人身險理賠作業(yè)管理辦法提交版

1、華夏人壽保險股份有限公司人身險理賠作業(yè)管理辦法為規(guī)范人身險理賠業(yè)務(wù)的管理，保證人身險理賠工作高效、優(yōu)質(zhì)、有序進(jìn)行，對賠付風(fēng)險專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理與控制，特制定本辦法。一、核賠人管理核賠人是指從事各渠道理賠案件審批工作的專業(yè)人員。核賠人設(shè)置五檔十一級，依次為：（一）理賠助理；（二）初級核賠人三級、初級核賠人二級、初級核賠人一級；（三）中級核賠人三級、中級核賠人二級、中級核賠人一級；（四）高級核賠人三級、高級核賠人二級、高級核賠人一級；（五）首席核陪人。總公司客戶服務(wù)部負(fù)責(zé)核賠人職級的評定，根據(jù)資歷、既往經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、個人能力等多方面進(jìn)行綜合評比，對核賠人做出相應(yīng)定級，并配備相應(yīng)的審批權(quán)限。公

2、司客戶服務(wù)部對核賠人滿一定年度后，根據(jù)其在工作期間的表現(xiàn)適時對相應(yīng)核賠人做出晉升、降級、取消職級處理，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)公司相關(guān)規(guī)章制度處理。二、權(quán)限管理理賠簽批權(quán)限采用分級簽批方式進(jìn)行設(shè)置。由總公司客戶服務(wù)部根據(jù)崗位人員從業(yè)經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)能力及所在機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險管理水平對其進(jìn)行相應(yīng)理賠簽批權(quán)限授權(quán)。超過簽批權(quán)限案件須上報對應(yīng)上級簽批人簽批；超過機(jī)構(gòu)簽批權(quán)限案件上報總公司簽批，審核和簽批不能由同一作業(yè)人員進(jìn)行操作（目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)核心作業(yè)系統(tǒng)自動控制）。高額案件審批?？偣究蛻舴?wù)部部門負(fù)責(zé)人理賠簽批權(quán)限為100萬，總公司客戶服務(wù)部分管領(lǐng)導(dǎo)理賠簽批權(quán)限為500萬，超過500萬的理賠案件需填寫“理賠高額

3、案件簽批表”（見附件）進(jìn)行行政審1批。三、作業(yè)流程理賠作業(yè)流程分為報案、受理、審核、調(diào)查、簽批結(jié)案、給付、理賠通知、檔案歸檔八個環(huán)節(jié)，相關(guān)作業(yè)人員在理賠案件結(jié)案前不得隨意做出理賠承諾。（一）報案作業(yè)1 .接報案人員須向報案人了解被保險人出險信息，包括個人身份信息、出險信息、就診信息、聯(lián)系方式等（具體以核心系統(tǒng)界面內(nèi)容為準(zhǔn)）。結(jié)合保單涉及理賠類型向報案人說明理賠申請方法和準(zhǔn)備申請資料。2 .接報案人員應(yīng)向報案人提醒以下事項(xiàng)：（1）提醒客戶在定點(diǎn)醫(yī)院就診，并提醒在非定點(diǎn)醫(yī)院住院的客戶應(yīng)及時向當(dāng)?shù)乩碣r辦理住院申請手續(xù)；（2）提醒客戶在醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、診治；（3）提醒客戶及時辦理住院延期申請；（4）提

4、醒客戶保存好病歷、費(fèi)用單據(jù)、檢查報告等就診資料，避免遺失。3.接報案人員發(fā)現(xiàn)重大突發(fā)事件（如地震、泥石流、重特大交通事故等）要及時通過電話、郵件、微信或短信通知理賠人員，以便理賠人員及時處理。（二）受理作業(yè)1 .理賠案件受理時，受理人員應(yīng)與交件人按柜面交接憑證中“理賠資料”內(nèi)容做好理賠申請資料的交接。2 .資料齊全的案件在受理后須及時進(jìn)系統(tǒng)處理，理賠申請資料不齊全的案件不予受理，并一次性通知客戶需補(bǔ)充的資料，杜絕讓客戶多次補(bǔ)充。對于不符合申請條件的須與客戶做好解釋工作。3 .若客戶提交理賠資料為復(fù)印件，須在審核原件后再受理相應(yīng)的復(fù)印件，并標(biāo)注“原件已閱、簽字（蓋章）、注明日期。（三）審核作業(yè)1

5、 .審核人員須審核受益人資格，確保受益人身份真實(shí)、有效，切實(shí)維護(hù)受益人合法利益。審核項(xiàng)目包括受益人身份、受益人數(shù)量、與被保險人關(guān)系等。2 .審核人員須審核資料的齊全性、真實(shí)性，有疑點(diǎn)的可提起調(diào)查。3 .審核人員須審核保險合同是否存在欠繳保費(fèi)、借款等，若存在須及時通知客戶進(jìn)行處理。4 .審核人員可對下列案件提起調(diào)查：(1)保險事故發(fā)生日期距投保日期較短的；(2)材料記錄事故經(jīng)過不清楚的；(3)發(fā)證據(jù)有可能滅失的案件須立即提起調(diào)查的；(4)同一出險人頻繁出險的；(5)醫(yī)院、投保人、被保險人或受益人有不良理賠記錄的；(6)代理人有不良業(yè)務(wù)品質(zhì)記錄的；(7)依其傷勢或疾病嚴(yán)重程度判斷是否需要住院或住院

6、天數(shù)、治療情況及費(fèi)用明顯不合理的；(8)存在惡意投保、保險欺詐或其它違法犯罪行為的；(9)死亡案件或重大疾病案件可提起必要的排查。5.審核人員須準(zhǔn)確審核案件性質(zhì)、理賠結(jié)論及理算金額。6.委托他人領(lǐng)取理賠金的必須有受益人本人簽字的授權(quán)委托書，對于有疑點(diǎn)或存在給付風(fēng)險的案件可以提起調(diào)查。7.醫(yī)療保險(包括住院醫(yī)療、意外醫(yī)療、定額給付型)，指根據(jù)被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)確定賠付金額的險種。審核要點(diǎn)如下：(1)確認(rèn)申請項(xiàng)目是否為門診/住院醫(yī)療費(fèi)用。(2)確認(rèn)事故性質(zhì)屬意外還是疾病導(dǎo)致，如為疾病需注意疾病觀察期。(3)客戶如未通過其他途徑獲得過賠付，則必須將原始收據(jù)提交給我司，

7、確認(rèn)治療費(fèi)用票據(jù)是否為有效單據(jù)。(4)短期出險應(yīng)考慮是否存在逆選擇。3(5)確認(rèn)是否屬于條款約定的“責(zé)任免除”范疇。(6)確認(rèn)費(fèi)用是否符合當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險范疇。(7)確認(rèn)費(fèi)用是否從其他社會福利機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)處取得了補(bǔ)償，若是則應(yīng)扣除已賠付部分，僅對剩余部分進(jìn)行賠付。(8)確認(rèn)客戶實(shí)際職業(yè)等級與投保告知的是否一致。8 .重大疾病保險責(zé)任審核：(1)疾病發(fā)生日期是否在“疾病觀察期”內(nèi)。(2)重大疾病確診醫(yī)院須為國家認(rèn)定的二級或以上之公立醫(yī)院，但不包括精神病院及專供康復(fù)、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的之醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(3)確認(rèn)申請事項(xiàng)是否為條款約定的“責(zé)任免除”事項(xiàng)。

8、(4)審核確診疾病是否符合重大疾病的定義。9 .身故案件審核要點(diǎn)：疾病身故案件：(1)投保后兩年內(nèi)因疾病死亡，應(yīng)注意是否為帶病投保或有其它不實(shí)告知。(2)被保險人在國外死亡，原則上應(yīng)出具所在國使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)確認(rèn)的有效書面死亡證明材料及其譯文資料。(3)確認(rèn)是否有“自殺”可能。(4)審核確認(rèn)是否符合條款約定的其他“責(zé)任免除”事項(xiàng)。意外身故案件：(1)確認(rèn)是否因意外導(dǎo)致身故。(2)是否屬于“猝死”(猝死不屬于意外傷害保險責(zé)任范疇)。(3)過敏反應(yīng)不屬于意外傷害保險責(zé)任范疇。(4)確認(rèn)事故是否屬于條款約定的責(zé)任免除事項(xiàng)。(5)確認(rèn)客戶實(shí)際職業(yè)等級與投保告知的是否一致。(6)確認(rèn)是否有“自殺”的

9、可能及核實(shí)自殺動機(jī)。保單生效(或復(fù)效)兩年后自殺身故，可按條款約定給付保險金；保單生效(或復(fù)效)兩年內(nèi)自殺公司不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。4(四)調(diào)查作業(yè)1 .理賠調(diào)查是指理賠調(diào)查人員依法對理賠案件進(jìn)行核查，確定保險事故性質(zhì)與保險合同成立的誠信基礎(chǔ)，為及時、準(zhǔn)確、公平地做出理賠決定提供依據(jù)的活動。理賠調(diào)查是理賠作業(yè)的重要環(huán)節(jié)。2 .理賠調(diào)查原則：實(shí)事求是、迅速及時、遵守法制、保守秘密。3 .調(diào)查方法。理賠調(diào)查的成效來自于調(diào)查人員對調(diào)查方法的靈活運(yùn)用，掌握理賠調(diào)查的基本方法，并創(chuàng)造性地加以運(yùn)用，是提升理賠服務(wù)品質(zhì)、威懾欺詐者的有效途徑。調(diào)查方法包括：(1)走訪走訪是理賠調(diào)查人員通過對案件相關(guān)人員的訪談

10、、詢問，了解并獲取事實(shí)、獲得線索或證據(jù)的活動，是理賠調(diào)查的重要措施。走訪前應(yīng)對客戶的個人資料、保單信息、出險信息深入了解，準(zhǔn)備好錄音設(shè)備、照相設(shè)備、詢問筆錄等材料。(2)現(xiàn)場勘察現(xiàn)場勘查是調(diào)查人員為了查明事故事實(shí)、固定證據(jù)，而依法對有關(guān)的人和物進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查?，F(xiàn)場勘查的任務(wù)是收集現(xiàn)場證據(jù)，應(yīng)保證勘察及時、準(zhǔn)確、全面、細(xì)致，不同案件的現(xiàn)場勘查側(cè)重點(diǎn)不同，應(yīng)抓住案件特點(diǎn)，重點(diǎn)突破；(3)電話訪談電話訪談是理賠調(diào)查常用的調(diào)查方法，應(yīng)用此種方法進(jìn)行調(diào)查時要注意溝通的語氣、氣氛以及談話的技巧的應(yīng)用，同時要注意，對于某些特殊案件要做好證據(jù)固定準(zhǔn)備工作(錄音)。(4)委托鑒定受專業(yè)知識、技能的限制，在實(shí)際調(diào)查

11、過程中，會遇到理賠人員專業(yè)范疇外的問題案件(如尸檢、重疾認(rèn)定)，需向相關(guān)部門或?qū)I(yè)人員進(jìn)行咨詢，必要時委托進(jìn)行鑒定。委托鑒定工作須審核鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)、鑒定人員的資質(zhì)及其所能從事鑒定活動的范圍。4.診治資料證據(jù)的固定診治資料是經(jīng)常接觸的證據(jù)資料，獲取診療資料注意事項(xiàng)：（1）資料須須齊全，本次就診及投保前資料（若存在）一并獲取。（2）調(diào)閱診療資料須將重點(diǎn)資料有針對性、精準(zhǔn)獲取。（3）確保證據(jù)資料清晰；（4）不允許復(fù)印的，可以手抄或拍照固定證據(jù)。（5）資料的獲取必須符合相關(guān)法律法規(guī)。（五）簽批結(jié)案作業(yè)1 .審核作業(yè)人員與簽批作業(yè)人員不能是同一人（當(dāng)前核心系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)行規(guī)則控制）。2 .簽批作業(yè)人員要對審

12、核人員提交的案件進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，對案件性質(zhì)及理賠結(jié)論進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，對于有異議的案件應(yīng)溝通確認(rèn)，有問題的案件可以進(jìn)行回退處理，由審核崗重新審核。（六）給付作業(yè)需要給付理賠金的，須及時報請財(cái)務(wù)進(jìn)行付款。（七）理賠通知作業(yè)理賠結(jié)論須及時通知受益人。有爭議的案件可以考慮將理賠結(jié)論以快遞的形式郵寄給受益人。拒付案件要在理賠結(jié)案前向客戶或受益人做好必要的解釋工作，并提前要將理賠結(jié)論通知到客戶或受益人，盡可能減少結(jié)案的投訴或訴訟情況的發(fā)生。（八）檔案歸檔理賠案件完結(jié)按要求將理賠案件資料整理成冊，并移交檔案管理人員。四、理賠業(yè)務(wù)管理（一）異地調(diào)查對保單歸屬與案件受理為不同機(jī)構(gòu)的，理賠案件由受理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)系統(tǒng)處理，

13、與案件有關(guān)的機(jī)構(gòu)須做好相關(guān)的支持工作。（二）調(diào)查獎勵調(diào)查拒付案件總公司會定期申報理賠調(diào)查獎勵方案，由機(jī)構(gòu)申報相應(yīng)案例，總公司審核通過后上報方案會簽相關(guān)部門后實(shí)施。（三）保險欺詐舉報獎勵對于保險欺詐、虛假理賠等違反司規(guī)、違法、犯罪行為，任何人員均可對此進(jìn)行舉報，一經(jīng)查實(shí)，可依據(jù)相關(guān)規(guī)定對舉報人員進(jìn)行相應(yīng)獎勵。（四）理賠爭議案件與通融案件處理對于責(zé)任不明晰、有爭議的案件，機(jī)構(gòu)可對案件進(jìn)行合議討論，根據(jù)集體討論結(jié)果，對案件進(jìn)行合議處理。部分案件正常操作可能會引起訴訟或?qū)菊w經(jīng)營造成影響，或者因渠道合作需要等特殊情況，可參照相關(guān)規(guī)章制度對案件進(jìn)行通融賠付處理。（五）理賠信息保密理賠工作相關(guān)人員須對

14、客戶關(guān)鍵信息、調(diào)查信息、重要數(shù)據(jù)信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得買賣、泄露、遺失客戶信息，不得無故將信息與不相關(guān)人員傳播，若因信息遺漏造成客戶和公司利益損失的，將根據(jù)公司相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理。（六）理賠督核和考核總公司理賠管理處負(fù)責(zé)對機(jī)構(gòu)的理賠作業(yè)實(shí)施督導(dǎo)和考核，各級機(jī)構(gòu)須按照公司相關(guān)規(guī)章制度合規(guī)作業(yè)。公司將根據(jù)需要，依據(jù)公司考核管理辦法定期或者不定期對理賠作業(yè)質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果根據(jù)相關(guān)文件執(zhí)行。（七）理賠權(quán)限管理理賠作業(yè)權(quán)限統(tǒng)一通過OA進(jìn)行審批申請，客戶服務(wù)部部門長為核心權(quán)限的審批處理。由客戶服務(wù)部核心系統(tǒng)用戶管理員進(jìn)行相關(guān)理賠權(quán)限的配置。原則上理賠業(yè)務(wù)簽批權(quán)限每年調(diào)整一次。（八）已報未決數(shù)

15、據(jù)清理為保證客戶利益，進(jìn)一步提高公司未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，為公司業(yè)務(wù)發(fā)展以及公司戰(zhàn)略決策提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，理賠會定期對核心系統(tǒng)內(nèi)的已報案未申請理賠的數(shù)據(jù)進(jìn)行清理。1.已報未決數(shù)據(jù)是指存在于核心系統(tǒng)的已經(jīng)報案，但未在我司申請理賠的數(shù)據(jù)。2,已報未決數(shù)據(jù)清理原則上按照每季度清理一次的頻率進(jìn)行。3.由總公司負(fù)責(zé)統(tǒng)一督辦，各級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行清理，清理方式為機(jī)構(gòu)理賠工作人員與核心系統(tǒng)內(nèi)客戶、受益人或報案人逐一聯(lián)系（方式不限），確認(rèn)其是否申請理賠及申請理賠時間。4.數(shù)據(jù)清理針對已報案尚未申請理賠的數(shù)據(jù)定期清理，清理原則如下：（1）客戶申請理賠的案件報案信息不做撤銷處理，并將相關(guān)信息記錄到核心系統(tǒng)中，以便后

16、續(xù)作業(yè)人員查看使用。（2）客戶不申請理賠的做撤銷處理。（3）身故案件報案后系統(tǒng)自動會對客戶的保單進(jìn)行鎖定，非身故案件報案后系統(tǒng)不會對客戶的保單進(jìn)行鎖定，所以案件撤銷時要關(guān)注身故案件撤銷后保單是否會失效，避免產(chǎn)生合同糾紛。五、監(jiān)督評價理賠作業(yè)崗人員必須嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)以及公司的規(guī)章制度合規(guī)作業(yè)，同時理賠作業(yè)崗全體成員隨時接受全體內(nèi)、外勤員工及客戶對于違法、違規(guī)行為的監(jiān)督舉報，對違反作業(yè)規(guī)則的，存在以下情況的理賠作業(yè)崗人員：（一）理賠人員隱匿理賠案件證據(jù)的；（二）理賠人員與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、保險公司代理人員、中介公司工作人員、客戶等一同制造假賠案或故意夸大理賠案件損失程度的；（三）理賠人員在核心系統(tǒng)外進(jìn)行理賠案件作業(yè)的。一經(jīng)查實(shí)，將根據(jù)處罰管理辦法（華夏保發(fā)2013163號）