少數(shù)為低密度。v腦膜瘤有鈣化（15%-20%） 。v增強(qiáng)掃描，腫瘤明顯強(qiáng)化（90%） ，輕度強(qiáng)化或者環(huán)狀（10%）。v密集鈣化者不強(qiáng)化。腦膜瘤的影像學(xué)：CTv鄰近結(jié)構(gòu)改變：v腫瘤周圍可見低密度環(huán)；v白質(zhì)塌陷征；v鄰近腦溝、腦池改變；v骨質(zhì)改變（15%-20%），可為彌散性或局限性骨質(zhì)增生，也可局部骨質(zhì)破壞或侵蝕。vCTA可以同時(shí)顯示腫瘤與血管，對(duì)顱底腦膜瘤的手術(shù)有較好的指導(dǎo)意義。腦膜瘤的影像學(xué)：MRIv平掃vT1WI上，多數(shù)腫瘤呈等信號(hào)，少數(shù)為低信號(hào)；vT2WI上，信號(hào)較為復(fù)雜，與腫瘤組織學(xué)亞型有一定關(guān)系

5、。瘤體內(nèi)血管表現(xiàn)為點(diǎn)線狀無信號(hào)影。腦膜瘤的影像學(xué)：MRIvGd-DTPA增強(qiáng)掃描v腦膜瘤均勻強(qiáng)化，囊變、壞死區(qū)不強(qiáng)化。v腫瘤鄰近硬腦膜強(qiáng)化（40%-60%）硬腦膜尾征。腦膜瘤的影像學(xué)：DSAv數(shù)字減影腦血管造影（DSA）v血管移位；v供血?jiǎng)用}：腫瘤血供豐富，由頸外動(dòng)脈腦膜支供血是腦膜瘤的特征；v腦膜瘤的供血形式v型：單純頸外動(dòng)脈（ECA）供血；v型： ECA+頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA)供血，以ECA為主；v型： ECA+ ICA供血，以ICA為主；v型：單純ICA供血。v引流靜脈：通常無明確引流靜脈。典型腦膜瘤供血形式：v腫瘤的中心血運(yùn)由頸外動(dòng)脈供應(yīng)，腫瘤的周邊血運(yùn)由頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)；v術(shù)前栓塞；栓塞腦膜

6、中動(dòng)脈和（或）副腦膜中動(dòng)脈的腫瘤血管分支。腦膜瘤的診斷v1，癥狀v2，體征v3，影像腦膜瘤的治療v手術(shù)治療v1，是否手術(shù)？要考慮以下因素：病人的年齡、全身情況、期望生存期（根據(jù)壽命表分析）、Karnofsky評(píng)分和神經(jīng)功能狀況，以及腫瘤大小、部位、風(fēng)險(xiǎn)-利益比率等。v2，如何手術(shù)？根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行腫瘤可切除性分析，決定是全切除腫瘤，還是部分切除腫瘤，術(shù)后再作立體定向放射外科治療。應(yīng)該使病人及家屬明白手術(shù)的目的，手術(shù)理由，術(shù)后的并發(fā)癥。改良的Simpson腦膜瘤切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)v0級(jí)：切除腫瘤，附著硬腦膜尾征，硬腦膜及受累骨質(zhì)；v級(jí)：腫瘤肉眼全切除，包括受累的硬腦膜、靜脈竇和顱骨；v級(jí)：腫瘤肉

7、眼全切除，電凝燒灼受累硬腦膜、靜脈竇和顱骨；v級(jí)：腫瘤肉眼全切除，未處理受累硬腦膜、靜脈竇和顱骨；v級(jí)：腫瘤部分切除；v級(jí)：僅做開顱減壓術(shù)或加做腫瘤活檢。v、Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)v體力狀況評(píng)分正常，無癥狀和體征 100v能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征 90v勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征 80v生活可自理，但不能維持正常生活工作 70v生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助 60v常需人照料 50v生活不能自理，需要特別照顧和幫助 40v生活嚴(yán)重不能自理 30v病重，需要住院和積極的支持治療 20v重危，臨近死亡 10v死亡 0腦膜瘤的手術(shù)原則v

8、在不造成神經(jīng)功能損害的前提下，盡可能全切除腫瘤。病人的術(shù)前準(zhǔn)備v激素，v抗癲癇藥物v抗生素v脫水劑v鎮(zhèn)靜劑腦膜瘤手術(shù)中注意事項(xiàng)v重視顯微外科技術(shù)的應(yīng)用；v注意利用蛛網(wǎng)膜界面來分離切除腫瘤；v盡量采用銳性分離，銳性分離是最安全的分離，永遠(yuǎn)不要用力牽拉任何腦組織；v保留、修補(bǔ)或重建血管非常重要，因?yàn)檠軆?nèi)流淌的是維持生命和功能的血液；v應(yīng)特別注意保護(hù)靜脈，因?yàn)樗嗳?；v第一次手術(shù)應(yīng)盡可能全切腫瘤，因?yàn)檫@是治愈病人的最佳時(shí)機(jī)；v腫瘤會(huì)破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，要時(shí)刻警惕被移位的重要結(jié)構(gòu)；v要維持正常腦灌注壓，避免低血壓；v開顱前就應(yīng)想到關(guān)顱，切除前就應(yīng)想到修補(bǔ)，保留就是最好的重建。術(shù)后處理v體位：麻醉清醒

9、后上身抬高15-300；v生命特征監(jiān)測(cè)：1小時(shí)/次；v飲食：清醒病人，術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)；v液體和電解質(zhì)：1500-2000ml/日，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；切口v硬腦膜外引流一般在術(shù)后24-48h內(nèi)拔除；v幕上切口縫線5-7d拆除，幕下及脊髓者8-10d拆除。糖尿病患者及營養(yǎng)不良者應(yīng)適當(dāng)推遲拆線；v術(shù)后發(fā)生腦脊液傷口漏者應(yīng)縫合切口，并做腰穿置管引流5-7d，促使傷口愈合。術(shù)后隨訪v不管腫瘤是否全切，術(shù)后都需要定期復(fù)查MRI或者CT（平掃加增強(qiáng)）。v出院3個(gè)月，6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。立體定向放射外科v運(yùn)用立體定向技術(shù)，將高能射線（r射線、X射線或重粒子束）以聚焦的方式，一次性、大劑量照射靶

10、區(qū)組織，達(dá)到毀損靶區(qū)病灶組織目的的一種治療方法。v根據(jù)采用放射源的不同，立體定向放射外科所用的設(shè)備分三大類， r刀、X刀或粒子束刀。立體定向放射治療后病灶變化v壞死期（1個(gè)月）：病灶中心有較明顯的壞死灶，組織有少量出血及急性炎癥改變，腦水腫不明顯。v吸收期（1個(gè)月至1年或更長）：壞死灶中的大量細(xì)胞碎片被吸收，有膠質(zhì)增生，病灶周圍有慢性炎癥反應(yīng)；血管充血，有新生毛細(xì)血管形成，血管內(nèi)皮增厚。v修復(fù)期（1年以后）：各種反應(yīng)逐漸消退，膠質(zhì)瘢痕形成，病灶穩(wěn)定，細(xì)胞碎片完全消失。立體定向放射外科治療腦膜瘤v適應(yīng)癥v腫瘤直徑小于3cm，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征及顱高壓，患者無意手術(shù)者；v年齡偏大，不能耐受麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷者；v體質(zhì)較弱，全身情況比較差，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定者；v病變位于顱底、矢狀竇旁或松果體區(qū)，累及動(dòng)脈、腦神經(jīng)或長入靜脈竇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，可切除性低者。立體定向放射外科治療腦膜瘤v目的v控制腫瘤生長和保護(hù)神經(jīng)功能。v并發(fā)癥v最常見的是腦水腫（照射后3-9個(gè)月）和癲癇發(fā)作；v腦神經(jīng)功能損害:最常見是視神經(jīng)，其次是三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷。介入治